Отведение мочи без формирования механизма удержания. Цистостомия

25 Февраля в 13:36 8200 0


Непосредственное дренирование мочевого пузыря в надлобковой области можно выполнить путем открытой операции - разреза над введенным в мочевой пузырь трактором Лоусли и пункции троакаром. У женщин мочевой пузырь можно дренировать чрезвдагалищным доступом. В некоторых случаях выполняют промежностную уретеростомию.

НАДЛОБКОВАЯ ЦИСТОСТОМИЯ

Антеградный способ

Мочевой пузырь наполняют стерильной водой, пока он не начнет определяться визуально или пальпаторно над лобком
Рис.1. Мочевой пузырь наполняют стерильной водой, пока он не начнет определяться визуально или пальпаторно над лобком

Положение больного - на спине. Мочевой пузырь наполняют стерильной водой, пока он не начнет определяться визуально или пальпаторно над лобком.
Разрез. В зависимости от расположения рубцов после предшествующих операций делают короткий вертикальный или поперечный (он более косметичен) разрез выше лобкового симфиза на таком расстоянии, чтобы дренаж не доставлял неудобств больному. Если ранее производились операции надлобковым доступом, разрез должен быть более длинным, так как в этом случае обнажение передней стенки мочевого пузыря затруднено.

Подкожную жировую клетчатку отводят в сторону
Рис.2. Подкожную жировую клетчатку отводят в сторону

Подкожную жировую клетчатку отводят в сторону, обнажают фасцию прямых мышц живота по срединной линии и рассекают ее в поперечном направлении.

Мышцы тупым путем разводят зажимом в стороны и удерживают крючками, обнажая предпузырную жировую клетчатку
Рис.3. Мышцы тупым путем разводят зажимом в стороны и удерживают крючками, обнажая предпузырную жировую клетчатк

А. Мышцы тупым путем разводят зажимом в стороны и удерживают крючками, обнажая предпузырную жировую клетчатку.
Б. Начиная от уровня лобкового симфиза тупым путем смещают переходную складку брюшины вверх. Иногда это удается с трудом, если ранее в указанной зоне производились операции. Обнажают минимальный участок передней стенки мочевого пузыря. Расположение кровеносных сосудов и характер мышечных волокон позволяют почти безошибочно отличить мочевой пузырь от других анатомических образований. При сомнениях выделенное образование пунктируют тонкой иглой и аспирируют содержимое; можно ввести по уретре тонкий зонд и пропальпировать его конец через переднюю стенку мочевого пузыря.

На переднюю стенку мочевого пузыря на значительном расстоянии от лобкового симфиза накладывают 2 шва-держалки
Рис.4. На переднюю стенку мочевого пузыря на значительном расстоянии от лобкового симфиза накладывают 2 шва-держалки

На переднюю стенку мочевого пузыря на значительном расстоянии от лобкового симфиза накладывают 2 шва-держалки хромированной кетгутовой нитью 3-0. Можно захватить стенку мочевого пузыря 2 зажимами Аллиса. Кровеносные сосуды, пересекающие линию предполагаемой цистотомии, коагулируют. Подводят наконечник отсоса к мочевому пузырю и вскрывают его электроножом вертикально между швами-держалками.

Края раны мочевого пузыря захватывают через все слои 2 зажимами Аллиса
Рис.5. Края раны мочевого пузыря захватывают через все слои 2 зажимами Аллиса

Края раны мочевого пузыря захватывают через все слои 2 зажимами Аллиса. Силиконовый катетер Малеко натягивают на зажим, расправляя «клюв» катетера, и вводят в полость мочевого пузыря во время вытекания мочи из цистотомической раны. Вместо катетера Малеко в полость мочевого пузыря можно ввести катетер Фолея и раздуть баллон. Затем катетер слегка подтягивают наружу, чтобы его конец не касался слизистой оболочки мочевого пузыря в зоне треугольника.

Мочевой пузырь плотно ушивают хромированной кетгутовой нитью 3-0 вокруг катетера
Рис.6. Мочевой пузырь плотно ушивают хромированной кетгутовой нитью 3-0 вокруг катетера

Мочевой пузырь плотно ушивают хромированной кетгутовой нитью 3-0 вокруг катетера, захватывая в шов все слои стенки. Если стенка мочевого пузыря истончена, накладывают матрацные швы. Катетер фиксируют к стенке мочевого пузыря одной из нитей. Вокруг катетера накладывают кисетный шов и этой же нитью подшивают мочевой пузырь к задней поверхности фасции прямых мышц живота.

Рядом с кожным разрезом, на достаточном расстоянии от лобкового симфиза
Рис.7. Рядом с кожным разрезом, на достаточном расстоянии от лобкового симфиза

Рядом с кожным разрезом, на достаточном расстоянии от лобкового симфиза, формируют контрапертуру и через нее снаружи внутрь, под прямую мышцу живота, вводят изогнутый зажим. Конец цистостомического дренажа косо срезают, захватывают зажимом и выводят наружу.

Фасцию прямых мышц живота ушивают хромированной кетгутовой нитью 3-0 вокруг резинового дренажа
Рис.8. Фасцию прямых мышц живота ушивают хромированной кетгутовой нитью 3-0 вокруг резинового дренажа

Фасцию прямых мышц живота ушивают хромированной кетгутовой нитью 3-0 вокруг резинового дренажа. Ушивают кожу. Толстой шелковой нитью подшивают цистостомический дренаж к коже и дополнительно фиксируют его пластырем. Дренаж присоединяют к стерильному мочеприемнику. Если планируется постоянное дренирование мочевого пузыря, края цистостомического разреза подшивают к фасции прямых мышц живота, как описано в п. 6, но цистостомический дренаж выводят не через контрапертуру, а через операционную рану.

Альтернативный способ цистостомии при пустом мочевом пузыре и без рассечения его стенки. Большим и указательным пальцами собирают в складку переднюю стенку мочевого пузыря. Через оба слоя стенки, образующих складку, проводят изогнутый зажим. Захватывают конец катетера Фолея и вытягивают зажим обратно так, чтобы катетер, пройдя через один слой складки, оказался в полости мочевого пузыря. Баллон катетера раздувают. Дефекты в стенке мочевого пузыря ушивают (Shaw, 1993).

Цистолитотомия

Если не удается удалить камень мочевого пузыря с помощью ударно-волновой литотрипсии или трансуретрально с помощью инструментов, выполняют открытую операцию. Этот метод особенно показан у мужчин с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, когда введение инструментов по уретре не рекомендуется.

Операция во многом сходна с надлобковой цистостомией, но в отличие от нее в рану мочевого пузыря вводят зажим Мейо и после эвакуации мочи расширяют ее 2 пальцами. Под контролем зрения удаляют камни. Мочевой пузырь промывают, чтобы удалить мелкие фрагменты камня, которые могут закупорить просвет цистостомического дренажа. Дренируют мочевой пузырь катетером Малеко, проксимальный конец которого выводят через контрапертуру. В связи с возможностью инфицирования зоны операции предпузырное пространство дренируют резиновой трубкой, которую выводят наружу через дополнительную контрапертуру.


Ретроградный способ

Ретроградный способ позволяет быстро установить надлобковый катетер Фолея перед гинекологической операцией.

По уретре в мочевой пузырь вводят изогнутый трактор Лоусли
Рис.9. По уретре в мочевой пузырь вводят изогнутый трактор Лоусли

По уретре в мочевой пузырь вводят изогнутый трактор Лоусли (или изогнутый зонд с отверстием у конца); конец его должен пальпироваться над лобком через переднюю брюшную стенку. Трактор следует прижимать к передней стенке уретры и лобковому симфизу так, чтобы не создавать эффект рычага. Рассекают ткани над концом трактора, пока он не появится над лобком. Конец катетера Малеко (или Фолея) захватывают лопастями трактора или пришивают к ним. Трактор вместе с катетером вытягивают из уретры, затем конец катетера захватывают зажимом Мейо. Катетер устанавливают в мочевой пузырь, вводят по нему промывной раствор, чтобы проверить правильность расположения, и раздувают баллон. С целью гемостаза катетер подтягивают, пока баллон не упрется в переднюю стенку мочевого пузыря, и фиксируют в этом положении до окончания операции, завязывая влажной марлевой салфеткой. После окончания операции катетер фиксируют к коже толстой шелковой нитью и пластырем.

ТРОАКАРНАЯ ЦИСТОСТОМИЯ

Это вмешательство не рекомендуется после операций в надлобковой области из-за опасности повреждения кишки троакаром.

Инструменты. Необходим разовый набор для троакарной цистостомии («Cystocath» или набор Малеко). Мочевой пузырь наполняют через уретральный катетер. Отступя 1-2 см от верхнего края лобкового симфиза, 1% раствором лидокаина инфильтрируют кожу, подкожную жировую клетчатку, влагалище прямых мышц живота. В процессе инфильтрации меняют иглу на более крупную. По мере продвижения иглы, которую направляют несколько каудально, поршень шприца оттягивают. При появлении в шприце мочи на иглу у поверхности кожи накладывают зажим и извлекают ее. По расстоянию от конца иглы до зажима определяют глубину проникновения троакара. Рассекают кожу и вводят троакар почти перпендикулярно, слегка наклоняя его каудально, на несколько сантиметров сверх намеченной ранее глубины. Стилет троакара удаляют, в мочевой пузырь вводят катетер. Если используется катетер Фолея, то баллон его раздувают и катетер подтягивают к стенке мочевого пузыря до упора. Катетер фиксируют к коже толстой нерассасывающейся нитью.

ЦИСТОСТОМИЯ ВЛАГАЛИЩНЫМ ДОСТУПОМ

После пластики уретровлагалищных и ретротригональных свищей цистостомия влагалищным доступом может оказаться предпочтительнее надлобковой, так как позволяет избежать контакта катетера с уретрой и шейкой мочевого пузыря. Катетер в свище не следует оставлять более 1 нед из-за возможности эпителизации свища.

Больную укладывают в положение для промежностного камнесечения
Рис.10. Больную укладывают в положение для промежностного камнесечения

А. Больную укладывают в положение для промежностного камнесечения. Промежность обрабатывают антисептическим раствором. Вводят заднее влагалищное зеркало.
Б. Пулевыми щипцами низводят шейку матки. По уретре до основания мочевого пузыря проводят длинный изогнутый зажим Келли или Микстера, вогнутой частью обращенный к влагалищу. Зажим располагают по срединной линии; слегка разводят бранши и подводят к шейке матки так, чтобы бранши можно было пропальпировать через передний свод. Между браншами рассекают стенку влагалища и мочевого пузыря и конец зажима выводят в рану.

Зажимом захватывают конец силиконового катетера Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл
Рис.11. Зажимом захватывают конец силиконового катетера Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл

Зажимом захватывают конец силиконового катетера Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл и подтягивают в мочевой пузырь. Разрез влагалища ушивают 2-3 швами хромированной кетгутовой нитью 3-0, захватывая в шов все слои стенки выше и ниже катетера. Баллон катетера наполняют.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Нефункционирующий катетер следует промыть. Если это оказывается неэффективным, выполняют цистографию, чтобы выяснить расположение проксимального конца катетера. Императивные позывы к мочеиспусканию и боль обусловлены раздражением концом катетера слизистой оболочки в зоне мочепузырного треугольника. В этом случае катетер подтягивают наружу и заново фиксируют к коже. Возможно случайное выпадение катетера, если его не подшить к коже и не менять периодически пластырь. Инфекцию мочевых путей трудно предотвратить даже с помощью закрытой системы дренирования и назначения антибиотиков. Камни могут образоваться из мелких кристаллов фосфатов, отделяющихся от стенки баллона при удалении катетера, слишком долго находившегося в мочевом пузыре. Для профилактики этого осложнения катетер регулярно меняют с учетом скорости осаждения на нем солей. Перитонит - редкое осложнение, обусловленное перфорацией кишки во время введения цистостомической трубки.

Длительное подтекание мочи после удаления цистостомического дренажа обычно прекращается после введения уретрального катетера. Если произошла эпителизация свища, то свищ закроется только после удаления эпителиальной выстилки; для этого свищевой ход обрабатывают нитратом серебра, выскабливают ложкой Фолькмана, кюреткой.

Комментарий Р. Дмоховски (R. Dmochowski)

Надлобковую цистостомию выполняют при многих урологических операциях. Открытая цистостомия, описанная в этой главе, особенно показана у больных, перенесших операции на органах брюшной полости, когда из-за спаечного процесса существует опасность повреждения кишки при троакарной цистостомии.

Если лапаротомия ранее не выполнялась, то переднюю стенку мочевого пузыря можно легко обнажить. У больных, перенесших лапаротомию, перед тем как приступить к выделению передней стенки мочевого пузыря, его наполняют, чтобы не повредить брюшину или венозные сплетения предпузырного пространства. На углы разреза мочевого пузыря необходимо наложить по 1 шву, чтобы предотвратить разрыв его стенки при дальнейших манипуляциях, например при удалении камней. В случае разреза в сагиттальной плоскости шов, наложенный на дистальный угол раны мочевого пузыря, позволяет предотвратить разрыв пузырной шейки и сфинктера. Целесообразно выводить цистостомический катетер и дренажную трубку через отдельные контрапертуры, особенно при наличии инфекции мочевых путей.

Техника чрескожной троакарной цистостомии существенно упростилась благодаря внедрению специальных инструментов. Имеются троакары с катетерами большого диаметра. Используя инструменты для закрытых операций на почке, в частности фасциальный дилататор, в настоящее время можно не только пунктировать мочевой пузырь, но и разбужировать цистостомический ход до нужного диаметра и установить в мочевой пузырь катетер Фолея для длительного дренирования. Дилататоры можно применять под контролем рентгеноскопии и без нее, но необходима особая осторожность у больных, перенесших лапаротомию, в связи с опасностью повреждения кишки.

Часто троакарную цистостомию производят под контролем цистоскопии, что позволяет проколоть мочевой пузырь в оптимальном месте (область верхушки и верхняя часть передней стенки). Это важно для адекватного его дренирования и предупреждения болезненных ощущений, связанных с раздражением катетером области мочепузырного треугольника.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология