Основы лапароскопии

14 Февраля в 21:01 10723 0


ОБУЧЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ

Уролог, занимающийся лапароскопией, должен пройти специальную подготовку. Труден путь к освоению лапароскопических операций, но, овладев базовой техникой, вы можете совершенствовать ее, расширяя круг выполняемых вами вмешательств. С другой стороны, уролог, не обученный технике лапароскопических операций или не имеющий возможности поддерживать ее на должном уровне, может обойтись и без нее, оперируя традиционным методом.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Трансперитонеальная лапароскопия нежелательна у больных с инфекцией и большими грыжами брюшной стенки, выполненными ранее большими абдоминальными операциями, далеко зашедшей онкологической патологией брюшной полости, растяжением или обструкцией кишечника, значительным гемоперитонеумом, разлитым перитонитом, персистирующей коагулопатией, шоком. Нежелательно также проведение лапароскопии больным с тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями, так как пневмоперитонеум снижает венозный возврат к сердцу. Хронические обструктивные заболевания легких также могут быть противопоказанием. Лапароскопические операции нецелесообразны у больных с крупными объемными образованиями или аневризмами сосудов брюшной полости, выраженным ожирением, асцитом.

В некоторых случаях можно прибегнуть к альтернативным методам - экстра-перитонеальной лапароскопии и мини-лапаротомии.

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ МОНИТОРИНГА

Для мониторинга состояния больного во время лапароскопических операций необходимы электрокардиограф, пульсовой оксиметр, тонометр, прекордиальный или эзофагеальный стетоскоп. Для наблюдения за динамикой выведения CO2 можно использовать капнографию, но при длительных операциях необходимо брать пробы крови для определения содержания газов.

ИНСТРУМЕНТЫ

Оснащение, необходимое для лапароскопических операций, включает инсуффлятор, видеокамеру и видеомонитор, пункционные иглы, одно- или многоразовые троакары различных размеров, с гильзами. Из хирургических инструментов необходимы пара 5-миллиметровых режуще-коагулирующих (эндоскопических) ножниц, два 5-миллиметровых зажима (грасперы) для коагуляции и препаровки, препаровочные инструменты, иглодержатель, лигатурные петли, клипсы для гемостаза, степлеры, веерообразный кишечный ретрактор, ложковидный граспер, УЗ-датчики, корзины или ловушки с морцеллятором (инструмент для измельчения тканей), ирригационно-отсасывающее устройство, моно- и биполярный электрокоагуляторы, аргоновый коагулятор, одноразовый клипатор. Желательно иметь также устройство для удержания инструментов, систему для гидравлической препаровки и лазеры. Для экстраперитонеального доступа необходим баллон, сделанный из пальца перчатки, или готовый (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Стандартный лапаротомический набор всегда должен быть наготове -на случай перехода к открытой лапаротомии.

ПОДГОТОВКА

Больному объясняют суть предстоящей операции, степень ее риска и вероятность перехода к открытой операции.
При больших операциях проводят подготовку кишечника, включающую как механическое его очищение, так и использование антибиотиков (на случай повреждения во время операции). При небольших по объему операциях достаточно накануне назначить жидкую диету и очистительную клизму перед сном. У больного определяют группу крови, а перед травматичными операциями ставят пробу на индивидуальную совместимость. Парентерально вводят 1 г цефазолина. Надевают компрессионные чулки. Анестезию проводят с интубацией трахеи.

Руки больного на операционном столе укладывают так, чтобы не повредить плечевой и локтевой нервы. Под локти кладут мягкие подкладки. Не следует укладывать руки на подставки, так как это ограничивает действия хирурга и не дает возможности изменять положение больного во время операции, когда это бывает необходимо для отведения кишечника из операционной раны. Для опорожнения желудка и мочевого пузыря устанавливают назогастральный зонд и мочевой катетер. За исключением операции орхипексии, половой член и мошонку оборачивают эластичным бинтом для предупреждения пневмоскротума. Кожу обрабатывают от уровня сосков до середины бедер на случай, если потребуется открытая операция. Особенно тщательно обрабатывают пупок. Операционное поле обкладывают таким образом, чтобы не закрывать мошонку или влагалище и не препятствовать (при необходимости) манипуляциям на яичках или матке.

ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ

Перед операцией необходимо проверить давление в баллоне с углекислым газом и позаботиться о запасном баллоне в предоперационной. Больного укладывают в положение Тренделенбурга под углом 15°. Для наложения пневмоперитонеума используют пупок -он находится в центре брюшной стенки, в стороне от сосудов, имеет малую толщину, рубцы на нем незаметны. Однако необходимо соблюдать осторожность, поскольку он расположен над мысом крестца и бифуркацией аорты или правой подвздошной артерией. Инсуффляцию осуществляют с помощью иглы Вереша или по открытой методике Хассона. Последняя более безопасна, в связи с чем ею пользуются у детей и при наличии спаек в брюшной полости.

Инсуффляция с помощью иглы Вереша

Внутренний диаметр иглы Вереша равен 2 мм, наружный - 3,6 мм, ее длина колеблется от 70 до 150 мм. Ствол иглы имеет острый режущий край. Находящийся в нем обтуратор с тупым концом отходит назад при продвижении иглы через брюшную стенку, но вновь выдается из ствола при попадании иглы в брюшную полость; это защищает кишечник от повреждения.

На уровне верхнего или нижнего края пупка делают небольшой разрез крючковатым скальпелем (№ 11). В области верхнего края брюшина теснее спаяна с пупком, поэтому вероятность того, что игла окажется в предбрюшинном пространстве, меньше. Если больной в прошлом был оперирован, инсуффляцию осуществляют в стороне от послеоперационного рубца, выполняя разрез в одном из квадрантов живота. В этих случаях предпочтительнее открытое введение троакара по Хассону.

Кожа в месте предполагаемой пункции
Рис.1. Кожа в месте предполагаемой пункции

A и Б. Кожу в месте предполагаемой пункции захватывают 2 цапками, с помощью которых приподнимают брюшную стенку, чтобы отодвинуть внутренние органы, и удерживают в этом положении. Можно также одной цапкой захватить кожу пупка, а другой ассистент захватит и подтянет кверху кожу в нижнем отделе передней брюшной стенки. Иглу берут так, чтобы ее основание упиралось в ладонь, а указательный палец располагался по ходу ствола иглы. Другую руку используют в качестве ограничителя для предотвращения слишком резкого и глубокого проникновения иглы в брюшную полость. При введении иглы отверстие для инсуффляции должно быть обращено к брюшной стенке. Иглу направляют под углом 60-90°; при ее прохождении через брюшную стенку ощущаются два препятствия: фасция, а затем брюшина. Ротация иглы облегчает ее прохождение через фасцию.

В. Прохождение через брюшину должно сопровождаться щелчком, что свидетельствует о выходе обтуратора, который защищает внутренние органы от острых краев ствола иглы.

Нахождение иглы в брюшной полости подтверждается аспирацией и введением по игле 5 мл физиологического раствора с помощью 10-миллилитрового шприца. При правильном положении иглы в шприц не должны поступать ни моча, ни кровь, ни кишечное содержимое, ни желчь, в противном случае следует предположить повреждение органа брюшной полости, которое в зависимости от опыта хирурга может потребовать лапаротомии (см. раздел «Интраоперационные осложнения»). Вводимый физиологический раствор (5 мл) должен проходить свободно, при оттягивании поршня жидкость из брюшной полости в шприц поступать не должна. Отсоединяют шприц и наблюдают за каплей в павильоне иглы: она должна исчезнуть, просочившись через иглу. При продвижении иглы на 1-2 см вглубь не должно ощущаться никакого сопротивления. Игла должна свободно вращаться вокруг своей оси.

Инсуффлятор соединяют с запорным краном и проверяют внутри-брюшное давление. Оно должно быть ниже 10 мм рт. ст. и уменьшаться при поднятии брюшной стенки. Устанавливают начальную скорость введения углекислого газа, равную 1 л/мин. Если в момент инсуффля-ции внутрибрюшное давление превышает 10 мм рт. ст., следует извлечь иглу и ввести ее в другом месте. Возможно, для правильного установления иглы понадобится несколько попыток. Инсуффляцию продолжают с промежуточной скоростью 2 л/мин (максимально возможная для иглы данного диаметра), пока давление не достигнет 15 мм рт. ст. у взрослых (при поступлении 5-7 л газа за 5 мин) и 6 мм рт. ст. у детей до 6 мес. Печеночная тупость при перкуссии не должна определяться. Давление в брюшной полости вначале, когда вводятся троакары, можно повысить до 25 мм рт. ст., но затем его снижают до 15 мм рт. ст., чтобы уменьшить всасывание газа и гиперкапнию и не допустить снижения венозного возврата крови из-за сдавления нижней полой вены и нарушения функции почек вследствие сдавления почечных вен. В связи с нарушением адекватной вентиляции, связанным с увеличением давления на диафрагму, может потребоваться увеличение вентиляционного давления, а это связано с риском развития пневмоторакса. Наложив пневмоперитонеум, инсуффлятор выключают и удаляют иглу.

Осложнение. Игла может попасть в предбрюшинное пространство, если ее вводят под очень острым углом. При таком расположении иглы живот будет увеличиваться асимметрично. Введение троакара и лапароскопа позволяет выявить это осложнение, поскольку при осмотре видна только жировая клетчатка. Исправить положение иглы можно, разрезав брюшину лапароскопическими ножницами и введя троакар под нее либо удалив газ с помощью пункционной иглы и повторно введя иглу Вереша. Альтернативой может служить переход к открытой лапаротомии.

Введение первого (главного) троакара

Многоразовый металлический троакар
Рис. 2. Многоразовый металлический троакар

Можно воспользоваться многоразовым металлическим троакаром* (А), который дешевле, но не пропускает рентгеновские лучи, или одноразовым (Б), более легким, острым и безопасным, канюля которого благодаря пружинному механизму отходит назад при продвижении через брюшную стенку, обнажая стилет, и вновь «выстреливается» вперед, закрывая стилет, при проникновении в наполненную газом брюшную полость. Однако такой троакар стоит дороже.

* Троакар (от французского trois carre - трехсторонний) - хирургический инструмент, традиционно используемый для дренирования полостей тела. Он состоит из острого стилета (собственно троакар), располагающегося в канюле. Под словом "троакар" обычно понимают совокупность стилета и канюли или патрона троакара, а канюлю или патрон часто называют портом. Использование слова "троакар" только для обозначения канюли (патрона) может привести к путанице.

Берут 10-миллиметровую (внутренний диаметр) канюлю с защитным механизмом и острым стилетом
Рис. 3.  Берут 10-миллиметровую (внутренний диаметр) канюлю с защитным механизмом и острым стилетом

Берут 10-миллиметровую (внутренний диаметр) канюлю с защитным механизмом и острым стилетом. Больного укладывают в положение Тренделенбурга под углом 15°. Для введения троакара крючковатым скальпелем производят поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки (до апоневроза белой линии) длиной чуть больше половины внутренней окружности (т.е. несколько меньше 2 см) непосредственно над пупком либо под ним, если предстоит вмешательство на тазовых органах. Разрез во избежание повреждения сосудов расширяют с помощью зажима. Апоневроз вместе с брюшиной прорезают скальпелем № 15.

Кожу с обеих сторон от разреза захватывают цапками для поднятия передней брюшной стенки и отодвигания от нее кишечника. Внутри-брюшное давление повышают до 25 мм рт. ст. или более. Троакар берут таким образом, чтобы его основание упиралось в ладонь, а указательный палец располагался вдоль канюли в качестве ограничителя для предупреждения слишком глубокого проникновения. Открывают запорный кран. При продвижении троакара через подкожную клетчатку его держат вертикально, затем направляют каудальнее мыса крестца (под углом 60-70°, если предстоит вмешательство на тазовых органах) или в сторону почки (если вмешательство планируется на ней). Во избежание «проваливания» троакара в брюшную полость его вводят вращательными движениями запястья. На уровне фасции и брюшины должно ощущаться сопротивление ходу троакара. О срабатывании защитной системы разового троакара судят по характерному щелчку или по индикатору на канюле. (Если канюля «выстреливается» преждевременно, ввести троакар невозможно; его нужно извлечь и снова настроить защитный механизм.)

При попадании троакара в брюшную полость должен быть слышен звук выходящего через запорный кран газа. Стилет извлекают из канюли, кран закрывают. Канюлю продвигают на 2 см. Подсоединяют к ней трубку для подачи углекислого газа и устанавливают такую скорость его поступления, чтобы давление в брюшной полости не превышало 15 мм рт. ст.

В канюлю вставляют 10-миллиметровый лапароскоп (эндоскоп) с вмонтированной в него сфокусированной видеокамерой. Осматривают брюшную полость на видеомониторе, установленном у ножного конца стола. Вначале следует удостовериться в отсутствии каких-либо повреждений органов брюшной полости непосредственно под троакаром, которые могли произойти при введении иглы или троакара. Появление крови из-под канюли указывает на повреждение сосуда брюшной стенки (см. раздел, посвященный осложнениям). Утечки газа мимо троакара при закрытой системе не должно быть; при ее обнаружении следует наложить кисетный шов.

Открытое введение троакара (по Хассону)

Открытое введение троакара более безопасно. Даже при повреждении спаянной петли кишечника дефект можно сразу распознать и устранить. Эта методика предпочтительна также у больных, страдающих ожирением. К ее недостаткам относятся несколько более длинный разрез и большая продолжительность введения троакара, что, однако, компенсируется более быстрой инсуффляцией газа через 10-миллиметровый троакар. Кроме того, методика позволяет удалять крупные анатомические образования, например почку.

Открытое введение троакара (по Хассону)
Рис. 4.Открытое введение троакара (по Хассону)

А. Над пупком разрезают кожу с подкожной клетчаткой на протяжении 2 см (у тучных больных разрез может быть длиннее) до белой линии, приподняв брюшную стенку цапками. Апоневроз вокруг пупка прошивают 2 толстыми швами из нерассасывающейся нити, между ними делают разрез длиной 2 см до поперечной фасции и брюшины. Захватывают брюшину пинцетом и рассекают ее под контролем зрения, вскрывая брюшную полость. Пальцем проверяют, не припаяны ли к брюшной стенке петли кишечника.

Б. Канюля Хассона снабжена втулкой и тупоконечным обтуратором. Ее вводят через отверстие в брюшине и плотно вклинивают в дефект фасции (в качестве альтернативы можно воспользоваться ввинчивающейся канюлей Surgiport). Завязывают нити, которыми был прошит апоневроз, на втулке канюли, фиксируя ее в ране. Позднее, после удаления канюли, они будут использованы для закрытия дефекта в апоневрозе. В брюшную полость инсуффлируют углекислый газ со скоростью 6-8 л/мин (инсуффляцию можно выполнить быстрее, чем при использовании иглы Вереша). Через канюлю вводят лапароскоп с вмонтированной видеокамерой.

Производят систематический осмотр брюшной полости, как при диагностической лапароскопии
Рис. 5. Производят систематический осмотр брюшной полости, как при диагностической лапароскопии

А. Осмотр у мужчин. Следует помнить, что мочевой пузырь заканчивается срединной пупочной связкой (урахус), которая достигает пупка. Медиальные пупочные связки (облитерированные пупочные артерии) располагаются латеральнее. Более латерально под брюшиной проходят нижние эпигастральные сосуды. Далее можно увидеть семявыносящие протоки, которые пересекают подвздошные сосуды и входят во внутреннее паховое кольцо вместе с семенными сосудами. Мочеточники пересекают подвздошные сосуды на более высоком уровне и входят в мочевой пузырь, проходя под семявыносящими протоками и медиальными пупочными связками. Сигмовидная кишка располагается слева, слепая кишка и червеобразный отросток - справа.

Б. Осмотр у женщин. Видны срединная и медиальные пупочные связки, входящие во внутреннее паховое кольцо, круглые связки матки, а также подвздошные и нижние эпигастральные сосуда!. За мочевым пузырем располагаются матка, яичники, маточные трубы, круглые связки.

В. В верхнем этаже брюшной полости осматривают сальник для исключения возможных его повреждений. Обращают внимание на положение селезенки, желудка, желчного пузыря, печени.

ВВЕДЕНИЕ ОСТАЛЬНЫХ ТРОАКАРОВ

После установления порта для лапароскопа на брюшной стенке отмечают места введения остальных троакаров (в зависимости от области вмешательства). Их диаметр - 5 или 10 мм; наличие на них защитного механизма, рукава для инсуффляции газа и специального запорного крана не обязательно. 10-миллиметровых троакаров может быть несколько, что зависит от инструментов, необходимых для операции (например, клипатор или пакет для удаляемого препарата). Если порт располагается слишком близко к области операции, это затрудняет манипуляции инструментами, например ножницами и изогнутыми препаровочными зажимами. При слишком далеко установленном порте точка вращения инструмента отдаляется от места вмешательства, что снижает точность движений рук хирурга. Троакары вводят на достаточном отдалении от костей и друг от друга. Лучше всего устанавливать порты на несколько сантиметров латеральнее края прямой мышцы живота, при этом следует помнить о проходящих вблизи нижних эпигастральных сосудах.

Перед введением рабочих троакаров затемняют комнату и проводят трансиллюминацию передней брюшной стенки для идентификации нижних эпигастральных и других сосудов. Необходимо удостовериться, что пневмоперитонеум поддерживается при давлении в брюшной полости, равном 20-25 мм рт. ст. Устанавливают необходимые для проведения операции порты (см. соответствующие главы) вокруг области предполагаемого вмешательства. Подводя конец лапароскопа к размеченным для введения троакаров местам и надавливая пальцем на брюшную стенку в этих местах, следует убедиться в отсутствии там крупных сосудов. Канюлей троакара надавливают на брюшную стенку и, ориентируясь по образовавшемуся следу, делают разрез необходимой длины.

С помощью зажима разводят края раны до уровня фасции, отводя в сторону крупные сосуды. Аналогичным образом поступают перед введением всех рабочих троакаров. Вводят троакар при освещенной изнутри брюшной стенке вращательными движениями по направлению к месту предполагаемого вмешательства. При неправильно выбранном направлении троакара могут возникнуть значительные трудности во время операции, возможен разрыв брюшины. Следует остерегаться повреждения нижних эпигастральных сосудов, которые видны при трансиллюминации и при непосредственной ревизии раны.

Если троакар снабжен наружной удерживающей бороздой, канюлю продвигают с втулкой вглубь на 2 см, затем оттягивают назад на такое же расстояние и закручивают фиксирующий болт. Если на троакаре спиральная борозда, втулку вкручивают по ней в разрез. Канюлю троакара также можно удержать на месте с помощью шелковых нитей, прошитых через кожу и завязанных за ушки канюли. Если сосудов в брюшной стенке слишком много, чтобы их обойти, можно ввести гибкий проводник по игле и убрать ее, затем увеличить отверстие с помощью фасциального дилататора и ввести троакар. Фасциальный дилататор используют для пригонки отверстия от 5-миллиметрового троакара к 10-миллиметровому.

Чтобы не поранить органы брюшной полости, нельзя оставлять без внимания введенные по порту инструменты. После установки нового порта по нему вводят 5- или 10-миллиметровый лапароскоп и осматривают место введения главного троакара для исключения случайного повреждения кишечника и сальника.

РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК

С помощью лапароскопических ножниц отделяют только те спайки, которые препятствуют доступу к зоне вмешательства. Поскольку большинство спаек образуется в области произведенных в прошлом разрезов, при их рассечении припаявшиеся органы оттягивают в сторону, противоположную приподнятой пневмоперитонеумом брюшной стенке, или просят сделать это ассистента. Реальную угрозу представляют не замеченное во время операции повреждение кишки электрокоагуляцией и кровотечение. Спайки лучше рассекать острым путем и биполярной коагуляцией; при использовании монополярной коагуляции опасность повреждения тканей выше.

РЕТРАКТОРЫ

В качестве ретракторов часто используют зажимы. Металлический инструмент в виде стержня с закругленным концом удобен для отведения кишки или печени. Веерообразный ретрактор снабжен 3 пластинами, которые раскрываются в виде веера, расширяя удерживающую поверхность инструмента. Эффективны также 5- и 10-миллиметровые расправляющиеся металлические, а также атравматичные баллонные ретракторы. Венозные ретракторы используются для отведения наружной подвздошной вены.

ИРРИГАЦИЯ

В комбинированной ирригационно-аспирационной системе канал для аспирации присоединен к вакуумному отсосу, а ирригационный - к контейнеру, содержащему физиологический раствор с гепарином под давлением. Ирригацию под высоким давлением можно использовать для препарирования мягких тканей.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ

Пневмопрепарирование с помощью инструментов (Cook Urological), которые подают под давлением дозированные порции углекислого газа, позволяет хирургу быстро и тупым путем расслаивать ткани без повреждения органов.

СШИВАНИЕ ТКАНЕЙ

Швы накладывают с помощью иглодержателя и грасперов. В качестве альтернативы можно использовать автоматические устройства (Endo Stitch [Adams et al., 1995]), позволяющие набросить стежок и завязать узел.

ФИКСАЦИЯ ШВОВ

Наложение полидиоксаноновых клипс
Шов затягивают и закрепляют его в таком положении синтетической рассасывающейся клипсой (LapraTy, Ethicon), накладываемой непосредственно у тканей. Концы нитей срезают. В случае непрерывного шва накладывают 2 клипсы: одну - на начало, другую - на конец нити.


Завязывание узлов (по Козьминскому-Ричардсу [Kozminski-Richards])

Сначала проводят иглу сквозь ткани. Держа зажимом свободный конец нити в натянутом положении, обводят иглу вокруг нее. Захватывают иглу с помощью второго зажима, проведенного через петлю, и через нее выводят иглу. Подтягивая оба иглодержателя, туго затягивают узел. Обводят иглу вокруг нити в обратном направлении, делая аналогичную петлю, - получается простой узел. В зависимости от шовного материала можно завязывать дополнительные узлы.

Такой узел можно наложить и с помощью автоматического устройства (Endo Stich), которое удерживает конец нити, в то время как хирург завязывает узел, манипулируя зажимом.

Наложение клипс и скобок

Клипсы накладывают на сосуд для остановки кровотечения, с помощью клипс соединяют края поврежденной брюшины или фиксируют сетку из нерассасывающегося материала к окружающим тканям. Устройства, заряженные одной клипсой, дешевле при длительном использовании, но многоклипсовые устройства экономят время, особенно при травматических операциях, при которых возникает необходимость реперитонизации значительных по размерам участков.
Скобки (сосудистые или тканевые) накладывают с помощью одноразового степлера, который также рассекает ткань. Ткань обычно прошивается 6 рядами скобок на протяжении 3-6 см и рассекается между 3-м и 4-м рядом. Такой скобочный шов применяют, например, для прошивания манжетки из мочевого пузыря или выделенного крупного сосуда.

Гемостаз

Тщательный гемостаз очень важен в эндоскопической хирургии, так как даже незначительное кровотечение быстро закрывает поле зрения. При возникновении кровотечения повышают давление в брюшной полости до 20 мм рт. ст. Орошают область кровотечения ирригационно-аспирационной системой. Если состояние больного стабильное, следует найти и выделить кровоточащий сосуд. При повреждении артерии кровотечение струйное. Если повреждается вена, кровотечение (даже из нижней полой вены) можно остановить, повысив давление в брюшной полости. При повреждении крупных артерий необходимо перейти к открытой лапаратомии, вызвать на консультацию сосудистого хирурга и ушить поврежденный сосуд. Если кровоточащий сосуд небольшой и выделен, его клипируют или коагулируют.

Если к сосуду примыкают важные органы и ткани, используют Nd:YAG-лазер, световод которого вводят через центральный канал наконечника ирригационно-аспирационной системы. Это позволяет не только выполнить точечную коагуляцию, но и охладить прижигаемые ткани ирригатором. При кровотечении из паренхимы почки 16-сантиметровую тефлоновую трубку заполняют 1 г микрофибриллярной коллагеновой гемостатической губки (авитен) с помощью толстого конца дилататора Амплаца и прижимают образовавшуюся пробку на 3-5 мин к кровоточащей поверхности (Kerble, Clayman, 1993). Выпускается также устройство «Эндоавитен» фирмы Med-Chem Productus, Inc.

Удаление тканей из брюшной полости

В брюшную полость вводят пакет из непроницаемого прочного материала. Помещают в него весь удаляемый орган или ткань. Вводят нить, завязывают пакет и вытаскивают его за нить через отверстие 10-12-миллиметрового троакара. Если пакет протащить через брюшную стенку не удается, удаляемую ткань или орган фрагментируют с помощью окончатого зажима.

Морцелляция

Хотя в некоторых случаях размеры удаляемого органа или ткани уменьшают с помощью окончатого зажима или зажима Келли, можно использовать также специальный инструмент - морцеллятор на электрическом приводе, снабженный лезвиями. Он измельчает удаляемый орган и аспирирует его в специальный мешок на ручке инструмента.

Удаление портов

Перед удалением портов снижают внутрибрюшное давление до 5 мм рт. ст. Осматривают область вмешательства и места введения троакаров. Сначала удаляют 10-миллиметровые порты, при этом ассистент затыкает образовавшийся дефект пальцем для поддержания пнев-моперитонеума. С помощью больших кожных крючков обнажают фасцию с обеих сторон от дефекта и захватывают ее края зажимами Аллиса для поддержания пневмоперитонеума и наложения фасциаль-ных швов. Под контролем лапароскопа ушивают дефект в фасции 8-образ-ным швом из рассасывающейся нити 2-0 на круто изогнутой игле (ТТ-3).

Кожную рану промывают и ушивают подкожным швом рассасывающейся нитью 4-0. С помощью 5-миллиметрового лапароскопа, введенного в 5-миллиметровый порт, осматривают место введения главного 10-миллиметрового троакара, удаляют его порт и ушивают фасцию, как описано выше. Удаляют последовательно порты меньших троакаров под контролем зрения, в то время как ассистент закрывает пальцем дефект. Затем также под контролем зрения удаляют последний порт с 5-миллиметровым лапароскопом. Снимают повязку с мошонки (декомпрессия). Извлекая пальцы из отверстий 5-миллиметровых портов, выпускают оставшийся в брюшной полости газ. На кожные разрезы накладывают стерильный пластырь.

Послеоперационное ведение

Удаляют назогастральный зонд и баллонный катетер. Парентерально вводят двойную дозу антибиотиков широкого спектра действия, а с вечера больной начинает принимать антибиотики внутрь в течение 36-48 ч. Боль, требующая парентерального введения анальгетиков, свидетельствует об абдоминальных осложнениях, например о просмотренном повреждении кишки, или о «поздней» несостоятельности швов.

Лапароскопическая хирургия у детей

Лапароскопическая хирургия у детей имеет свои особенности, обусловленные тем, что расстояние между передней брюшной стенкой и крупными сосудами меньше и органы расположены ближе к поверхности тела. Сейчас разрабатываются специальные укороченные инструменты, призванные облегчить проведение операций у детей. У младенцев и детей младшего возраста, у которых расстояние до крупных сосудов внутренних органов особенно мало, сначала выполняют небольшой параумбиликальный разрез, через который вводят иглу для инсуффляции под визуальным контролем.

При использовании иглы Вереша необходимо меньшее давление на брюшную стенку, так как детская фасция более податливая, однако открытое введение троакара безопаснее. В последнем случае отверстие после введения троакара герметизируют кисетным швом. Новый тип троакаров снабжен крупной резьбой, поэтому троакар можно ввинчивать в брюшную полость через маленький инфраумбиликальный брюшинный разрез. В связи с меньшей по объему брюшной полостью у детей требуется меньшее количество газа и вводят его с меньшей скоростью. У детей передняя брюшная стенка хорошо просвечивается, что позволяет при введении рабочих троакаров выбрать бессосудистые участки. Малое количество предбрюшинного жира снижает риск введения газа в брюшную стенку, однако из-за более рыхлого спаяния брюшины с брюшной стенкой чаще возникает эмфизема. Слабая связь брюшины с брюшной стенкой затрудняет также введение больших троакаров; нередко для этого приходится уже установленным портом меньшего диаметра помочь со стороны брюшной полости.

Поскольку дети заглатывают воздух, необходима декомпрессия желудка, для чего вводят назогастральный зонд, оставляя его на время крупных операций.

Родителей следует предупредить, что, хотя операция проводится через 3-5 маленьких разрезов, она относится к большим хирургическим вмешательствам, так как кровотечение и повреждение кишечника могут привести к серьезным осложнениям. Более того, обязательно предупреждают о том, что в случае осложнений может понадобиться переход к открытой операции.

Если предполагается наличие спаек, прибегают к механической и антибактериальной подготовке кишечника. До и после операции назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия. Во всех случаях определяют группу крови; пробу на индивидуальную совместимость ставят в зависимости от характера операции и риска сосудистых осложнений. Обязательно готовят стол с необходимыми инструментами для открытой лапаротомии, к которой переходят в случае осложнений.

У детей операцию проводят под общей анестезией; раздражение диафрагмы углекислым газом болезненно, а любое движение ребенка во время операции опасно. Кроме того, из-за меньшего объема брюшной полости, когда возрастает опасность повреждения ее органов, важно добиться хорошей миорелаксации. Интубация трубкой, снабженной манжетой, позволяет устранить произвольные дыхательные движения и провести искусственную вентиляцию при повышенном давлении в брюшной полости. Следует помнить о возможности развития гиперкапнии из-за всасывания углекислого газа при длительных операциях.

У детей в отличие от взрослых легко пальпируются ориентиры, включая бифуркацию аорты и мыс крестца. Брюшная стенка тоньше, поэтому объемные образования брюшной полости легко пальпируются. С другой стороны, у детей пространство между передней брюшной стенкой и внутренними органами меньше; у них расположение мочевого пузыря внутрибрюшное. Перед введением троакаров мочевой пузырь и желудок следует опорожнить. Вероятно, дети меньше подвержены гиперкапнии, чем взрослые, из-за лучшего состояния легочной ткани. Низкое давление при инсуффляции (6-10 мм рт. ст.) позволяет избежать связанных с ней осложнений и развития подкожной эмфиземы. Объем углекислого газа, требуемый для заполнения брюшной полости, составляет 0,5-3 л (в зависимости от возраста ребенка).

Вначале ребенка укладывают на спину. Вводят парентерально антибиотик. Начинают анестезию и вводят эндотрахеальную трубку с манжеткой. Налаживают пульсовую оксиметрию и определяют содержание углекислого газа в конце выдоха. Выпускают мочу уретральным катетером, который оставляют в мочевом пузыре. Вводят назогастральный зонд, так как полный желудок подталкивает сальник навстречу троакарам. С помощью перкуссии проверяют опорожнение желудка. При орхипексии и других вмешательствах на тазовых органах под поясницу подкладывают свернутое полотенце для обеспечения лордоза, головной конец стола опускают на 10°, чтобы обеспечить отведение петель кишечника от таза. Для введения первого троакара опускают головной конец стола на 30°. Иногда целесообразно после введения троакаров повернуть стол на 30° латерально для поднятия места вмешательства над петлями кишечника. Операционное поле обрабатывают так же, как при открытой лапаротомии. Перед началом операции следует проверить все оборудование.

У грудных детей открытое (по Хассону) введение троакара безопаснее. При закрытой инсуффляции иглу Вереша целесообразнее ввести над пупком во избежание повреждения еще не опустившегося в таз мочевого пузыря. Начинают инсуффляцию углекислого газа со скоростью 1 л/мин до достижения давления 15-20 мм рт. ст. у полностью расслабленного ребенка, затем иглу быстро удаляют. Следует учесть, что некоторые анестезиологи не достигают немедленной релаксации.

Первый порт устанавливают выше или ниже пупка. Для ребенка может быть достаточным 5-миллиметровый троакар, но это ограничивает набор используемых инструментов. После установки 1-го порта давление в брюшной полости снижают до 10-15 мм рт. ст.

Последующие троакары вводят выше, чем у взрослых; в частности, у младенцев и детей младшего возраста - на уровне пупка, так как у них таз меньше и рабочее расстояние короче. Патофизиологическое действие лапароскопии у детей проявляется в увеличении содержания углекислого газа в конце выдоха, увеличении давления в дыхательных путях, гипертермии, олигурии и незначительном повреждении почечных канальцев.

МИНИ-ЛАПАРОТОМИЯ

Проведение операции через небольшой разрез является альтернативой открытой лапаротомии и лапароскопической операции при иссечении лимфатических узлов и даже ретроперитонеальной нефрэктомии. При мини-лапаротомии делают короткий разрез, вводят в рану ретракторы и осуществляют вмешательство обычными хирургическими инструментами. При операциях на забрюшинном пространстве, проводимых с «лапароскопической поддержкой», троакар вводят ниже лапаротомного разреза и подключают его к видеомонитору, чтобы можно было видеть операционное поле как непосредственно, так и на экране (Chang et al., 1995).

Можно прибегнуть к альтернативному способу: сделать короткий срединный лапаротомный разрез, поднять переднюю брюшную стенку крючками, тем самым заполнив брюшную полость воздухом, и выполнить операцию лапароскопическими инструментами.

Прямой экстраперитонеальный доступ (по Гауэру [Gauer])

Простая инсуффляция газа в забрюшинное пространство не позволяет адекватно обнажить область планируемого вмешательства, так как расслаивание тканей при этом происходит неравномерно. При раздувании баллона непосредственно за брюшиной соединительнотканные перемычки между ней и поперечной фасцией разделяются так же эффективно, как и при открытых забрюшинных доступах.

Баллонный диссектор можно изготовить самим (Gauer, 1992) из пальца от резиновой перчатки 7-го размера (промытой) или латексного баллона, которые плотно привязывают к концу красного резинового катетера 8F, соединенного через Т-образный переходник с грушей сфигмоманометра и манометром для проведения инсуффляции под контролем давления. Можно также приобрести баллонные диссекторы, изготовленные промышленным способом.

При операциях на почке после обычных приготовлений и введения в наркоз больного укладывают на противоположный бок. Позади конца XII ребра в верхнем поясничном треугольнике делают разрез длиной 2 см через все слои брюшной стенки. С помощью сосудистого пинцета и пальца проделывают небольшой ход в забрюшинном пространстве и вводят в него баллонный диссектор. Затем в зависимости от места вмешательства баллон направляют к пупку - если нужно обнажить верхний отдел мочеточника, к точке Макбернея - если предполагается вмешательство на нижнем отделе мочеточника и яичковых сосудах, к эпигастрию под фасцию Героты или над ней - для выделения почки.

Баллон надувают до тех пор, пока не станет заметно выпячивание живота. Давление, под которым надувают баллон, может колебаться от 110 мм рт. ст. (при отделении поперечной фасции от предбрюшинной жировой клетчатки) до 40-50 мм рт. ст. (поддерживающее давление после получения необходимого пространства). С целью гемостаза баллон оставляют раздутым на 5 мин, после чего его спускают и удаляют. В образовавшееся пространство за брюшиной вводят 10-миллиметровый лапароскопический порт типа Хассона и ушивают рану фасциальными и кожными матрацными швами. Через него инсуффлируют углекислый газ, поддерживая давление в забрюшинном пространстве на уровне 5-10 мм рт. ст.

Кзади от случаях проводят сердечно-легочную реанимацию. Аритмии сердца (синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы) являются частым проявлением гиперкапнии. При их возникновении снижают давление инсуффляции, переходят на режим гипервентиляции чистым кислородом и вводят соответствующие сердечные препараты.
Гипотензия и сердечно-сосудистый коллапс могут возникнуть при кровотечении, пневмомедиастинуме, пневмотораксе, напряженном пневмоперитонеуме, разрыве диафрагмы, вазовагальном рефлексе, газовой эмболии.

Повреждение сосудов передней брюшной стенки приводит к кровотечению и образованию гематом. При введении троакара по Хассону это осложнение встречается чаще, остановить кровотечение легче, так как рана открыта.

Повреждение нижних эпигастральных сосудов троакаром распознается по стеканию крови в таз. Его останавливают, коагулируя сосуды на протяжении с помощью лапароскопа или расширив рану и прошив сосуды выше и ниже места повреждения. В качестве альтернативы можно провести через образовавшийся канал в брюшной стенке баллонный катетер, раздуть баллон, подтянуть его к брюшной стенке, зафиксировать в таком положении зажимом, наложенным на катетер со стороны кожи, и ввести остальные троакары. Катетер с раздутым баллоном оставляют на 24-48 ч (Morey et al., 1993). Используется и другой способ остановки кровотечения (Green et al., 1992): нерассасывающуюся нить на игле Стеми проводят через брюшную стенку рядом с местом повреждения и извлекают из иглы.

Пустой иглой вновь прокалывают брюшную стенку, но по другую сторону от кровоточащего сосуда. Иглу заряжают в брюшной полости нитью, введенной при первом проколе, и выводят наружу. Концы нити завязывают. Есть еще один способ (Nadler et al., 1995). В брюшную полость через подкожные ткани рядом с портом троакара вводят ангиокатетер. Делают петлю из монофиламентной нити, закручивают ее и проводят по катетеру. Последний удаляют и устанавливают в брюшную полость по другую сторону от поврежденного сосуда. По катетеру проводят другую нить (без петли). В брюшной полости граспером проходят через петлю 1-й нити, захватывают конец 2-й нити и выводят через петлю. Потягивая за петлю, выводят наружу 2-ю нить и концы ее завязывают.

Повреждение крупных сосудов, включая прокол брюшной аорты, сопровождается струйным кровотечением. В таких случаях необходимо решить: вытащить иглу и переколоть ее или перейти на лапаротомию. Обычно дефект, вызванный проколом иглой, бывает небольшим, если не было грубых движений ею после прокола, и к лапаротомии прибегать не приходится. Поврежденные мелкие сосуды можно прижигать электрокоагулятором. Кровотечение можно останавливать также наложением клипс и петель, но если оно сильное и аспирация неэффективна, необходимо перейти на открытую операцию. Значительное кровотечение может возникнуть при введении троакара. В этом случае необходимо канюлю троакара оставить на месте для тампонады раневого канала и в качестве указателя места повреждения и прибегнуть к лапаротомии. Поддержание пневмоперитонеума облегчает ее выполнение. Сосуд придавливают до тех пор, пока АД не стабилизируется.

Термические повреждения происходят при включении электрокоагулятора, когда весь неизолированный конец электрода находится вне поля зрения или когда нарушено изоляционное покрытие его рукоятки. Повреждения оказываются более тяжелыми, чем кажется на первый взгляд, и часто требуют перехода на открытую операцию.

Прокол внутренних органов иглой Вереша обычно неопасен, если игла не подсоединена к включенному инсуффлятору. При проколе кишки отмечаются появление кишечных газов или мутной жидкости при аспирации, а также отхождение газов и кала. В таких случаях иглу извлекают и вводят в другом месте. Последовательно осматривают место повреждения, при необходимости устраняют дефект лапароскопически либо переходя на открытую операцию. В конце операции вновь проверяют место повреждения. Повреждение кишки троакаром является более серьезным осложнением, но в некоторых случаях с ним можно справиться лапароскопическим наложением двухрядного шва или скобок. Производя лапаротомию, троакар оставляют на месте для уменьшения кровотечения и для быстрой локализации повреждения. Необходимость в резекции сегмента кишки и наложении кишечной стомы возникает редко. Кишку можно повредить монополярной электрокоагуляцией, особенно при случайном включении, когда электрокоагулятор находится вне поля зрения.

Если место повреждения белого цвета, обычно оно заживает самостоятельно, особенно на толстой кишке. Если повреждение распространяется на мышечный или подслизистый слой, необходимо лапароскопически ушить дефект либо перейти на лапаротомию. Режущие инструменты могут проколоть кишку, если они выходят за пределы рабочего поля или вводятся без зрительного контроля. Биполярная коагуляция оказывает меньшее повреждающее действие. Разрыв стенки мочевого пузыря наблюдается редко, если он остается пустым. В этих случаях прибегают к дренированию мочевого пузыря постоянным уретральным катетером либо ушивают дефект лапароскопически или через небольшой надлобковый разрез. При повреждении мочеточника устанавливают стент, при необходимости осуществляют ушивание.

Повреждение суставов и нервов происходит в результате недостаточной защиты с помощью мягких прокладок, а чаще из-за неправильной укладки больного на операционном столе, в частности при свисании головы в положении на боку. Во избежание у больного повреждений плечевого сплетения не следует чрезмерно отводить или ротировать руку. Под место поверхностного залегания локтевого и малоберцового нервов подкладывают специальные подкладки. Паралич запирательного нерва может произойти при удалении тазовых лимфатических узлов.

Тромбоз глубоких вен возникает из-за плохого венозного оттока, вызванного повышением внутрибрюшного давления. Перемежающаяся пневматическая компрессия ног и раннее вставание после операции снижают частоту этого осложнения. При продолжительных операциях целесообразна гепаринопрофилактика малыми дозами.

Гипергидратация наблюдается нередко, что объясняется олигурией, вызываемой пневмоперитонеумом, а также тем, что анестезиолог зачастую учитывает неощутимые потери жидкости, как при лапаротомии. У пожилых больных гипергидратация приводит к застойной сердечной недостаточности. Обычное измерение ЦВД не дает точных данных из-за пневмоперитонеума и наклонного положения больного. При необходимости его определяют, введя катетер Свана-Ганца в легочную артерию.

Послеоперационные осложнения

Кровотечение наблюдается редко, если область вмешательства и места установки портов тщательно проверить при низком давлении в брюшной полости (5 мм рт. ст. в конце операции). Грыжи в местах введения больших троакаров и разрезов брюшной стенки образуются в случаях, когда фасция не была ушита.

Повреждение кишечника можно заподозрить при появлении тошноты, рвоты и признаков кишечной непроходимости. Если после введения назогастрального зонда улучшения не наступает, выполняют лапаротомию. Повреждение мочеточника, особенно при использовании электрокоагулятора, может быть не распознано лапароскопически. Это осложнение проявляется болями в боку, вызванными обструкцией мочеточника, или образованием уриномы. Таким больным следует попытаться установить стент, в случае неудачи показано открытое устранение дефекта мочеточника и дренирование места повреждения. Спайки в брюшной полости образуются реже в связи с меньшей травматичностью лапароскопического доступа; их количество зависит от объема тканей, подвергшихся препарированию.

При неосложненном течении послеоперационного периода сильных болей, длящихся несколько часов, не наблюдается. При возникновении таких болей необходимо исключить гематому влагалища прямой мышцы живота. При этом осложнении отмечается выпячивание передней брюшной стенки. Диагноз верифицируют с помощью компьютерной томографии (КТ). Боль в плече, возникающая в результате раздражения диафрагмы углекислым газом, обычно проходит через 1-2 дня. Если сильная боль в животе сохраняется, необходимо исключить истечение кишечного содержимого с помощью КТ. Нарастающая по интенсивности боль после операции также свидетельствует о нарушении целостности кишечника или о грыже, образовавшейся в месте введения троакара. Перитонит, возникающий в течение 2 дней после операции, связан с механическим повреждением кишечника. Повреждение, вызванное электрокоагуляцией, проявляется позднее. Больным с перитонитом необходима срочная лапаротомия.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология