Пластика двусторонним поперечным островковым лоскутом крайней плоти

17 Февраля в 12:26 1389 0


Благодаря использованию обоих листков крайней плоти удается получить лоскут большего размера, который можно использовать для пластики уретры и замещения кожного дефекта. К недостаткам двустороннего лоскута относятся недостаточный косметический эффект и недостаточно надежное кровоснабжение. В питающей ножке, которая выкраивается из крайней плоти, проходят сосуды из поверхностной наружной половой артерии к обеим половинам двустороннего лоскута.

Несколько ниже наружного отверстия уретры производят циркулярный разрез
Рис.1. Несколько ниже наружного отверстия уретры производят циркулярный разрез

А. Несколько ниже наружного отверстия уретры производят циркулярный разрез. Края кожи мобилизуют (пунктир). На головке выполняют V-образный разрез (пунктир).

Б. Полукруглым разрезом, окаймляющим наружное отверстие уретры, мобилизуют губчатое тело, отделяя от кожи ствола, и фиксируют его 2 швами к глубокой фасции полового члена. Из головки готовят 2 лоскута с формированием между ними клиновидного участка, после чего выбирают оптимальный способ пластики: поперечным островковым лоскутом, свободным трансплантатом или перимеатальным лоскутом. Перимеатальный лоскут более предпочтителен, если его можно выкроить с хорошо васкуляризированной мясистой фасцией. В противном случае используют один из вариантов островкового лоскута, например двусторонний поперечный островковый лоскут, который представляется более подходящим, так как его ножку не расщепляют.

Не повреждая сосудов, продольно рассекают крайнюю плоть на 2 неравные по размерам части
Рис.2. Не повреждая сосудов, продольно рассекают крайнюю плоть на 2 неравные по размерам части

Не повреждая сосудов, продольно рассекают крайнюю плоть на 2 неравные по размерам части. На внутреннем листке меньшей части крайней плоти маркером наносят границы лоскута, который иссекают. Из внутреннего листка большей части формируют лоскут, который оставляют фиксированным к наружному листку в поперечном или косом направлении.

На катетере 12F сшивают края лоскута непрерывным или узловыми швами
Рис.3. На катетере 12F сшивают края лоскута непрерывным или узловыми швами

На катетере 12F сшивают края лоскута непрерывным или узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 5-0 и формируют трубку.

Сформированную трубку перемещают на вентральную поверхность полового члена
Рис.4. Сформированную трубку перемещают на вентральную поверхность полового члена

Сформированную трубку перемещают на вентральную поверхность полового члена, проксимальный ее конец анастомозируют с проксимальной культей уретры, а дистальный - с клиновидным участком ткани головки. Швы накладывают хромированной кетгутовой нитью 6-0 или 7-0. Кожу ствола полового члена необходимо мобилизовать до его основания, иначе при перемещении трубчатого лоскута на вентральную поверхность может произойти искривление полового члена. Вторым слоем лоскута, состоящим из мясистой фасции, закрывают область анастомоза.

Над реконструированной частью уретры сопоставляют лоскуты головки
Рис.5. Над реконструированной частью уретры сопоставляют лоскуты головки

Над реконструированной частью уретры сопоставляют лоскуты головки. Иногда этими лоскутами удается также закрыть область анастомоза. Лоскут из меньшей части крайней плоти обрезают до необходимых размеров. Остатком большей части крайней плоти закрывают область пластики. Края кожи ушивают. В мочевой пузырь проводят силиконовый катетер 6F. На половой член наносят вазелиновое масло, накладывают повязку Tegaderm.

Комментарий Н. Ходсона (N. Hodgson)

Просьба прокомментировать спустя много лет предложенные мною когда-то варианты пластики уретры двусторонним лоскутом вызвала у меня определенные затруднения. Практика показала, что разделение головки на 2 лоскута реже приводит к стенозу наружного отверстия уретры, чем использование при наложении анастомоза клиновидного участка ткани.

Описанные когда-то под порядковыми номерами способы пластики явились серией экспериментов. Основной нашей задачей было одномоментное устранение гипоспадии с хорошим косметическим и функциональным эффектом. По прошествии некоторого времени методики Ходсона II и Ходсона III перестали применяться. Используемые в этих операциях лоскуты имели двойную ножку, что позволяло улучшить питание, однако приводило к деформации полового члена из-за наличия крупного тяжа на вентральной поверхности.

Кроме того, операция Ходсона III оказалась малопригодной при протяженных дефектах уретры, так как длина лоскута была недостаточной для формирования трубки необходимых размеров, хотя недавно Перович и Вукодинович (Perovic, Vukadinovic, 1994) вновь привлекли внимание урологов к этой операции. К тому же вместо устаревшего способа пластики головки по Брауну в настоящее время используются различные модификации с рассечением головки или формированием из нее 2 лоскутов, что позволяет восстановить ее нормальную форму.

На определенном этапе разработки одномоментных вмешательств по устранению гипоспадии модификации Ходсона I-III представляли определенный интерес, однако в настоящее время они полностью вытеснены более современными операциями, например Ходсона ХХ или пластикой поперечным островковым лоскутом по Дюкетту. Я не отрицаю значения операций Ходсона II и III, но в настоящее время они представляют лишь исторический интерес. Кстати, описанная здесь операция названа операцией Ходсона ХХ произвольно. Каждый раз, внося какие-то изменения в операцию, я присваивал ей порядковый номер, который достиг таким образом XIII. Разработанную после нее операцию я назвал операцией Ходсона ХХ потому, что так она легче запоминается и отражает мой 20-летний опыт работы. Остановлюсь на особенностях этой операции.



Читателю необходимо четко представлять разницу между мобилизованным и немобилизованным перемещенным лоскутами внутреннего листка крайней плоти. Главным для сохранения жизнеспособности лоскута и успешного исхода операции является сохранение осевых сосудов, в данном случае - ветвей наружных поверхностных половых артерий. Преимущество операции Ходсона ХХ заключается в выкраивании немобилизованного лоскута из внутреннего листка крайней плоти, который перемещается на вентральную поверхность с сохранением кровоснабжающих его наружных поверхностных половых сосудов.

Для большей подвижности лоскута на тыльной поверхности полового члена делают послабляющий разрез. Анатомия этих сосудов была подробно изучена лишь в 1982 г. (Quartey, 1983), однако на возможность пластики лоскутом на их основе указывалось и раньше (Duckett, 1981; Standoli, 1982). Таким образом, основное достоинство операции Ходсона ХХ заключается в том, что вместе с немобилизованным лоскутом из внутреннего листка крайней плоти мы перемещаем на вентральную поверхность аксиальные ветви поверхностных наружных половых сосудов.

Первый разрез при одномоментной операции производят циркулярно, несколько отступя от венечной борозды, при этом на головке остается венчик из внутреннего листка крайней плоти, ширину которого хирург определяет в зависимости от местных условий. Кожу ствола полового члена мобилизуют. Встречающиеся коммуникантные сосуды, как правило, перевязывают.

Таким образом, после мобилизации вся кожа полового члена представляет собой питающую ножку на передних и задних ветвях наружных поверхностных половых сосудов. Степень выраженности и характер распределения сосудистой сети можно определить путем осмотра и просвечивания кожи.

Определяют размеры дефекта уретры и соотносят их с размерами имеющегося лоскута. Определяют, в каком месте и в каком направлении будет располагаться создаваемая трубка. Как правило, длина поперечного лоскута из внутреннего листка крайней плоти составляет 3-4 см. Соответственно при поперечном расположении трубки ее длина также равна 3-4 см. При косом расположении трубки ее длина уменьшается и составляет 2-3 см.

Итак, основными достоинствами разработанной мной операции являются сохранение осевых сосудов и использование немобилизованного лоскута. Считаю, что наличие питающей ножки, включающей тыльные ветви половых сосудов, обеспечивает кровоснабжение лоскута, однако резко нарушает питание кожи наружного листка крайней плоти и кожи ствола полового члена, которое осуществляется за счет крайне бедной сети внутрикожных сосудов. Возможность разделения подкожной клетчатки крайней плоти на 2 питающие ножки со своими осевыми сосудами представляется мне крайне сомнительной.

Послабляющий разрез (продольный, поперечный или косой) на глубину кожи на дорсальной поверхности позволяет уменьшить натяжение лоскута при ротации и облегчает его перемещение на вентральную поверхность. Для формирования островка иссекают у основания лоскута полоску шириной 2 мм.

Хорошо васкуляризированной мясистой оболочкой закрывают область анастомоза, фиксируя ее к пещеристым телам. Кожу полового члена сопоставляют 2 рядами швов: глубоким - монокриловой нитью и поверхностным - хромированной кетгутовой нитью 6-0.

При выполнении операции описанным выше способом у 4% больных образуются свищи, у 1% наблюдается чрезмерная подвижность головки. Ни у одного из больных не отмечено стеноза наружного отверстия уретры. Баллонная дилатация реконструированной части уретры требовалась крайне редко.

В настоящее время принято выполнять данные операции амбулаторно или в стационаре с минимальным сроком пребывания, так как в домашних условиях обеспечивается лучший уход, нет дискомфорта от больничной обстановки, что в итоге приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений. В значительной мере успех операции обеспечивают новые шовные материалы, такие, как викрил, дексон-S, полидиоксанон. Хромированный кетгут применяют все реже из-за выраженной тканевой реакции.

Разделение тканей осуществляют, пользуясь очками-лупами. Для гемостаза используют диатермокоагулятор с тонким электродом. Ткани отводят специальными микрокрючками, что способствует заживлению первичным натяжением. При формировании трубки швы накладывают с особой осторожностью. Перед анастомозированием культю уретры рассекают вдоль для увеличения диаметра. После окончания операции в мочевой пузырь проводят катетер Клюге-Ферлита, на половой член накладывают повязку Tegaderm.

Моча после операции, как правило, подтекает в двойную пеленку. Ребенка выписывают сразу после операции или после наблюдения в течение 1 сут. Дальнейший уход за раной осуществляют в амбулаторных условиях. При выраженной гипоспадии, неоднократных операциях в анамнезе, а также после пластики дефекта на промежности васкуляризированным лоскутом я предпочитаю использовать для пластики уретры трансплантаты из слизистой оболочки мочевого пузыря или (лучше) из слизистой оболочки щеки. Благоприятные результаты такой пластики вполне оправдывают все связанные с ней трудности.

Таким образом, в арсенале уролога имеется целый ряд способов восстановления недостающей части уретры: меато- и гланулопластика, пластика по Матью, по Ходсону ХХ, мобилизованным лоскутом из внутреннего листка крайней плоти (операция Дюкетта), лоскутом из наружного листка крайней плоти (операция Сандоли), перимеатальным лоскутом по Хиндереру, кожным трансплантатом (операция Девина-Хортона), трансплантатом из слизистой оболочки мочевого пузыря.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология