Пластика мочеточниково-влагалищных свищей

04 Марта в 16:22 1227 0


Подтекание мочи из влагалища при изменениях мочеточника на экскреторных урограммах и отсутствии подтверждения мочепузырно-влагалищного свища свидетельствует о мочеточниково-влагалищном свище. Для его выявления выполняют ретроградную уретерографию, используя катетер с конусовидным наконечником. При неинформативности ретроградного исследования проводят антеградную пиелоуретерографию. На 6-8 нед устанавливают мочеточниковый стент с J-образными концами. Если провести стент не удается, например при обструкции или полном пересечении мочеточника, незамедлительно приступают к формированию уретеронеоцистоанастомоза, который можно дополнить подтягиванием мочевого пузыря и фиксацией его к поясничной мышце, или производят уретероуретеростомию, так как реконструкцию легче выполнить, когда ткани не изменены. Назначают с профилактической целью антибиотикотерапию.

Мобилизация мочеточника

Положение больного - на спине. Устанавливают уретральный катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл и соединяют его через Y-образный переходник с резервуаром с водой. В мочевой пузырь по катетеру вливают 200-300 мл воды.
Разрез. Производят поперечный разрез в нижних отделах живота  или нижний срединный разрез для внебрюшинного доступа.

Обнажают боковую стенку мочевого пузыря, опорожняют мочевой пузырь по катетеру

Рис.1. Обнажают боковую стенку мочевого пузыря, опорожняют мочевой пузырь по катетеру

Обнажают боковую стенку мочевого пузыря, опорожняют мочевой пузырь по катетеру. Мочеточник выделяют в направлении сверху вниз, как при удалении камня. Облитерированную пупочную артерию пересекают и продолжают выделять мочеточник в каудальном направлении. Некрупные сосуды и рубцовые сращения, образовавшиеся после ранее выполненной операции, пересекают. Если не удалось обнаружить мочеточник позади мочевого пузыря, его ищут на уровне пограничной линии, в месте перекреста мочеточника с бифуркацией общей подвздошной артерии, или вскрывают брюшную полость и прослеживают ход мочеточника чрезбрюшинно. Разделять ткани следует латеральнее мочеточника, чтобы сохранить его кровоснабжение.

Мочеточник пересекают над свищом. Конец мочеточника прошивают швом-держалкой, мочеточник мобилизуют, стараясь не повредить его сосуды. Дефект влагалища можно не ушивать, но если свищ связан и с мочевым пузырем (мочеточниково-мочепузырно-влагалищный свищ), то дефект влагалища ушивают синтетической рассасывающейся нитью 2-0, а свищевое отверстие в мочевом пузыре - двухрядным швом.

Выбор способа восстановления непрерывности мочевых путей зависит от степени рубцовых изменений тканей и протяженности дефекта мочеточника. Если рубцовые изменения выражены слабо и дефект мочеточника небольшой, можно выполнить уретеронеоцистостомию. Если дефект мочеточника расположен высоко, накладывают уретероуретероанастомоз.

При умеренном дефекте, а также при сложном свище (мочеточниково-мочепузырно-влагалищный) выполняют уретеронеоцистостомию в сочетании с подтягиванием мочевого пузыря и фиксацией его к поясничной мышце. У больных пожилого возраста или находящихся в тяжелом состоянии при сложных свищах нередко приходится выполнять нефрэктомию. При постоянной нефростоме перевязывают соответствующий мочеточник.

УРЕТЕРОНЕОЦИСТОСТОМИЯ В СОЧЕТАНИИ С ПОДТЯГИВАНИЕМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ФИКСАЦИЕЙ ЕГО К ПОЯСНИЧНОЙ МЫШЦЕ

Электроножом между швами-держалками вскрывают мочевой пузырь косым разрезом
Рис.2. Электроножом между швами-держалками вскрывают мочевой пузырь косым разрезом

Электроножом между швами-держалками вскрывают мочевой пузырь косым разрезом. Внутри мочевого пузыря надсекают слизистую оболочку в поперечном направлении в месте предполагаемого выведения устья мочеточника. Ножницами Лахея в дистальном направлении формируют подслизистый туннель длиной 3 см. Затем ножницы поворачивают и протыкают ими в косом направлении стенку мочевого пузыря. Через образовавшееся в стенке отверстие проводят изогнутый зажим, захватывают им шов-держалку и вводят мочеточник в мочевой пузырь через подслизистый туннель. Синтетической рассасывающейся нитью 4-0 подшивают конец мочеточника к стенке мочевого пузыря и завершают формирование анастомоза 4-5 узловыми швами, захватывая слизистую оболочку мочевого пузыря и стенку мочеточника наполовину ее толщины.



Подтягивают мочевой пузырь введенными в него 2 пальцами к сухожилию поясничной мышцы
Рис.3. Подтягивают мочевой пузырь введенными в него 2 пальцами к сухожилию поясничной мышцы

Подтягивают мочевой пузырь введенными в него 2 пальцами к сухожилию поясничной мышцы и подшивают его стенку на 2 см выше сформированного устья мочеточника к сухожилию выше и латеральнее подвздошных сосудов. Обычно накладывают 5-6 швов синтетической рассасывающейся нитью 1-0 или 2-0. Мочевой пузырь ушивают продольно, накладывая непрерывный шов на подслизистую основу кетгутовой нитью 3-0 и узловые швы на мышечный слой и адвентицию синтетической рассасывающейся нитью 2-0.

Альтернативный способ при коротком мочеточнике. Выкраивают мочепузырный лоскут по Боари, у края дефекта под слизистую оболочку вводят ножницы Лахея и формируют туннель. Концы ножниц выводят на 3 см дистальнее. Мочеточник укладывают в подслизистый туннель и ушивают переднюю стенку мочевого пузыря.

При отсутствии инфекции мочевых путей и выраженного фиброза возможна лапароскопическая имплантация мочеточника.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Подтекание мочи из места входа мочеточника в мочевой пузырь при адекватном дренировании прекращается самостоятельно, но иногда приходится ретроградно вводить мочеточниковый стент. Стеноз в зоне уретеронеоцистоанастомоза, как правило, обусловлен натяжением мочеточника или ухудшением его кровоснабжения. Если эндоскопически устранить сужение не удается, выполняют открытую операцию.

Комментарий М. Смита (M. Smith)

Перед операцией целесообразно выполнить цистографию, так как, во-первых, она позволяет исключить мочепузырно-влагалищный свищ и дает представление о емкости мочевого пузыря, а во-вторых, она является сокращенным уродинамическим исследованием. При всех операциях по устранению мочеточниково-влагалищных свищей необходима максимальная мобилизация мочевого пузыря. Лобково-мочепузырные связки с обеих сторон, а также верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок на стороне, противоположной поражению, следует перевязать, чтобы подтянуть дно мочевого пузыря к малой поясничной мышце. Продольное ушивание поперечного разреза стенки мочевого пузыря позволяет удлинить его без нарушения функции.

Необходимо идентифицировать бедренно-половой нерв, который проходит по передней поверхности большой поясничной мышцы. Поскольку сухожилие малой поясничной мышцы находится на переднемедиальной поверхности большой поясничной мышцы, некоторые хирурги предпочитают и ее захватывать в шов. Однако я считаю это опасным, так как такое глубокое прошивание может явиться причиной образования гематомы в поясничной мышце и повреждения задних ветвей бедренного нерва, тесно связанных с задней поверхностью большой поясничной мышцы.

Подтягивание мочевого пузыря и фиксацию его к поясничной мышце целесообразнее производить до имплантации мочеточника в мочевой пузырь, чтобы снизить вероятность перегиба мочеточника на уровне входа в малый таз или у входа в мочевой пузырь.

Основываясь на предшествующих исследованиях, посвященных влиянию шовного материала на надежность фиксации мочевого пузыря к поясничной мышце, я всегда использую при этой операции хромированный кетгут, так как воспалительная реакция тканей на этот материал не влияет на прочность фиксации. Хотя при использовании нерассасывающихся нитей в 50% случаев наблюдается рефлюкс, у взрослых это не играет особой роли. Мочеточниковый анастомоз следует формировать узловыми швами хромированной кетгутовой нитью. При сшивании задней стенки мочеточника нужно глубоко захватывать в шов детрузор, тогда как верхние швы накладывают на слизистую оболочку мочеточника и мочевого пузыря, что позволяет сохранить подвижность в зоне нового устья мочеточника.

Для манипулирования мочевым пузырем необходимо пользоваться швами-держалками или кожными крючками - это позволяет избежать отека его стенки и несостоятельности швов после операции. Важно накладывать швы на переднюю или заднюю стенки мочеточника, но не на медиальную или латеральную, где обычно проходят кровеносные сосуды. Наконец, во всех случаях необходимо антеградное введение стента в мочеточник -таким образом удается предотвратить случайную перевязку или частичную обструкцию мочеточника. Мы получили хороший результат примерно в 30% случаев, тем не менее отказываться от этих операций не следует.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология