Передний доступ к надпочечнику

09 Марта в 0:48 1294 0


Феохромоцитома может быть двусторонней или локализоваться вне надпочечников. Поэтому для ее удаления более оправдан передний чрезбрюшинный доступ из поперечного разреза. У детей прибегают к расширенному переднему разрезу. Большие феохромоцитомы с точно установленной локализацией, а также любую большую опухоль надпочечника, особенно у больных с ожирением, удаляют из торакоабдоминального доступа. Он более безопасен и связан с меньшей травматизацией надпочечника при его выделении.

УДАЛЕНИЕ ЛЕВОГО НАДПОЧЕЧНИКА

Под поясницу подкладывают валик для усиления поясничного лордоза и большего зияния раны
Рис.1.Под поясницу подкладывают валик для усиления поясничного лордоза и большего зияния раны

А. Больного укладывают на спину. Под поясницу подкладывают валик для усиления поясничного лордоза и большего зияния раны. Хирург становится слева от больного. Производят верхнюю поперечную лапаротомию от хряща X ребра справа до хряща X ребра слева, если точная локализация опухоли не установлена; в случае, если локализация опухоли известна, продолжение разреза на противоположной стороне делают короче. Доступ можно расширить за счет резекции хряща X ребра с обеих сторон.
Б. Селезеночный изгиб ободочной кишки отводят медиально, латеральнее от нее рассекают вертикально париетальную брюшину, пересекают селезеночно-ободочную связку. При необходимости более широкого доступа пересекают нижнюю брыжеечную вену и связку Трейтца. Вскрывают вертикально фасцию Героты и обнажают переднюю поверхность левой почки и левой почечной вены.

При альтернативном способе, который предпочтительнее, вскрывают сальниковую сумку, рассекая большой сальник
Рис.2. При альтернативном способе, который предпочтительнее, вскрывают сальниковую сумку, рассекая большой сальник

А и Б. При альтернативном способе, который предпочтительнее, вскрывают сальниковую сумку, рассекая большой сальник у места его прикрепления к поперечной ободочной кишке. Рассекают париетальную брюшину непосредственно под поджелудочной железой, держась медиальнее селезеночно-ободочной связки.

Кишечник отводят медиально с помощью широкого ретрактора
Рис.3. Кишечник отводят медиально с помощью широкого ретрактора

Кишечник отводят медиально с помощью широкого ретрактора. Почку тупфером отводят книзу до появления в ране надпочечника. Последний начинают выделять с нижнего отдела латеральной поверхности, оставляя на ней часть околонадпочечниковой жировой клетчатки с тем, чтобы можно было, захватив ее, манипулировать надпочечником. Саму ткань надпочечника при его выделении захватывать не следует. Крупные сосуды клипируют, более мелкие коагулируют. Отделяют верхний край надпочечника.

Ветви диафрагмальных сосудов при отделении верхнего края
Рис.4. Ветви диафрагмальных сосудов при отделении верхнего края

Ветви диафрагмальных сосудов при отделении верхнего края, а также артерии, отходящие к надпочечнику от аорты, клипируют.

Следует избегать повреждения нижней диафрагмальной вены
Рис.5. Следует избегать повреждения нижней диафрагмальной вены

Следует избегать повреждения нижней диафрагмальной вены. Ветви, идущие к ней от надпочечника, перевязывают или клипируют. Надпочечниковую вену пересекают между 2 шелковыми (2-0) лигатурами.

УДАЛЕНИЕ ПРАВОГО НАДПОЧЕЧНИКА


Рассекают париетальную брюшину латеральнее двенадцатиперстной кишки и надпочечника
Рис.6. Рассекают париетальную брюшину латеральнее двенадцатиперстной кишки и надпочечника

А. Хирург становится справа от больного. Разрез - передний поперечный («шеврон»).
Б. Рассекают париетальную брюшину латеральнее двенадцатиперстной кишки и надпочечника. Мобилизуют печеночный изгиб ободочной кишки и восходящую ободочную кишку до слепой кишки. Двенадцатиперстную кишку отводят медиально.

Для обнажения надпочечника печень отводят кверху, почку подтягивают вниз
Рис.7. Для обнажения надпочечника печень отводят кверху, почку подтягивают вниз

Для обнажения надпочечника печень отводят кверху, почку подтягивают вниз. Выделяют переднюю и латеральную поверхности надпочечника, оставляя на нем тонкий слой окружающей клетчатки. Выделяют латеральную и заднюю поверхности надпочечника, мелкие сосуды перевязывают или клипируют.

 Рассекают фиброзные перемычки у верхушки надпочечника
Рис.8. Рассекают фиброзные перемычки у верхушки надпочечника

Рассекают фиброзные перемычки у верхушки надпочечника. Они могут прикрепляться к висцеральной поверхности печени, поэтому существует опасность ее повреждения. Кроме того, возможен отрыв низкорасположенных печеночных вен, которые следует перевязать и пересечь.

Пересекают и перевязывают медиальные артериальные ветви
Рис.9. Пересекают и перевязывают медиальные артериальные ветви

Пересекают и перевязывают медиальные артериальные ветви. Проксимальный отдел надпочечниковой вены дважды лигируют шелковой нитью 2-0, на дистальный отдел накладывают зажим, вену пересекают. Надпочечник отсекают от верхнего полюса почки и удаляют.

АДРЕНАЛЭКТОМИЯ С НЕФРЭКТОМИЕЙ

Опухоль левого надпочечника, прорастающая в почку

Положение больного - на спине с подложенным под поясничную область валиком
Рис.10. Положение больного - на спине с подложенным под поясничную область валиком

А. Положение больного - на спине с подложенным под поясничную область валиком.
Разрез. Производят неполный передний поперечный разрез на стороне поражения и продолжают его латерально с пересечением хряща X ребра или его резекцией.

Б. Выделяют аорту позади левой почечной вены. Последнюю пересекают для выделения левой почечной артерии, расположенной под ней. На почечную артерию накладывают сосудистый зажим для временного обескровливания почки, которая несколько уменьшается в размерах и становится дряблой. Перевязывают и пересекают надпочечниковую вену. Начинают выделять надпочечник, чтобы уточнить, не прорастает ли опухоль в почку. Если опухоль ограничена надпочечником, снимают зажим с почечной артерии и удаляют надпочечник. В большинстве случаев опухоль надпочечника удается отделить от почки (в отличие от опухолей почки, которые обычно прорастают в ткань надпочечника).

Если почка вовлечена в процесс, почечную артерию лигируют шелковой нитью нулевого условного номера, пережимают зажимом и пересекают. Оба конца почечной артерии перевязывают шелковой нитью нулевого условного номера. Левую почечную вену дважды лигируют, дистальнее накладывают зажим и пересекают. Дистальный конец вены лигируют.

Продолжают выделять аорту кверху, клипируя мелкие ветви, отходящие к надпочечнику
Рис.11. Продолжают выделять аорту кверху, клипируя мелкие ветви, отходящие к надпочечнику

Продолжают выделять аорту кверху, клипируя мелкие ветви, отходящие к надпочечнику. Идентифицируют верхнюю брыжеечную артерию и ткань поджелудочной железы. Перевязывают ветви нижней диафрагмальной и других вен, встречающиеся при выделении надпочечника. Пересекают мочеточник и половую вену.

Почку с опухолью тупым путем отделяют от поясничной фасции


Рис.12. Почку с опухолью тупым путем отделяют от поясничной фасции

Почку с опухолью тупым путем отделяют от поясничной фасции, при этом ассистент отводит их медиально. Следует помнить о возможности повреждения селезенки ретрактором.

Отсекают надпочечник вдоль верхнего края
Рис.13. Отсекают надпочечник вдоль верхнего края

Почку подтягивают вниз. Отсекают надпочечник вдоль верхнего края, перевязывая проникающие в него сосуды, и препарат удаляют.

Опухоль правого надпочечника, прорастающая в почку

Операцию производят так же, как слева
Рис.14. Операцию производят так же, как слева

А и Б. Операцию производят так же, как слева, с той разницей, что из-за недоступности надпочечниковой вены, впадающей непосредственно в нижнюю полую вену, ее перевязывают после пересечения почечной ножки. Для обеспечения доступа иногда приходится пересекать низкорасположенные печеночные вены. Регионарные лимфатические узлы не обязательно удалять единым блоком с надпочечником и почкой. В случае феохромоцитомы, спаянной с верхним полюсом почки, последний выделяют из паранефральной клетчатки и резецируют; отсепаровывать опухоль от почки не следует.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

У больных с альдостеронпродуцирующими опухолями в послеоперационном периоде может наблюдаться задержка калия. При опухоли, продуцирующей глюкокортикоиды, функция здорового надпочечника подавляется, поэтому таким больным после операции необходима заместительная терапия гидрокортизоном. Его назначают внутримышечно по 100 мг каждые 4 или 6 ч, а затем - внутрь. Из-за нарушения метаболизма у этих больных повышен риск раневой инфекции и тромбоэмболических осложнений, а также сердечно-сосудистых и психических расстройств.

ФЕОХРОМОЦИТОМА

Доступ к левому надпочечнику
Уточняют локализацию опухоли с помощью МРТ, а при необходимости - и сцинтиграфии с 131I-метайодбензилгуанидином. Это позволяет в некоторых случаях избежать традиционной лапаротомии. Однако у детей феохромоцитома чаще имеет множественную локализацию.

Производят передний поперечный разрез («шеврон») с коротким плечом
Рис.15. Производят передний поперечный разрез («шеврон») с коротким плечом

А. Положение больного и разрез - см. п. 1. Производят передний поперечный разрез («шеврон») с коротким плечом на противоположной стороне (если локализация опухоли определена). Осторожно пальпируют надпочечники и ткани вокруг аорты. Анестезиолог при этом следит за АД, повышение которого может свидетельствовать о наличии дополнительных опухолевых узлов, не распознанных до операции.

Б. Рассекают селезеночно-ободочную связку, ободочную кишку отводят медиально. Для лучшего доступа перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную вену и рассекают связку Трейтца. Отделяют поджелудочную железу от надпочечника. Вскрывают забрюшинное пространство под нижним краем поджелудочной железы и рассекают фасцию Героты. Альтернативный доступ к надпочечнику - через сальниковую сумку; он предпочтительнее, чем доступ с мобилизацией селезеночного изгиба ободочной кишки.

Устанавливают ранорасширитель, желательно большой кольцевой
Рис.16. Устанавливают ранорасширитель, желательно большой кольцевой

Устанавливают ранорасширитель, желательно большой кольцевой. Выделять опухоль следует осторожно, не допуская повреждения хрупкой капсулы и застоя крови в надпочечнике, так как феохромоцитомы, особенно большие, часто оказываются злокачественно перерожденными. Выделяют нижнюю поверхность надпочечника до верхнего края левой почечной вены, идентифицируют надпочечниковую вену, которая может впадать в нижнюю диафрагмальную или даже непосредственно в нижнюю полую вену.

Предупредив анестезиолога, выделяют надпочечниковую вену и подводят под нее шелковую лигатуру (2-0). Если гемодинамика больного стабильна, вену лигируют после перевязки артериальных ветвей, кровоснабжающих надпочечник.

Это позволяет избежать венозного застоя, от которого надпочечник становится более хрупким. Если же выделение надпочечниковой вены сопровождается подъемом АД, то на нее накладывают зажим, пересекают и лигируют. Концы лигатуры не срезают и используют в качестве держалки.

Тупым путем выделяют надпочечник сзади
Рис.17. Тупым путем выделяют надпочечник сзади

Тупым путем выделяют надпочечник сзади. Селезеночную вену отводят ретрактором с подложенной под него марлевой салфеткой, пересекают сосуды, проникающие в надпочечник через верхний полюс, и фасциальные перемычки. Надпочечник оттягивают латерально и книзу, пересекают и перевязывают артерии, отходящие к нему от аорты и нижней диафрагмальной артерии, и удаляют вместе с опухолью.

При выявлении признаков злокачественного перерождения феохромоцитомы
Рис.18. При выявлении признаков злокачественного перерождения феохромоцитомы

При выявлении признаков злокачественного перерождения феохромоцитомы (спаянность с окружающими тканями или прорастание в них) производят регионарную лимфаденэктомию. Для исключения опухолевых узлов вненадпочечниковой локализации рассекают брюшину над аортой и пальпируют ткани в области почечной ножки с обеих сторон, между аортой и нижней полой веной до уровня бифуркации. После ревизии брюшину ушивают. Сшивают края рассеченной желудочно-ободочной связки. Рану ушивают.

При злокачественном перерождении феохромоцитомы ее удаляют единым блоком, в который при необходимости включают и почку.

Доступ к правому надпочечнику

Общие принципы операции описаны в п. 6-9.
Разрез. К правому надпочечнику необходим более широкий доступ, чем к левому. У взрослых производят передний поперечный разрез, у детей - расширенный передний. При больших опухолях альтернативой является торакоабдоминальный разрез.

Отводят печень. Для подхода к надпочечнику двенадцатиперстную кишку (первые 3 отдела) широко мобилизуют по Кохеру, рассекая париетальную брюшину вокруг нее на 2/3 окружности, и отводят влево. Мобилизуют печеночный изгиб ободочной кишки, при необходимости перевязывают ветви правой ободочной артерии. Разрез париетальной брюшины продолжают до уровня слепой кишки.

Почку подтягивают книзу и осторожно выделяют надпочечник с опухолью, как при поражении левого надпочечника; выделяют надпочечниковую вену до места ее впадения в нижнюю полую вену. Последнюю отводят длинным венозным ретрактором. Следует помнить об опасности разрыва нижней полой вены и тонкостенной надпочечниковой вены при их выделении.

Предупредив анестезиолога, под выделенную вену подводят шелковую лигатуру
Рис.19. Предупредив анестезиолога, под выделенную вену подводят шелковую лигатуру

Предупредив анестезиолога, под выделенную вену подводят шелковую лигатуру (нить 2-0) и перевязывают у места впадения в нижнюю полую вену. Если надпочечниковая вена широкая и короткая, то на нижнюю полую вену накладывают зажим Сатинского; надпочечниковую вену перевязывают или клипируют дистальнее зажима. Клипируют мелкие артерии, отходящие к надпочечнику от аорты (не следует пытаться перевязать их). Препарат удаляют.

Перед ушиванием раны тщательно исследуют забрюшинное пространство, чтобы исключить дополнительные опухолевые узлы. После операции больного переводят в отделение интенсивной терапии на 1-2 дня.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Профилактика нестабильности гемодинамики после операции включает назначение в предоперационном периоде а-адреноблокаторов, а также а-метилтирозина, подавляющего продукцию катехоламинов. Корригирующую терапию во время операции и после нее проводят совместно анестезиолог, эндокринолог и уролог. В связи с сохраняющимся риском острой гипотензии после операции, особенно с началом двигательной активности, необходим контроль АД. Для устранения гипотензии внутривенно вводят жидкости. Действие адреноблокаторов проходит через 24-48 ч. Для своевременного выявления гипогликемии регулярно определяют уровень глюкозы в крови. После операции в течение первых 3 лет каждые 6 мес и ежегодно в последующие 4 года определяют содержание метанефринов и ванилилминдальной кислоты в моче. После длительных операций из чрезбрюшинного доступа при неправильной укладке больных на операционном столе (без соблюдения поясничного лордоза) они нередко жалуются на боли в спине.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50242 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36652 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20120 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология