Пластика трубчатым островковым лоскутом из крайней плоти

17 Февраля в 12:12 1326 0


Если для коррекции искривления полового члена приходится иссекать ложе уретры, заместить образовавшийся дефект можно с помощью трубчатого островкового лоскута из кожи крайней плоти. Такая пластика позволяет заместить дефект уретры даже при расположении наружного отверстия в области пеноскротальной складки (Duckett, 1995). Однако этот способ сопряжен с риском формирования свища, стриктуры или дивертикула в области анастомозов. Поэтому при возможности сохранения ложа уретры, даже если для этого необходима пликация белочной оболочки, лучше выполнить обычную пластику, подшив края лоскута к краям ложа уретры.

Отступя 4 мм от головки полового члена, маркером почти циркулярно наносят линию предстоящего разреза
Рис.1. Отступя 4 мм от головки полового члена, маркером почти циркулярно наносят линию предстоящего разреза

Отступя 4 мм от головки полового члена, маркером почти циркулярно наносят линию предстоящего разреза и продолжают ее на вентральной поверхности U-образно вокруг наружного отверстия уретры (пунктир) так, чтобы сохранить ложе уретры. Кожу и поверхностную фасцию отсепаровывают, начиная от неизмененной части губчатого тела, и отводят к основанию полового члена. С помощью низкотемпературного офтальмологического коагулятора осуществляют гемостаз. Вызывают искусственную эрекцию. Если искривление полового члена можно устранить с помощью пликации белочной оболочки, выполняют обычную пластику перемещенным лоскутом. В противном случае приходится иссекать ложе уретры вместе с рубцовыми тканями. Кожу в области наружного отверстия иссекают до неизмененных тканей.

На внутренний листок крайней плоти накладывают 4 держалки
Рис.2. На внутренний листок крайней плоти накладывают 4 держалки

На внутренний листок крайней плоти накладывают 4 держалки так, чтобы в поперечном направлении длина растягиваемой части составляла 5-6 см. Маркером размечают границы лоскута для создания трубки (пунктир). Длина лоскута равна по протяженности дефекту уретры, ширина составляет 1,2-1,5 см. Использование более широкого лоскута даже при нормальном размере наружного отверстия может привести к образованию дивертикула. По намеченным линиям лоскут выкраивают вместе с подкожной клетчаткой, стараясь при этом не нарушать питание кожи тыльной поверхности полового члена

Тонкими ножницами (глазные микроножницы Макферсона-Ваннаса) отделяют лоскут вместе с подкожной клетчаткой
Рис.3. Тонкими ножницами (глазные микроножницы Макферсона-Ваннаса) отделяют лоскут вместе с подкожной клетчаткой

Тонкими ножницами (глазные микроножницы Макферсона-Ваннаса) отделяют лоскут вместе с подкожной клетчаткой от наружного листка крайней плоти по направлению к основанию полового члена и формируют таким образом питающую ножку. Сосуды, проходящие в ножке, обычно хорошо видны. Крайне важно при разделении внутреннего и наружного листков крайней плоти сохранить питающие их сосуды.

Края полученного лоскута сшивают на катетере 12F непрерывным внутрикожным швом
Рис.4. Края полученного лоскута сшивают на катетере 12F непрерывным внутрикожным швом

Края полученного лоскута сшивают на катетере 12F непрерывным внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью 6-0 или 7-0. Вторым непрерывным швом рассасывающейся нитью 7-0 сближают подкожную клетчатку и закрывают ею 1-й ряд швов. Края лоскута в области концов формируемой трубки сшивают узловыми швами с тем, чтобы при необходимости можно было отсечь излишки лоскута, не распуская непрерывные швы. Ишемизированные края лоскута иссекают. Катетер удаляют и проверяют диаметр полученной трубки с помощью головчатого бужа 12F.

Трубку перемещают с правой стороны полового члена на его вентральную поверхность
Рис.5. Трубку перемещают с правой стороны полового члена на его вентральную поверхность

Трубку перемещают с правой стороны полового члена на его вентральную поверхность так, чтобы правый конец трубки анастомозировать с естественным наружным отверстием уретры. Если при этом питающая ножка натягивается, ее дополнительно мобилизуют. Рубцово-измененные ткани в области наружного отверстия иссекают, конец уретры рассекают вдоль и узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 7-0 анастомозируют концы трубки с концами уретры. Трубку при этом необходимо расположить так, чтобы шов, наложенный на края лоскута при формировании из него трубки, был обращен к пещеристым телам. При наложении анастомоза для фиксации его к стволу полового члена в 3 шва тыльной полуокружности включают также белочную оболочку.

На основание полового члена накладывают турникет (можно использовать катетер из красной резины), чтобы уменьшить кровотечение из тканей при формировании туннеля в головке. Пластиковыми ножницами над пещеристыми телами проделывают туннель, открывающийся на верхушке головки полового члена. При этом иссекают часть ткани головки (0,2х1,5 см). Диаметр туннеля должен соответствовать бужу 18F, что позволяет избежать сдавления ножки трубчатого лоскута в туннеле. Если не удается создать туннель достаточной ширины, рассекают головку по вентральной поверхности на 2 лоскута.



opur_184.jpg
Рис.6. Снимают турникет, трубчатый лоскут укладывают в туннель, выпрямляют, вытягивая его наружу за конец

Снимают турникет, трубчатый лоскут укладывают в туннель, выпрямляют, вытягивая его наружу за конец. Лишнюю часть трубки удаляют. Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 7-0 осторожно фиксируют дистальный конец трубки к отверстию головки. В нескольких местах фиксируют трубку к стволу полового члена. Через наружное отверстие вводят физиологический раствор и проверяют герметичность анастомоза, при необходимости накладывают дополнительные швы. Проверяют проходимость реконструированной уретры с помощью детского зонда 8F. Вводят силиконовую трубку 6F в качестве стента, один конец которой устанавливают на 1-2 см проксимальнее анастомоза, другой конец выводят наружу на расстоянии 0,5 см от наружного отверстия уретры. Двумя узловыми швами нерассасывающейся нитью 4-0 фиксируют конец трубки к головке полового члена. Ножкой лоскута укрывают анастомоз и фиксируют ее несколькими швами так, чтобы не нарушить кровоснабжение лоскута. При ишемии лоскута с него можно удалить подкожную клетчатку и использовать как трансплантат.

Наружный листок крайней плоти рассекают по срединной линии, образовавшиеся лоскуты перемещают на вентральную поверхность
Рис.7. Наружный листок крайней плоти рассекают по срединной линии, образовавшиеся лоскуты перемещают на вентральную поверхность

Наружный листок крайней плоти рассекают по срединной линии, образовавшиеся лоскуты перемещают на вентральную поверхность, излишки кожи удаляют. Питание этих участков кожи нарушено, поскольку основная часть подкожной клетчатки с проходящими в ней сосудами была использована в составе ножки трубчатого лоскута. При недостатке хорошо васкуляризированной кожи можно (хотя это нежелательно) сделать послабляющие разрезы на тыльной поверхности. Перед выведением ребенка из наркоза необходимо выпустить мочу из мочевого пузыря. Для этого по установленной в мочевой пузырь силиконовой трубке проводят тонкий катетер. На половой член накладывают циркулярную повязку Tegaderm. Родителям объясняют, что при смене пеленки необходимо укладывать половой член на переднюю брюшную стенку. С 5-го дня назначают ванночки с антисептиком (в течение 5 мин). Повязку оставляют до тех пор, пока она не отклеится. Силиконовую трубку удаляют через 7 дней.

Альтернативный способ. Чтобы сформировать трубку на вентральной поверхности, выкраивают продольный островковый лоскут (Chen et al., 1993). Для этого производят циркулярный разрез по венечной борозде, кожу крайней плоти мобилизуют. В основании образовавшегося лоскута производят продольный разрез (как при пластике головки), в который выводят головку полового члена. Кожа крайней плоти оказывается на вентральной поверхности. С помощью 2 параллельных разрезов выкраивают лоскут и сшивают его края. Образовавшуюся трубку подшивают к культе уретры и к головке. Края разрезов крайней плоти сопоставляют, закрывая область пластики. При большой протяженности дефекта уретры, особенно после иссечения значительной части ложа, необходимо выкроить более широкий лоскут, чтобы при подшивании его краев не было сужения уретры (Perovic, Vukadinovic, 1994; Flack, Walker, 1995).

Комментарий P. Рабиновича (R. Rabinovitz)

Основываясь на собственном опыте лечения проксимальной гипоспадии, я считаю, что сохранить ложе уретры и выполнить пластику поперечным островковым лоскутом удается нечасто. Скальпирование полового члена необходимо осуществлять, располагая низкотемпературным офтальмологическим диатермокоагулятором. При формировании питающей ножки нужно помнить, что кровоснабжение лоскута имеет более важное значение, чем кровоснабжение кожи на дорсальной поверхности полового члена. При создании проксимального анастомоза между культей уретры и трубчатым лоскутом швы накладывают не на всю его толщину, а лишь на поверхностную фасцию. Наложение турникета перед формированием туннеля в головке существенно облегчает операцию, создавая «сухое» поле.

После проведения трубчатого лоскута в туннель турникет снимают. Крайне важно, чтобы реконструированная часть уретры была полностью расправлена и не перегибалась. Вместо проведения силиконового катетера в мочевой пузырь я предпочитаю устанавливать трубку в виде желоба в области пластики. Это позволяет избежать непроизвольных сокращений мочевого пузыря. Важно перед полным пробуждением ребенка опорожнить мочевой пузырь. Повязку Tegaderm накладывают на ствол и головку полового члена, оставляя лишь небольшое отверстие для силиконового катетера. В этом случае повязка не сместится к основанию полового члена и не сдавит его. Я не использую мази с антибиотиками. После снятия повязки рану желательно смазать тонким слоем вазелина, чтобы пеленка не прилипала к ней.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50191 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36599 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20096 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология