Перкутанная рентгеноэндоскопическая хирургия

09 Августа в 12:04 2279 0


Перкутанная рентгеноэндоскопическая хирургия применяется с 70-х годов прошлого века как самостоятельный метод удаления одиночных, множественных и коралловидных камней почек. Даже с внедрением дистанционной ударно-волновой литотрипсии перкутанная рентгенэнодоскопическая хирургия не потеряла значимости, поскольку данный метод позволяет не только единовременно разрушить и удалить камень из почки, но и одномоментно в ходе операции по показаниям выполнить коррекцию нарушений пассажа мочи (эндопиелотомия — рассечение стенозированного лоханочно-мочеточникового сегмента), приведших к камнеобразованию. Перкутанную рентгеноэнодоскопическую хирургию применяют в тех случаях, когда дистанционная ударно-волновая литотрипсия невыполнима по техническим причинам или неэффективна, а открытое оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском для пациента. 

Основными противопоказаниями к перкутанной рентгеноэнодоскопической хирургии являются значительная удаленность почки от поверхности кожи (ожирение), нарушение свертывающей системы крови, острый пиелонефрит и воспалительный процесс любой локализации, множественные камни чашечек (губчатая почка) и аномалии, требующие открытого оперативного вмешательства (резекция почки, уретерокаликоанастамоз, уретеропиелоанастамоз и др.). 

Операцию перкутанного удаления камней из почки (перкутанная нефролитотрипсия, нефролитоэкстракция) производят в рентгенооперационной под эпидуральным наркозом после предварительной катетеризации лоханки для выполнения ретроградной пиелографии и визуализации чашечно-лоханочной системы. Катетеризация также препятствует миграции разрушенных фрагментов в просвет мочеточника. В положении больного на животе осуществляется наиболее важный этап — чрескожная пункция чашечно-лоханочной системы (преимущественно через одну из чашечек нижнего сегмента почки) под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем. По заведенному по игле в лоханку струне-проводнику выполняется бужирование чрескожного свищевого хода с введением в почку нефроскопа с кожухом, создающих стабильный канал от кожи до чашечно-лоханочной системы почки (рис. 1). При множественных и коралловидных камнях нередко приходится выполнять по 2-4 пункционных доступа для полного удаления камней из почки. 


Перкуторная литоэкстрация
Рис. 1. Перкуторная литоэкстрация

При эндоскопическом осмотре чашечно-лоханочной системы почки обнаруживают камень, ориентиром расположения лоханочно-мочеточникого сегмента является ранее антеградно введенный катетер, расположенный в лоханке. Если размер камня меньше размера тубуса или кожуха, то, захватив камень любым захватом, последний можно удалить целиком — литоэкстракции. При размерах камня более 1 см он подлежит предварительному разрушению: по рабочему каналу нефроскопа заводят зонд литотриптора (аналогичного используемому для контактного дробления камней мочеточника) и выполняют контактную литотрипсию под контролем зрения. Разрушенные мелкие фрагменты удаляют литоэкстракцией или во время активной аспирации ирригационной жидкости. При наличии стриктуры ниже места расположения камня вслед за его удалением возможна эндоскопическая коррекция стриктуры — эндопиелотомия, баллонная дилатация или бужирование. 

После удаления всех фрагментов в почку через нефроскоп устанавливают нефростомический дренаж (диаметр которого должен соответствовать диаметру тубуса) сроком на 2—5 дней. 

Оставленные после перкутанной операции недоступные для ригидного инструментария камни чашечек или мочеточника можно удалить с помощью фибронефроуретероскопа или уретероскопа. Однако дистанционная ударно-волновая литотрипсия все чаще используется для завершения лечения и разрушения резидуальных камней. 

У детей 8—14 лет можно использовать инструментарий для взрослых, тогда как у детей младшей группы применяют инструменты меньшего диаметра.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология