Пластика островковым лоскутом из крайней плоти

17 Февраля в 2:53 1648 0


При операции Дюкетта мобилизуют островковый лоскут из кожи крайней плоти и перемещают его на ложе уретры. Эта операция наиболее предпочтительна при гипоспадии, когда хорда слабо выражена или отсутствует, но наружное отверстие уретры расположено слишком проксимально или кожа на вентральной поверхности непригодна для пластики лоскутом по Матью. Операция применима не только при дистальной, но и при проксимальной гипоспадии, так как из крайней плоти можно сформировать достаточно большой подковообразный лоскут. Небольшое искривление полового члена, встречающееся у 1/4 таких больных, устраняют путем пликации белочной оболочки (п. 5). У больных с более выраженной хордой, требующей иссечения ложа уретры, выполняют пластику трубчатым поперечным островковым лоскутом.

Круглой иглой накладывают держалку на головку полового члена
Рис.1. Круглой иглой накладывают держалку на головку полового члена

Круглой иглой накладывают держалку на головку полового члена. Область наружного отверстия уретры инфильтрируют 1% раствором лидокаина (1-2 мл) с добавлением адреналина в разведении 1:100 000. Анестезия наступает примерно через 7 мин. Используя очки-лупы, размечают, а затем циркулярно рассекают кожу, отступя 8 мм от венечной борозды; разрез продолжают в виде 2 параллельных линий, расположенных на расстоянии 8 мм друг от друга и окаймляющих наружное отверстие уретры (точечный пунктир). Кожу вместе с мясистой оболочкой мобилизуют, не затрагивая при этом ложе уретры. В дистальном направлении разрезы переходят на головку полового члена. Иногда при этом удается одновременно устранить искривление полового члена.

При мобилизации кожи ложе уретры должно оставаться нетронутым. Если кожа в области наружного отверстия уретры непригодна для пластики, U-образный разрез проводят проксимальнее на уровне, где губчатое тело представляется неизмененным. Вызывают искусственную эрекцию. При искривлении полового члена выполняют пликацию белочной оболочки (п. 5) или иссекают рубцовые ткани ложа уретры (см. ниже). При промежностной и мошоночной гипоспадии пликации белочной оболочки оказывается недостаточно для устранения искривления полового члена. В этих случаях иссекают ложе уретры, из кожи крайней плоти мобилизуют лоскут шириной 1,5 см, формируют из него трубку, концы которой анастомозируют с концами ложа уретры (Flack, Walker, 1995).

Выделение ложа уретры. Если искривление полового члена сохраняется, иногда прибегают к выделению ложа уретры (Mollard, Castagnola, 1994). На вентральной поверхности производят 2 параллельных разреза, расстояние между которыми должно быть не менее 8 мм, - после иссечения лоскута ткани в области дефекта сократятся, и он станет уже. Рубцовые ткани, расходящиеся веером в области венечной борозды, отсекают от пещеристых тел и кожи. Глубокую фасцию полового члена рассекают, рубцовые ткани ложа уретры отсепаровывают от белочной оболочки.

Производят параллельные разрезы на вентральной поверхности, доходящие до конца борозды головки
Рис.2. Производят параллельные разрезы на вентральной поверхности, доходящие до конца борозды головки

Производят параллельные разрезы на вентральной поверхности, доходящие до конца борозды головки. Губчатое тело отсепаровывают от пещеристых тел и формируют из головки 2 лоскута. Если борозда оканчивается проксимальнее верхушки головки, остающийся мостик продольно рассекают и ушивают в поперечном направлении, как при меатогланулопластике. Из наружного отверстия уретры иссекают клиновидный участок (точечный пунктир) до неизмененных тканей губчатого тела. Остатки слизистой оболочки удаляют, подготавливая наружное отверстие для наложения анастомоза. На крайнюю плоть накладывают 4 шва-держалки и расправляют ее.

Маркером размечают границы лоскута, который должен быть несколько большего размера, чем предполагаемые размеры недостающей части уретры (штриховой пунктир). Лоскут вместе с подлежащей клетчаткой отделяют от тыльного листка по направлению к корню полового члена, формируя питающую ножку. Этот этап операции требует особой осторожности, так как повреждение сосудов ножки может привести к нарушению питания лоскута и его некрозу.

Лоскут перемещают на вентральную поверхность полового члена и подшивают к ложу уретры непрерывным швом
Рис.3. Лоскут перемещают на вентральную поверхность полового члена и подшивают к ложу уретры непрерывным швом

Лоскут перемещают на вентральную поверхность полового члена и подшивают к ложу уретры непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 7-0 начиная от ближнего к питающей ножке края (на рисунке - от правого). Излишки кожи, особенно при оставлении ложа уретры, иссекают так, чтобы диаметр формируемой трубки соответствовал 12-14F. Подшив лоскут к одной стороне ложа, а также к свободной окружности наружного отверстия уретры с помощью узловых швов, еще одним, непрерывным швом подшивают лоскут к другой стороне ложа. Ножкой лоскута закрывают область анастомоза. С помощью головчатых бужей определяют диаметр сформированной трубки. Слишком узкая трубка, как и слишком широкая, нежелательна, так как это может привести к образованию дивертикула.

Края лоскутов головки подравнивают, сопоставляют и сшивают над сформированной уретрой 2 рядами швов: глубокий ряд накладывают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью, поверхностный - непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью. Проверяют герметичность швов, вводя в уретру под небольшим давлением физиологический раствор. Ножку лоскута, которой был укрыт анастомоз, фиксируют несколькими швами к окружающим тканям. Если ножка оказывается слишком массивной, часть ее иссекают так, чтобы не повредить проходящие в ней сосуды.



Пластика деэпителизированным лоскутом. Для укрепления области швов глубоко рассекают крайнюю плоть на тыльной поверхности. Ножницами для тенотомии деэпителизируют лоскут (Smith, 1973) и закрывают созданную трубку.

Оставшуюся часть крайней плоти оборачивают вокруг полового члена
Рис.4. Оставшуюся часть крайней плоти оборачивают вокруг полового члена

Оставшуюся часть крайней плоти оборачивают вокруг полового члена. Излишки кожи иссекают на уровне венечной борозды. На вентральной поверхности кожу ушивают хромированной кетгутовой нитью горизонтальными матрацными швами или непрерывным швом. В мочевой пузырь проводят уретральный катетер-стент 6F (удобен катетер Кендалла с дополнительными отверстиями). Катетер оставляют до тех пор, пока он не перестанет функционировать. Конец его подшивают к головке, наружную часть обрезают (моча после этого подтекает в пеленку). На половой член накладывают повязку, приводят к передней брюшной стенке и фиксируют в этом положении. Повязку снимают на 4-5-й день.

ПЛИКАЦИЯ БЕЛОЧНОЙ ОБОЛОЧКИ (способ Баскина-Дюкетта [Baskin-Duckett])

Этот способ представляет собой модификацию способа Несбита  и позволяет устранить искривление полового члена, обусловленное непропорциональными размерами пещеристых тел. Иногда после иссечения рубцовых тканей остающееся ложе уретры может оказаться слишком коротким. В результате сохраняется искривление полового члена. Однако чаще причиной искривления, остающегося после удаления хорды, являются непропорциональные размеры пещеристых тел. Чтобы убедиться в необходимости выполнения пликации, вызывают искусственную эрекцию.

Перед сшиванием кожи вызывают эрекцию и определяют место наибольшего искривления полового члена
Рис.5. Перед сшиванием кожи вызывают эрекцию и определяют место наибольшего искривления полового члена

Перед сшиванием кожи вызывают эрекцию и определяют место наибольшего искривления полового члена. На его головку накладывают шов-держалку. Глубокую фасцию полового члена продольно рассекают на 10 и 2 ч условного циферблата, выделяют и отводят сосудисто-нервный пучок. По обе стороны от срединной линии в области наибольшего искривления полового члена в поперечном направлении делают по 2 разреза белочной оболочки длиной 8 мм на расстоянии 4-6 мм друг от друга. Сшивают дальние края обоих разрезов вворачивающими швами нерассасывающейся нитью. Для этого вкол иглы производят через проксимальный край проксимального разреза изнутри наружу, а выкол - через дистальный край дистального разреза снаружи внутрь.

При затягивании нити эти края сопоставляются, а образовавшаяся перемычка погружается в глубь раны. Аналогичную манипуляцию выполняют на противоположной стороне. Повторно вызывают искусственную эрекцию. Если пликация оказалась недостаточной, обнажают белочную оболочку на вентральной поверхности и удлиняют ее с помощью лоскута из влагалищной оболочки.

ПЛАСТИКА УРЕТРЫ ОСТРОВКОВЫМ ЛОСКУТОМ (способ Перовича [Perovic])

Ложе уретры мобилизуют. На дорсальной поверхности полового члена выкраивают островковый лоскут в виде полоски кожи с подкожной клетчаткой шириной 2 см. Под кожей выводят лоскут на вентральную поверхность. Полоску кожи подшивают к ложу уретры, линию швов закрывают питающей ножкой. Остающейся кожей оборачивают половой член и закрывают зону операции.

РОТАЦИЯ ПЕЩЕРИСТЫХ ТЕЛ (операция Сноу-Коффа [Snow-Koff])

При сохранении искривления полового члена после иссечения хорды  вместо пликации белочной оболочки на тыльной поверхности, выполнение которой сопряжено с опасностью повреждения сосудисто-нервного пучка, можно произвести ротацию пещеристых тел путем поперечной пликации. По срединной линии на вентральной поверхности между пещеристыми телами производят разрез от наружного отверстия уретры до венечной борозды на половину глубины перегородки полового члена. На глубокую фасцию полового члена (фасцию Бака) накладывают швы узлами внутрь нерассасьтающейся нитью 5-0, перекидывающиеся через область сосудисто-нервного пучка.

Первый шов накладывают в области наибольшего искривления полового члена; при необходимости для полного его выпрямления накладывают дополнительные швы. Результат пликации можно оценить с помощью искусственной эрекции. При альтернативном способе по обе стороны от сосудисто-нервного пучка производят 2 продольных разреза глубокой фасции длиной 1,5-2 см над областью наибольшего искривления полового члена. Ротируют пещеристые тела, сшивая латеральные края разрезов фасции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Часто после операции наблюдается образование свищей. Вмешательства по их устранению выполняют не ранее чем через полгода. Нередко возникают стриктуры. Причиной их является перегиб уретры, обусловленный погрешностями при наложении швов или ишемией лоскута. Как правило, для устранения стриктуры необходима повторная операция. При развитии стеноза наружного отверстия уретры выполняют меатопластику. При локальном расширении уретры, напоминающем дивертикул уретры, излишки лоскута удаляют. Если после операции сохраняется искривление полового члена, выполняют пликацию белочной оболочки на тыльной стороне полового члена.

Комментарий Дж. Дюкетта (J. Duckett)

Необходимо сначала уточнить, что мы понимаем под термином «ложе уретры», поскольку гистологи и урологи вкладывают в это понятие разный смысл. Я считаю, что ложе состоит из кожи и лежащей под ней губчатой ткани, начинается от наружного отверстия уретры и заканчивается на вентральной поверхности головки. Очень часто мы обнаруживаем неизмененную и податливую губчатую ткань, а не «фиброзный тяж», как ее описывает Меттауэр. Считаю, что именно сохранение ложа уретры при коррекции гипоспадии позволяет добиться наилучших результатов.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология