Пересадка почки при хронической почечной недостаточности

19 Августа в 10:55 1796 0


В заместительной почечной терапии пересадка почки — это радикальный и перспективный метод лечения терминальной стадии почечной недостаточности. В наше время пересадка почки является стандартной процедурой и выполняется более чем в 500 медицинских учреждениях мира. Е. Ulman в 1902 г. впервые произвел пересадку почки от свиньи больной с уремией. Ю.В. Воронин в 1933 г. открыл принципиально новое направление в трансплантации органов, пересадив трупную почку больной с острой почечной недостаточностью. Первая успешная пересадка почки от трупа была выполнена в 1954 г. J. Murray и R. Holden. Трансплантат без применения иммуносупрессивной терапии нормально функционировал в течение нескольких лет. Значительное распространение метод получил в начале 70-х годов, когда в качестве иммунодепрессанта стали использовать азатиоприн (имуран). 

Первые пересадки почки от живого донора (1965 г.) и от трупа (1965.1966 гг.) в России были выполнены Б.В. Петровским и Н.А. Лопаткиным. К 1969 г. в мире было произведено 2347 трансплантаций почки, в 1977 г. — около 30 000, к настоящему времени выполнено более 600 000 пересадок почки. 

Показания к трансплантации почки за последние 30 лет заметно расширились. В настоящее время выполнение подобной операции больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности не считается более опасным вмешательством, чем применение гемодиализа. Разрабатывается методика выполнения пересадки почки в раннем детском возрасте. 

В программе подготовки больных к пересадке почки важное значение имеют адекватное проведение диализа, коррекция водно-электролитных нарушений, нормализация артериального давления и стабилизация сердечно-сосудистой деятельности, санация очагов инфекции, ликвидация диспротеинемии и анемии. 

Для выявления степени тканевой совместимости реципиента и донора, кроме групповой совместимости по эритроцитарным антигенам AB0 и резус-фактору, определяются предсушествующие антитела, проводятся типирование по HLA-системе, перекрестная проба. 

Техника пересадки почки разработана давно и не представляет затруднений для хирурга. Как правило, донорскую почку пересаживают в подвздошную область: левую почку — в правую подвздошную область, правую — в левую. Артериальный сосудистый анастомоз формируют с внутренней подвздошной артерией (конец в конец) или с наружной подвздошной артерией (конец в бок). Венозный анастомоз формируют по принципу конец в бок с наружной подвздошной веной. Пересадку мочеточника производят в верхнебоковую стенку мочевого пузыря (рис. 1).

Пересадка почки. Оперативные доступы. 1 - пара ректальный; 2 - косой; 3 - клюшкообразный
Рис. 1. Пересадка почки. Оперативные доступы. 1 - параректальный; 2 - косой; 3 - клюшкообразный

В послеоперационном периоде назначают препараты с иммуносупреесивным действием: кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), цитостатики (азатиоприн, имуран), антлимфоцитарный глобулин. Необходимы также препараты, улучшающие кровообращение в почке и препятствующие тромбозу сосудистых анастомозов (гепарин, трентал, курантил). Для профилактики воспалительных осложнений проводят короткий курс антибактериальной терапии. Стандартной схемы иммуносупрессивной терапии не существует, в различных медицинских центрах применяют как 2—3-компонентные, так и 4-компонентные схемы. Годичная выживаемость трансплантата в настоящее время составляет 95—97%, а пятилетняя — 55%. 

Среди осложнений посттрансплантационного периода наиболее опасными являются криз отторжения (чаще в первые 2—3 мес после операции), инфекции и воспалительные процессы (цитомегаловирусная инфекция, токсический и вирусный гепатит), стероидная дистрофия, хроническая реакция отторжения. В отдаленные сроки после трансплантации нередко рецидивирует первичное заболевание почек, приведшее к терминальной стадии хронической почечной недостаточности (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, гипероксалурия и др.). 


Основные принципы пересадки почки детям и подросткам мало отличаются от таковых у взрослых пациентов. У детей с массой тела менее 25—10 кг возникают проблемы при наложении сосудистых анастомозов, не исключается возможность соединения артерии и вены трансплантата с аортой и нижней полой веной. 

Таблица 1
Алгоритм организации медицинской помощи больным с хронической почечной недостаточностью
АмбулаторноСтационарно
Предварительное изучение функционального состояния почек.
1. Выявление жалоб, сбор анамнеза
2. Ультразвуковое исследование почек
3. Лабораторные исследования:
  • общий анализ мочи
  • посев мочи с определением чувствительности
  • клинический анализ крови на мочевину, креатинин, мочевую кислоту, калий, натрий, кальций
4. Вычисление клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта—Гаулта
Определение клинического диагноза и стадии хронической почечной недостаточности.
1. Проба по Зимницкому
2. Анализ крови и мочи, направленный на выявление обменных нарушений с определением клубочковой фильтрации по Ребергу—Тарееву
3. Радиоизотопная ренография, динамическая нефросцинтиграфия
4. Экскреторная урография, инструментальные методы исследования по показаниям

Принятие решения
I. Латентная стадия
  • лечение основного заболевания
  • профилактика прогрессирования хронической почечной недостаточности
  • диета
  • диспансерное наблюдение
II. Компенсированная стадия
III. Интермиттирующая стадия — консервативное амбулаторное и 2—3 раза в год стационарное лечение
  • более строгая диета с ограничением белка
  • диспансерное наблюдение и контроль анализов крови и мочи 1 раз в 2—3 мес
IV. Терминальная стадия — консервативная симптоматическая терапия не более 2—3 нед.
  • заместительная терапия, перитонеальный диализ, гемодиализ, пересадка почки. 

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология