Отдаленный послеоперационный период после трансплантации почки

02 Сентября в 13:10 5104 0


В мировой литературе существует мнение, что устойчивое иммунологическое равновесие между трансплантированным органом и организмом реципиента устанавливается в течение 3 мес после операции, поэтому 4-й месяц можно считать началом отдаленного послеоперационного периода. При неосложненном течении он характеризуется стабильной функцией трансплантированной почки и нормальными показателями гомеостаза. 

В отдаленном периоде при бескризовом течении иммунодепрессивная терапия носит стабильный характер: доза преднизолона не превышает 10—15 мг/сут, доза имурана (азатиоприна) — 150—200 мг/сут, поскольку в этот период число лейкоцитов периферической крови носит стабильный характер. 

Кризы отторжения в отдаленном периоде развиваются реже и не носят такого выраженного характера, как в раннем послеоперационном. Отдаленному периоду более свойственно хроническое отторжение, наблюдающееся у 40,8% больных. Оно характеризуется латентным течением и начинается исподволь: появляется или усиливается протеинурия на фоне стабильной функции трансплантированной почки, затем происходит снижение величины с последующим повышением концентрации азотистых шлаков крови. Тактика лечения отторжений, развивающихся в отдаленном посттрансплантационном периоде, та же, что и при кризах отторжения раннего послеоперационного периода. 

К числу наиболее часто встречающихся осложнений отдаленного посттрансплантационного периода следует отнести пиелонефрит пересаженной почки, стероидную остеодистрофию, инфаркт миокарда, стеноз артерии трансплантата, диабет, имурановый гепатит. Пиелонефрит трансплантированной почки развивается в отдаленном послеоперационном периоде в 29% случаев при пересадке почки от трупа и в 6,8 % случаев при пересадке почки от живого родственного донора (данные ВНИИКиЭХ). Принципы лечения данного осложнения те же, что и в раннем послеоперационном периоде, т. е. сочетание антибиотиков с уросептиками. 

Стероидные дистрофии наблюдаются у 8,23% больных и характеризуются болями в области тазобедренных суставов. На рентгенограммах отмечается повышенная порозность костной ткани, особенно в области эпифизов. Назначение препаратов кальция, альмагеля, стероидных анаболических и кальциферола дает значительный клинический и рентгенологический эффект. 

Инфаркт миокарда встречается значительно реже. По данным ВНИИКиЭХ развитие его наблюдалось только у 2 больных из 522. В обоих случаях наступила смерть в результате острой сердечной недостаточности. На вскрытии обнаружен мелкоочаговый инфаркт миокарда и обширный трансмуральный инфаркт боковой стенки левого желудочка. 

Токсический гепатит с гипербилирубинемией развился в 4—5% случаев. Течение этого осложнения иногда носит рецидивирующий характер и может привести к атрофии печени. Лечение имуранового гепатита заключается прежде всего в отмене токсического агента и назначении гепатотропной терапии (аскорбиновая кислота, 40% раствор глюкозы внутривенно, липамид, но-шпа и др.). 

Стеноз артерии трансплантированной почки, по данным ВНИИКиЭХ, наблюдался в 2% случаев в отдаленные сроки после пересадки почки. Характерны для данного осложнения наличие систолического шума над областью пересаженной почки, стойкая гипертония и прогрессирующее снижение функции трансплантата. Успешная реконструктивная операция приводила к снижению артериального давления почти до нормальных цифр и улучшению функции трансплантированной почки. 


Несовершенство иммунодепрессивной терапии не дает возможности получить абсолютную толерантность организма реципиента к трансплантированному органу даже в отдаленном послеоперационном периоде, в результате чего наступает гибель трансплантатов вследствие отторжения. Лечебная тактика в таких ситуациях сводится к удалению трансплантированной почки и переводу больного на хронический программный гемодиализ. Проводится подготовка к повторной пересадке почки, что позволяет продлить жизнь больного еще на несколько лет. Считается, что повторную пересадку следует производить не ранее чем через 1—1 ½ мес после удаления первого трансплантата. Накопленный мировой опыт повторных трансплантаций и опыт центра трансплантации ВНИИКиЭХ показал, что результаты повторных пересадок почки не уступают первичным трансплантациям. 

При осуществлении повторных пересадок возникает ряд вопросов

1) каковы показания и противопоказания к повторным трансплантациям; 
2) каковы особенности предоперационной подготовки больных и всегда ли следует удалять первый трансплантат; 
3) улучшает или ухудшает предшествующая длительная иммунодепрессивная терапия приживление пересаженных почек. 

Накопленный опыт клинической трансплантологии позволил добиться улучшения результатов пересадки почки и в настоящее время известны сроки выживания больных до 20 лет с хорошей функцией трансплантата. Данные регистрационного центра свидетельствуют о том, что годовая выживаемость после пересадки почки от трупа составляет 50—55%, от живого родственного донора — 65—75%. ВНИИКиЭХ располагает опытом 522 пересадок почки от трупа (470) и от живого родственного донора (52). Наибольшая продолжительность наблюдения за больным с функционирующим трансплантатом от трупа — 12½ лет, от живого родственного донора — 13½ лет. 

В заключение необходимо подчеркнуть, что пересадка почки является в настоящее время наиболее эффективным методом лечения больных в терминальной стадии ХПН. Опыт пересадки почки имеет большое практическое и теоретическое значение в развитии проблемы пересадки органов в целом. Трансплантация почки представляет собой на сегодняшний день сложную и во многом нерешенную проблему. 

Важной задачей ближайшего будущего является разработка новых, более эффективных и целенаправленных и менее токсичных методов подавления трансплантационного иммунитета, совершенствование методов подбора пар донор — реципиент, улучшение методов диагностики кризов отторжения. Можно надеяться, что успешное решение этих и ряда других проблем позволит в ближайшее время достичь значительных успехов в проблеме клинической трансплантологии.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50075 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36469 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20049 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология