Открытая биопсия почки

06 Марта в 0:51 946 0


Открытая биопсия почки предпочтительнее чрескожной у взрослых с единственной почкой или сморщенными почками, резким снижением функции почек, при ожирении, повышенной кровоточивости, а также у маленьких детей, с которыми еще невозможен необходимый уровень контакта. Лапароскопическая биопсия является методом выбора. Не следует выполнять биопсию почки при выраженной артериальной гипертензии и некорригированной коагулопатии. Процедуру производят под наркозом.

Доступ к почке осуществляют через задний люмботомический разрез
Рис.1. Доступ к почке осуществляют через задний люмботомический разрез

А. Положение больного - на боку. Разрез. Доступ к почке осуществляют через задний люмботомический разрез. В качестве альтернативы можно выполнить подреберный разрез.

Б. Рассекают фасцию Героты над нижним полюсом почки, отсепаровывают околопочечную клетчатку и обнажают почечную капсулу. Между почкой и жировой клетчаткой вводят узкий крючок Дивера и смещают почку вниз. По краям предполагаемого разреза почечной паренхимы накладывают 2 тонких шва-держалки. Третьим швом захватывают почечную паренхиму и вокруг него глубоким эллипсовидным разрезом иссекают поверхностный слой коркового вещества почки. Полученный кусочек ткани на шве-держалке кладут на марлевую салфетку, смоченную физиологическим раствором (но не в формалин).

Под визуальным контролем выполняют игольную биопсию из глубоких слоев коркового вещества почки и юкстамедуллярной зоны. При возникновении кровотечения из почечной паренхимы накладывают 8-образный шов тонкой нитью.

Закрывают дефект почечной капсулы, завязывая сначала каждый из швов-держалок, а затем связывая их между собой. Если кровотечение из почечной паренхимы продолжается, то накладывают горизонтальный матрацный шов, глубоко захватывая корковое вещество почки хромированной кетгутовой нитью 4-0 или 5-0 на колюще-режущей игле. Нить осторожно завязывают на прокладке из жировой ткани 2 простыми узлами так, чтобы ткань почки не прорезалась. При необходимости накладывают 2-й шов.

Сшивают края фасции Героты, затем послойно ушивают мышцы, фасции. На кожу накладывают внутрикожный шов синтетической рассасывающейся нитью. Если больной получает иммунодепрессанты, то на кожу накладывают скобки, которые снимают через 10-12 дней. На марлевой салфетке кусочек почечной ткани разделяют на 3 части, которые опускают в формалин, в 2% раствор глютаральдегида и в контейнер для быстрого замораживания.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ БИОПСИИ

Кровотечение возникает чаще на фоне артериальной гипертензии или гипокоагуляции. Макрогематурия после операции обычно прекращается через 1 сут при соблюдении постельного режима. Возможно образование забрюшинной гематомы. Раневая инфекция развивается редко.


Комментарий X. Уитфилда (H. Whitfield)

Давно известно нежелание части нефрологов выполнять закрытую биопсию единственной почки. Это связано с риском осложнений, которые могут потребовать выполнения нефрэктомии. Ранее частота осложнений при закрытой биопсии составляла 1%, но в настоящее время в связи с внедрением тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ риск осложнений значительно уменьшился. Тем не менее юридическая сторона этого вопроса остается неясной, и, учитывая имеющиеся сейчас возможности для остановки кровотечения, можно оспаривать мнение о том, что риск открытой биопсии почки меньше, чем закрытой.

Необходима биопсия как коркового, так и мозгового вещества почки. Предварительно целесообразно провести УЗИ для определения толщины почечной паренхимы, так как она часто истончена. Чрезмерно глубокая биопсия почки сопряжена с риском образования мочевого свища.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ ПОЧКИ

Чрезбрюшинный доступ (методика Сквадрито-Колетты [Squadrito-Coletta])

Обнажают нижний полюс почки, как при лапароскопической нефрэктомии, при этом в целях безопасности наложение пнев-моперитонеума более предпочтительно с помощью канюли Хассона. Через кожу над нижним полюсом почки вводят в заранее намеченный участок биопсийную иглу-выкусыватель Biopty gun или Tru-Cut. Выполняют биопсию в 2 точках или более. Если при наблюдении в течение нескольких минут кровотечение из мест взятия ткани самопроизвольно не останавливается, кровоточащий участок придавливают или обрабатывают лазерным коагулятором.

Забрюшинный доступ (методика Гора [Gaur])

Больного укладывают на бок и производят разрез длиной 2 см ниже реберной дуги на уровне задней подмышечной линии. Приподнимают фасцию Героты и рассекают ее. Вводят заранее приготовленный баллон и надувают его в течение 5 мин, нажимая 8-10 раз на грушу сфигмоманометра. Устанавливают 10-миллиметровый порт и на отверстие в коже накладывают матрацный шов, который завязывают после удаления канюли троакара. Нагнетают закись азота под давлением 10-20 мм рт. ст.

По порту вводят лапароскоп с торцевой оптикой, затем под контролем зрения - второй, 5-миллиметровый троакар в области угла между XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, чтобы облегчить обнажение почечной капсулы. С помощью лапароскопических биопсийных щипцов иссекают клиновидный кусочек почечной ткани, место биопсии коагулируют. Эвакуируют газ, сдувают баллон, рану ушивают, не дренируя, несколькими узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью. Если возникает выраженное кровотечение, его останавливают прошиванием кровоточащего участка под контролем зрения из открытого доступа.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50005 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36400 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20025 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология