Основные сведения о хирургическом лечении гипоспадии

16 Февраля в 22:55 13051 0


ЦЕЛЬ ОПЕРАЦИИ

Целью хирургического вмешательства при гипоспадии являются полное устранение искривления полового члена и восстановление нормальной эрекции; перемещение наружного отверстия уретры на головку полового члена; формирование недостающей части уретры, свободной от волос, стриктур и свищей; восстановление пассажа мочи по уретре (при гипоспадии струя мочи отклоняется вниз, разбрызгивается или стекает каплями по половому члену); восстановление внешнего вида полового члена, устранение его асимметрии, свищей, кожных наростов; восстановление нормальной половой функции. Следует помнить, что, хотя одномоментная операция и является методом выбора, в некоторых случаях лучше перестраховаться и выполнить пластику в несколько этапов, чтобы не обрекать больного на повторные вмешательства для устранения последствий неудавшейся одномоментной коррекции.

Результат операции прежде всего зависит от опыта хирурга. Особая осторожность при обращении с тканями полового члена, а также применение увеличительной оптики крайне важны для успешного устранения гипоспадии. Необходимо также владеть техникой выкраивания и перемещения кожных лоскутов, знать приемы и методики, применяемые в пластической хирургии. Рану ушивают в 2-3 слоя тонкими нитями так, чтобы линии швов не накладывались друг на друга. Изучения рисунков, отражающих этапы операции, и пояснений к ним недостаточно для самостоятельной деятельности; необходимо овладеть техникой данного вмешательства под руководством опытного наставника. Хирургу, занимающемуся лечением больных гипоспадией, нужно владеть возможно большим числом способов пластики, поскольку успех лечения прежде всего зависит от выбора в каждом случае оптимального вмешательства.

ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ

Современные методы и способы пластики позволяют в самом раннем возрасте путем одномоментной операции произвести с минимальным числом осложнений коррекцию гипоспадии с восстановлением нормального внешнего вида полового члена и его функции. Оперируют больных в основном в возрасте 6-18 мес, поскольку психическая травма в этом возрасте наименее вероятна (Schultz et al., 1983). Во-первых, дети в этом возрасте не запоминают, что с ними происходит, а во-вторых, они еще не успели отвыкнуть от пеленок, что тоже немаловажно. Однако некоторые детские хирурги предпочитают оперировать детей в возрасте 4-12 мес, другие, напротив, считают, что ребенку должно быть не менее 2 лет, поскольку в этом случае половой член несколько больше, а пребывание в стационаре дети переносят легче.

Иногда за 5 и за 2 нед до операции внутримышечно вводят тестостерон (25 мг тестостерона пропионата и 110 мг тестостерона энантата) из расчета 2 мг на 1 кг массы тела. В результате головка полового члена увеличивается, что облегчает манипуляции на ней. Кроме того, введение тестостерона способствует увеличению крайней плоти и улучшению ее кровоснабжения (Davits et al., 1993). Хирургу и медсестрам следует поддерживать постоянный контакт с родителями, которые должны быть информированы о сути операции и прогнозе.

ВЫПОЛНЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Для коррекции неосложненной гипоспадии госпитализация, как правило, не требуется. Исключение составляют повторные операции и пластика кожным трансплантатом. До операции лечащему врачу необходимо встретиться с родителями, осмотреть ребенка и заполнить историю болезни. Родителей инструктируют о методике предоперационной подготовки, объясняют суть операции, снабжают популярными брошюрами, предупреждают о возможном изменении хода вмешательства в зависимости от состояния тканей, получают письменное согласие на операцию. После этого назначают дату повторного посещения для сдачи анализов (крови, мочи и др.). До операции ребенка должен также осмотреть анестезиолог, особенно если не исключены какие-либо затруднения, связанные с обезболиванием. Примерно в это же время следует рассечь сращения между головкой полового члена и крайней плотью (если они есть), причем желательно сделать это хотя бы за 1 мес до операции, чтобы произошло заживление внутреннего листка крайней плоти.

За 1 день до операции необходимо созвониться с родителями и убедиться в том, что они следуют полученным инструкциям. Родители с ребенком приезжают в клинику за 2 ч до операции и письменно подтверждают свое согласие (если это не было сделано раньше). Вне стен операционной ребенка и родителей знакомят с анестезиологом и персоналом, участвующим в операции.

Премедикацию проводят по назначению анестезиолога. Для вводного наркоза можно использовать галотан, для основного - изофлюран. Для мониторинга жизненно важных функций больного используют обычный стетоскоп или вводимый в просвет пищевода эндостетоскоп, допплеровский датчик АД, датчик ректальной температуры. В качестве местного анестетика применяют бупивакаин, для обезболивания после операции его можно вводить эпидурально (в область сакрального отдела спинного мозга). Желательно, чтобы кто-нибудь из персонала поддерживал связь с родственниками ребенка и информировал их о ходе операции.

После операции на некоторое время ребенка помещают в восстановительную палату, а затем передают родителям. Отпускают ребенка, когда он окончательно проснулся и может самостоятельно пить. Родителям объясняют, как обращаться с уретральным катетером. Кроме того, на случай появления каких-либо вопросов они должны иметь возможность в любое время связаться с лечащим врачом или его помощниками. На всякий случай в стационаре должно быть свободное место для экстренной госпитализации. На следующий день лечащему врачу необходимо справиться о состоянии ребенка.

Профилактика инфекционных осложнений

В начале операции вводят антибиотики широкого спектра действия, хотя особой необходимости в этом нет (кроме случаев осложненной гипоспадии и повторных операций). Курс лечения антибиотиками длится 7 сут или до удаления катетера.

Обработка наружных половых органов

Используют мыло, содержащее повидон-йод. Раствор повидон-йода использовать нельзя, так как он окрашивает кожу, что не позволяет оценить ее кровоснабжение в процессе операции. При выполнении у детей старшего возраста операций с пластикой кожным трансплантатом волосы сбривают лишь после того, как лечащий врач обозначит участки, которые можно использовать для выкраивания лоскутов.

Выбор способа коррекции

Чтобы оценить степень гипоспадии, необходимо представить себе половой член после иссечения хорды (соединительнотканного тяжа). Способ коррекции следует выбирать в соответствии с табл. 3.1. Определенное значение при выборе операции имеет форма головки полового члена (Snyder, 1991). При конусовидной головке обычно имеется плотный соединительнотканный тяж в ложе уретры, который необходимо иссечь. В последующем производят пластику уретры с помощью тубуляризированного поперечного островкового лоскута проводимого через туннель в головке полового члена. При плоской головке ложе уретры обычно не изменено и может быть использовано для создания стенки формируемой трубки. Лоскут в этом случае подшивают непосредственно к головке, как бы оборачивая ее края вокруг формируемой уретры.

Способы коррекции

Существует несколько видов пластических операций: венечная пластика, меатогланулопластика, пластика наружного отверстия уретры перимеатальным лоскутом по Матью, наружного отверстия уретры тубуляризированным лоскутом по Мюстарде, трубчатым лоскутом из крайней плоти, двусторонним поперечным лоскутом, по Тиршу-Дюплею, трубчатым трансплантатом. В некоторых случаях используют трансплантаты из слизистой оболочки полости рта или мочевого пузыря. Особенно часто используют островковые лоскуты, которые хорошо приживаются благодаря богатой васкуляризации (в отличие от других лоскутов, например лоскута Матью). На выбор способа коррекции влияют также расположение и состояние наружного отверстия уретры. Пластика последнего и головки позволяет устранить дефекты венечной борозды, что придает головке полового члена нормальный вид. Если наружное отверстие уретры имеет неправильную форму (например, «рыбьего рта»), следует исправить этот дефект, используя лоскут из кожи ствола полового члена, как при пластике по Матью. При расположении наружного отверстия уретры на середине ствола полового члена и отсутствии хорды, что встречается весьма редко, необходима пластика островковым лоскутом или пластика наружного отверстия уретры тубуляризированным лоскутом по Мюстарде.

При умеренно выраженной хорде дистального отдела показана пластика наружного отверстия уретры тубуляризированным лоскутом по Мюстарде, хотя иногда можно выполнить пластику наружного отверстия уретры и головки полового члена. Если хорда выражена на значительном протяжении, но наружное отверстие уретры располагается на дистальной половине ствола полового члена, оптимальной является пластика поперечным островковым лоскутом по Дюкетту. Если наружное отверстие уретры располагается проксимальнее, следует выполнить двухмоментную операцию. На 2-м этапе существует опасность ротации полового члена. Лучше всего в такой ситуации подходит пластика двусторонним островковым лоскутом по Асопе (Asopa). Не следует прибегать к послабляющим разрезам на тыльной поверхности (по Брауну). В преобладающем большинстве случаев применимы меатогланулопластика, пластика перимеатальным лоскутом по Матью или тубуляризированным островковым лоскутом.

В табл. 3.2 и 3.3 приведены алгоритмы выбора способа коррекции при дистальной и проксимальной гипоспадии в зависимости от степени искривления полового члена.

Таблица 3.1. Выбор способа коррекции
Выбор способа коррекции

Таблица взята из главы "Failed hypospadias repair" Keating M.A., Duckett J.W.Jr. из книги Cohen M.S., Resnick M.I. Reoperative Urology. - Boston: Little, Brown, 1995. - P. 187.

Таблица 3.2. Алгоритм выбора способа коррекции при дистальной гипоспадии
Неосложненная поверхностно-расположенная хорда
Половой член не искривлен
Нормальной формы
Меатогланулопластика
Пирамидная пластика
Ложе уретры фиксировано в рубцовых тканях
Пластика лоскутом

Таблица 3.3. Алгоритм выбора способа коррекции при проксимальной гипоспадии
Неосложненная поверхностно-расположенная хорда
Половой член не искривлен
Пластика лоскутом
Половой член искривлен
Иссечение хорды
Половой член не искривлен
Пластика лоскутом
Половой член искривлен
Пликация белочной оболочки на дорсальной поверхности
Половой член не искривлен
Пластика поперечным островковым лоскутом из крайней плоти
 Выполнение пластики уретры 2-м этапом

Одномоментные операции предпочтительнее выполнять в 2 этапа. Во-первых, отсутствует необходимость повторного оперативного вмешательства, а во-вторых, операция производится на неизмененных тканях. Однако никогда не следует обещать ребенку и его родителям, что планируемая одномоментная операция будет последней.

Двухмоментные операции. Сейчас большинство операций выполняют одномоментно и лишь в особых случаях прибегают к двухмоментным. Они рекомендуются урологам, не обладающим достаточным опытом лечения гипоспадии. Им целесообразно пользоваться в таких случаях какой-либо одной оправдавшей себя методикой операции. Особенно показана двухмоментная операция при скротальной или промежностной форме гипоспадии, выраженной хорде и небольших размерах полового члена.

Вынужденный переход к двухмоментной операции. Если во время запланированной одномоментной операции жизнеспособность тканей вызывает сомнения, операцию выполняют в 2 этапа. На 1-м этапе отводят кожу к основанию полового члена и иссекают хорду. При выраженном искривлении полового члена может потребоваться иссечение эллипсовидных участков белочной оболочки на дорсальной поверхности (или пликация белочной оболочки). По срединной линии рассекают головку полового члена. Крайнюю плоть выворачивают и перемещают на вентральную поверхность. На 2-м этапе, выполняемом через 6-12 мес, на вентральной поверхности крайней плоти производят 2 параллельных разреза на расстоянии 1,5 см друг от друга (по Тиршу-Дюплею). Края образовавшегося лоскута выделяют и сшивают между собой, формируя трубку, которую помещают в борозду на головке полового члена. Над сформированной таким образом уретрой ушивают подкожные ткани или лоскуты на ножке из прилежащей влагалищной оболочки. После этого накладывают швы на кожу ствола полового члена.

Повторные операции. Если после первичных операций крайняя плоть сохранена, можно выполнить пластику островковым лоскутом из нее. Можно также использовать тубуляризированный трансплантат из кожи крайней плоти, остающейся на стволе полового члена. Если такая пластика невыполнима, выкраивают трансплантаты из слизистой оболочки полости рта, мочевого пузыря или кожи других участков тела (способы пластики перечислены в той последовательности, в какой желательно их использование).

Следует помнить, что кровоснабжение кожи полового члена осуществляется за счет ветвей многих сосудов (1-й этап), а мясистой фасции - осуществляется ветвями поверхностных наружных половых артерий, которые на одной стороне более выражены, что легко определить путем диафаноскопии. Тыльная поверхность пещеристых тел васкуляризирована слабо; при использовании расщепленного лоскута его толщина должна быть минимальной, тогда в него легче прорастают новые сосуды. Во всех случаях следует создать промежуточный слой между сформированной уретрой и кожей.

Один из способов - удалить часть эпителия с одного края лоскута, сформированного из кожи крайней плоти или ствола полового члена, после чего укрыть его мясистой фасцией (Smith, 1973). С той же целью можно воспользоваться лоскутом из подкожной жировой клетчатки мошонки, из влагалищной оболочки (Snow, 1986; Snow et al., 1986) или из подкожных тканей крайней плоти (формируют лоскут на короткой ножке). Чтобы закрыть дефект большого размера, укладывают расщепленный сетчатый (перфорированный) кожный трансплантат на лоскут из влагалищной оболочки (Ehrlich, Alter, 1996). Хирург, занимающийся лечением гипоспадии, обязан владеть техникой большинства из предложенных пластических операций с тем, чтобы при необходимости выполнить наиболее подходящую для данного больного. Не существует методики, которая подходила бы всем больным.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

Дополнительное обследование, включающее УЗИ органов мочевой системы и экскреторную урографию, показано детям с мочевой инфекцией в анамнезе, а также при наличии урологических заболеваний у родственников. Эндокринологическое и генетическое обследование необходимо для исключения гермафродитизма при наличии промежностной гипоспадии, выраженной хорды, расщепленной мошонки. Прогноз в таких случаях неблагоприятный.

Инструменты

Необходимы атравматичные инструменты, в частности набор тонких и микрохирургических инструментов для операций на мочевых путях и половых органах, тонкие зажимы Аллиса, 2 пинцета Бишопа-Хармана, ювелирные пинцеты, острые ножницы для тенотомии, ножницы для рассечения радужной оболочки, ножницы Макферсона-Ваннаса, тупоконечные ножницы Кастровьехо, 4 малых двузубых острых крючка, 2 малых однозубых крючка, пластмассовые ножницы, препаровочный тупфер, пластмассовый иглодержатель Кастровьехо. Концы нейрохирургического пинцета изгибают для использования с биполярным коагулятором.

Кроме того, необходимы детские зонды, набор головчатых бужей 8-14F для калибровки уретры до, во время и после операции, тонкие зонды для слезных протоков, желобоватые туннельные зонды для выполнения промежностной уретростомии, катетеры Робинсона 8, 10, 12F, детские желудочные зонды 5 и 8F, детский проводник для катетеров, троакар Dow Corning с катетером 8F (Cystocuth), смазывающий гель, резиновый жгут, специальный маркер, игла-бабочка 23-го калибра и шприц, гемостатическая губка, скальпель (№ 15), скальпель Бивера со сменными лезвиями № 39, 64 и 69, наконечники для отсоса Эндрюса и Фразье, офтальмологический биполярный коагулятор; тонкий шовный материал: синтетические рассасывающиеся нити, нерассасывающиеся нити, обычный кетгут, хромированный кетгут; очки-лупы с 3-кратным увеличением или (лучше) операционный микроскоп, позволяющий пользоваться нитями 7-0 и 8-0.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Используют бупивакаин, 0,5% раствор которого смешивают с 1% раствором быстро действующего лидокаина в объеме 3-4 мл или 0,25% маркаина из расчета 1 мл/кг (максимально допустимое количество - 5 мл). Иглой 22-го калибра длиной 5 см (см. с. 87) последовательно обкалывают основание ножек обоих пещеристых тел ниже лобкового симфиза или вводят раствор по средней линии до уровня симфиза. Введение местных анестетиков утром перед началом операции позволяет не только снизить расход общего анестетика, но и уменьшить боль в течение некоторого времени после нее. Спинномозговая анестезия может применяться как отдельно, так и в сочетании с местным обезболиванием. Длительное введение анестетиков в эпидуральное пространство после операции позволяет добиться обезболивания малыми дозами, однако это дорого и чревато осложнениями.

ИСКУССТВЕННАЯ ЭРЕКЦИЯ (методика Гиттеса-Маклафлина [Gittes-McLaughlin])

На основание полового члена накладывают резиновый жгут или резиновый катетер, который фиксируют зажимом. Через головку полового члена в пещеристое тело вводят иглу-бабочку (прямая пункция пещеристого тела может привести к образованию гематомы). Для достижения эрекции в пещеристые тела вводят физиологический раствор (около 10 мл). Введение большего количества жидкости нежелательно. При иссечении хорды поддерживают постоянную эрекцию или вызывают ее после выполнения этой манипуляции, чтобы убедиться в полноте коррекции искривления полового члена.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Кровоснабжение головки и уздечки полового члена

От тыльной артерии полового члена отходит несколько поверхностных ветвей и огибающих артерий, кровоснабжающих губчатое тело; затем она достигает головки полового члена, где направляется вентрально и входит в головку в области венечной борозды (в этом месте возможно ее повреждение при операциях). Уздечка головки полового члена имеет отдельное кровоснабжение.

Кровоснабжение крайней плоти

Поверхностные артерии полового члена, отходящие от нижних наружных половых артерий, делятся на передне- и заднебоковые ветви. Конечные ветви этих артерий образуют сеть и кровоснабжают крайнюю плоть, огибая головку на уровне венечной борозды.

Поверхностные артерии полового члена
Рис.1. Поверхностные артерии полового члена

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Успех операции во многом зависит от применения оптического увеличения и бережного обращения с тканями. Желательно для захвата и отведения тканей пользоваться не пинцетами, а нитями-держалками и тонкими кожными крючками. Хирург должен быть знаком с методикой выкраивания кожных лоскутов с учетом их кровоснабжения. Было бы полезным на этапе овладения пластическими операциями поработать с опытными детскими урологами. К сожалению, по рисункам в атласе можно получить лишь общее представление об операциях. Крайне важно применять увеличительную технику, а также специальные микрохирургические инструменты и тонкий шовный материал. Можно пользоваться очками-лупами с 2,5-3,5-кратным увеличением или операционным микроскопом.

По мере накопления опыта необходимость использования увеличительной техники станет очевидной, особенно если учесть, что от правильного послойного ушивания раны во многом зависит исход операции. При рассечении тканей можно использовать монополярный электрокоагулятор с игольчатым электродом, однако не следует применять его при формировании лоскутов, которые будут использованы для пластики. Лоскуты следует удерживать микрокрючками, не прибегая к помощи пинцетов, так как размозженные ткани никогда не срастаются первичным натяжением. Послойное ушивание должно производиться очень тщательно, с использованием нитей 6-0, 7-0 или 8-0.

Для предупреждения стриктур уретру формируют на катетере. Крайне важно сохранить адекватное кровоснабжение лоскутов и не допускать их натяжения. Для удержания полового члена в нужном положении на головку в переднезаднем направлении колющей иглой шелковой нитью 4-0 или хромированной кетгутовой нитью накладывают держалку (если прошить головку в поперечном направлении, то в последующем формируются 2 маленьких рубца, ухудшающих внешний вид органа).

Жгут, наложенный у основания полового члена, натягивают и фиксируют к простыне зажимом, тем самым половой член удерживается в положении, необходимом для манипуляций на его вентральной поверхности. Под ствол заводят палец и с помощью острых крючков удерживают член в необходимом положении. Во избежание ротации на половой член накладывают несколько держалок, которые также фиксируют к простыне. Края лоскутов сшивают непрерывным вворачивающим швом внахлестку. Лоскуты на головке полового члена над вновь сформированной уретрой должны лежать свободно, натяжение их недопустимо. Ширина лоскута примерно соответствует диаметру формируемой трубки.

Необходимо по возможности накладывать подкожные швы, чтобы уменьшить натяжение кожи. После выполнения пластики для выявления дефектов в уретру вводят жидкость, окрашенную метиленовым синим. Вероятность ишемии тканей снижается, если ушить подлежащий фасциальный слой и не делать лоскуты слишком длинными. Следует помнить, что при натяжении тканей всегда нарушается их кровоснабжение. Флюоресцеин едва ли поможет в данной ситуации, так как его использование позволяет судить лишь о притоке крови, не давая никакой информации о ее оттоке. В некоторых случаях, несмотря на некроз, удается избежать повторной реконструктивной операции. Для этого иссекают участки некроза кожи и подлежащих слоев в пределах здоровых тканей, после чего из лоскута готовят полнослойный трансплантат и вновь укрывают им дефект. Особая тщательность при этом не нужна, но подравнять края кожи желательно. При формировании ходов вокруг внутрикожных швов их можно вскрыть в перевязочной.

При необходимости круговое рассечение кожи полового члена следует производить по шву, оставшемуся после циркумцизии, даже если он расположен слишком низко. Только в этом случае можно быть уверенным в адекватном кровоснабжении кожи по обе стороны от разреза. При заживлении продольного разреза на вентральной поверхности полового члена и прилежащих участках мошонки образуется постепенно сокращающийся втянутый рубец, поэтому целесообразнее выполнять Z-образный разрез. Недопустимо расположение швов непосредственно друг над другом, что важно для профилактики свищей. Кроме того, желательно, прежде чем ушить кожу над сформированной уретрой, укрыть ее по крайней мере одним слоем неизмененных тканей, например крайней плоти или деэпителизированной кожи ствола полового члена (п. 12). При формировании уретры часто проверяют ее просвет головчатыми бужами, чтобы исключить образование дивертикулов или стриктур. Рану можно орошать раствором канамицина с бацитрацином или нормозолом-R.

ГЕМОСТАЗ

Для уменьшения кровоточивости тканей в область венечной борозды, наружного отверстия уретры и хорды иглой калибра 27,5, длиной 3,5 см вводят 1% раствор лидокаина с адреналином (1:100 000). Эффект наступает через 7 мин. После инъекции кровоточивость тканей настолько мала, что отпадает необходимость в наложении жгута на основание полового члена. Однако следует помнить, что примерно через 1,5 ч может наступить «эффект отдачи» с усилением кровотечения из-за расширения сосудов. Венозное кровотечение к концу операции иногда усиливается, это может быть связано со сдавлением вен малого таза наполненным мочевым пузырем.

Электрокоагулятором следует пользоваться лишь в случае крайней необходимости. Нет единого мнения о том, какой из видов коагуляции предпочтительнее: менее травматичная монополярная коагуляция игольчатым электродом или коагуляция биполярным электродом, который, хотя и приваривается к тканям, вызывает менее выраженный перегрев окружающих тканей. После пришивания кожных лоскутов кровотечение обычно прекращается. Наложение тугой повязки обеспечивает окончательный гемостаз, при необходимости устанавливают тонкую дренажную трубку для активной аспирации (п. 11).

Сдавливая половой член в области основания (поверх салфетки), можно пережать тыльную артерию полового члена и тем самым обеспечить достаточный гемостаз на время иссечения хорды. Иногда с этой целью на основание полового члена накладывают жгут. После рассечения кожи полового члена и отведения ее к основанию можно наложить жгут непосредственно на ствол полового члена. Каждые 20-30 мин жгут на некоторое время ослабляют, несмотря на начинающееся при этом кровотечение. Именно поэтому при использовании жгута следует более тщательно коагулировать кровоточащие сосуды.

ИСКРИВЛЕНИЕ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Искривление полового члена
Рис.2. Искривление полового члена

А. Губчатое тело в норме.
Б. Веерообразный соединительнотканный тяж, называемый хордой, образуется в результате сращения кожи вентральной поверхности полового члена и мясистой фасции с глубокой фасцией полового члена и белочной оболочкой. Укорочение уретры при этом наблюдается не всегда. Деформация полового члена может быть обусловлена укорочением белочной оболочки на вентральной его поверхности. Кроме того, возможно укорочение полового члена вследствие гипоплазии уретры и губчатого тела дистальнее наружного отверстия.

Соединительнотканный рубец имеет форму веера, верхушка которого обращена к расположенному проксимально наружному отверстию уретры, а дистальная часть доходит до основания головки (Devine, Horton, 1973). Степень искривления полового члена примерно соответствует степени гипоспадии, однако в редких случаях хорда может образоваться и при нормальном расположении наружного отверстия уретры. Так, у большинства мальчиков при расположении наружного отверстия на уровне венечной борозды есть лишь небольшое вентральное искривление головки полового члена, однако у каждого 3-го имеется выраженная хорда.

Как правило, искривление полового члена требует хирургической коррекции. Самостоятельное выпрямление наблюдается в единичных случаях. Если искривление полового члена сохраняется после мобилизации кожи вентральной поверхности и рассечения гипоплазированной уретры, устранить искривление можно только путем пликации белочной оболочки на тыльной поверхности. Как показывает опыт, иссечение хорды необходимо выполнить на 1-м этапе операции, причем искусственная эрекция - единственный надежный способ оценки достаточности выполненной коррекции.

Иссечение хорды

Циркулярно рассекают кожу полового члена в области венечной борозды и отводят ее к основанию. Придерживаясь белочной оболочки, кожу и мясистую фасцию, которые интимно спаяны с хордой, отсепаровывают в проксимальном направлении так, чтобы не повредить ложе уретры. Пользуясь маленькими тупоконечными изогнутыми ножницами, иссекают ткань хорды в проксимальном направлении на всем протяжении, вплоть до мошонки. При необходимости иссекают рубцовые ткани хорды в области головки полового члена, дистальнее наружного отверстия уретры.

Для выявления оставшихся участков рубцовых тканей прибегают к искусственной эрекции. Если сохраняется искривление полового члена вследствие слишком короткого ложа уретры или искривления пещеристых тел, необходима коррекция путем продольного рассечения межпещеристой перегородки по дорсальной поверхности с последующей ротацией пещеристых тел с помощью поперечных пликирующих швов, накладываемых над сосудисто-нервным пучком (операция Сноу-Коффа), или путем пликации белочной оболочки по Несбиту на тыльной поверхности пещеристых тел, как описано (операция Баскина-Дюкетта).

Ложе уретры должно оставаться нетронутым с тем, чтобы позже его можно было использовать для создания неоуретры. Только при выраженном искривлении полового члена без гипоспадии можно рассечь ложе уретры, если необходимо разместить трубчатый лоскут. Если угол искривления полового члена превышает 20-30°, можно рассечь белочную оболочку на вентральной поверхности и вшить лоскуты из влагалищной оболочки или стенки вены.

Искривление полового члена без гипоспадии

Причиной искривления полового члена может служить короткая гипоплазированная уретра или диспропорциональное развитие пещеристых тел при нормальном размере губчатого тела и уретры. Следует помнить, что сформировавшийся в эмбриональном периоде искривленный половой член, как правило, остается таким на всю жизнь. Иссечение эллипсовидных лоскутов. Циркулярно, по венечной борозде рассекают кожу и отводят ее к основанию полового члена. Иссекают рубцовые ткани по вентральной поверхности пещеристых тел, после чего выделяют губчатое тело. Вызывая эрекцию, определяют место искривления. Для этого в пещеристые тела дистально от турникета вводят физиологический раствор или раствор папаверина в необходимой концентрации. Для снятия эрекции применяют 500 мкг фенилэфрина. Выполняют пликацию белочной оболочки на дорсальной поверхности. Ушивают дефект кожи.

Если соединительнотканный тяж иссекают вместе с белочной оболочкой, необходимо закрыть образующийся дефект кожным лоскутом по Девину. На участке кожи, лишенном волос, в области верхней передней подвздошной ости маркером очерчивают эллипс размером 2х3 см. Острым скальпелем иссекают эпидермис с размеченного участка. Выкраивают кожный лоскут и удаляют с него жировую клетчатку. Подкожную жировую клетчатку ушивают узловыми швами, кожу -непрерывным внутрикожным швом синтетической нерассасывающейся нитью, которую в нескольких местах выводят наружу, чтобы легче было ее удалить после заживления раны. (При альтернативном способе закрытия дефекта кожу донорского участка растягивают, мобилизуют прямоугольный расщепленный лоскут и отворачивают его.

Берут дермальный трансплантат и образовавшийся дефект вновь укрывают расщепленным лоскутом.) Мобилизуя и приподнимая губчатое тело, смещают наружное отверстие уретры в проксимальном направлении. На вентральной поверхности белочной оболочки полового члена в области максимального изгиба производят двусторонние поперечные разрезы. Лоскут разрезают пополам и подгоняют по размерам к образовавшимся эллипсам. Каждый из лоскутов фиксируют 4 П-образными и 1 внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0. После подшивания лоскутов, необходимых для коррекции искривления полового члена, производят пластику уретры поперечным островковым лоскутом или перемещают крайнюю плоть на вентральную поверхность и закрывают область пластики белочной оболочки с тем, чтобы в последующем выполнить пластику уретры 2-м этапом. Половой член иммобилизуют не менее чем на 2 сут.

При выраженном искривлении полового члена, требующем удлинения уретры, ее реконструкцию можно произвести лишь после выпрямления полового члена путем пликации белочной оболочки на тыльной поверхности или удлинения ее на вентральной поверхности.

Спонтанная эрекция

Для устранения спонтанной эрекции просят анестезиолога дать ребенку нитроглицерин (под язык) или вылить ампулу амилнитрита (0,3 мг) в дыхательный мешок. При необходимости в одно из пещеристых тел вводят 0,2 мл раствора адреналина в физиологическом растворе (1:100 000) по игле-бабочке, используемой для искусственной эрекции.

УШИВАНИЕ РАНЫ

Для ушивания кожи и подкожной клетчатки лучше использовать рассасывающиеся нити, в противном случае для снятия швов необходимо общее обезболивание. Если возможно, накладывают внутрикожные швы узлами внутрь. Обычно используют хромированную кетгутовую нить 7-0 (удобны окрашенные нити с режущей иглой, используемые в офтальмологии). Хотя кетгутовые нити обычно рассасываются быстрее других, при пропитывании мочой процесс их рассасывания значительно замедляется. Вместо кетгута можно использовать монокрил, смоченный глицерином. Нити из полигликолевой кислоты несколько уступают нитям из викрила и полидиоксанона, так как в связи с медленным их рассасыванием возможно образование свищей. При необходимости на кожу накладывают вертикальные матрацные или внутрикожные швы (для лучшей адаптации краев раны). Непрерывный шов тонкой нейлоновой нитью 4-0 обеспечивает максимальную прочность соединения, эта нить инертна, легко и безболезненно удаляется. Рубцы от таких швов менее заметны.

Полидиоксаноновые нити малопригодны для ушивания глубоких слоев раны, так как при контакте с мочой (особенно инфицированной) рассасываются быстрее других. С этих позиций более оправдано использование нитей из полигликолевой кислоты. Для лучшего скольжения в толще ткани можно смачивать синтетические нити жидким вазелином. Для соединения краев кожи можно применять также хирургический клей Tisseel.

ТРАНСПЛАНТАТЫ ИЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЩЕКИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В осложненных случаях, когда кожи крайней плоти недостаточно для выполнения пластики в необходимом объеме, используют трансплантаты из слизистой оболочки щеки и мочевого пузыря, взятые с собственной пластинкой.

Трансплантат из слизистой оболочки щеки

Слизистая оболочка полости рта более подходит для пластической хирургии, чем слизистая оболочка мочевого пузыря, поскольку она толще, имеет более выраженную собственную пластинку и более развитую сосудистую сеть, которая способствует быстрейшей реваскуляризации. Кроме того, слизистая оболочка мочевого пузыря менее доступна и использование ее для пластики чаще приводит к осложнениям. К тому же наружное отверстие уретры, сформированное из слизистой оболочки мочевого пузыря, часто выступает над поверхностью, что ухудшает внешний вид органа.

Слизистую оболочку удобнее брать не с губы, а со щеки, так как размеры лоскута в этом случае оказываются достаточными для формирования трубки необходимой ширины. С каждой щеки можно взять по одному трансплантату длиной до 6 см. Кроме того, взятие трансплантата слизистой оболочки большого размера из нижней губы может в последующем привести к ее деформации, слизистая оболочка губы содержит железы и не может быть ушита в отличие от слизистой оболочки щеки, на которую можно наложить швы для менее болезненного заживления раны. На 48 ч назначают бензилпенициллин.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом (назотрахеальная интубация не применяется) 2 бригады хирургов; заранее подбирают все необходимые для пластики инструменты.

Большим и указательным пальцами раздвигают пластины ретрактора
Рис.3. Большим и указательным пальцами раздвигают пластины ретрактора

Большим и указательным пальцами раздвигают пластины ретрактора («А» Company, San Diego, CA) (А) или ретрактора Штайнгаузера (Lorenz Surgical, Jacksonville, Fl) (Б), надвигают его на щеку или губу. За щеку укладывают свернутые валиком салфетки размером 4х4 см. Для облегчения выделения лоскута и уменьшения кровоточивости тканей под слизистую оболочку вводят смесь 1% раствора лидокаина и адреналина (1:100 000). Сосочек протока околоушной железы должен быть вне границ трансплантата. Поверхность слизистой оболочки осушают, маркером размечают контуры лоскута.

На слизистой оболочке губы обозначают границы трансплантата
Рис.4. На слизистой оболочке губы обозначают границы трансплантата

А. На слизистой оболочке губы обозначают границы трансплантата длиной 4 см и шириной 1,3 см.
Б. На щеке трансплантат может быть шире - от сосочка протока околоушной железы до складки преддверия, но его длина обычно не превышает 5-6 см. Если необходим трансплантат больших размеров, используют слизистую оболочку обеих щек. Полученные при этом полоски можно сшить как короткими сторонами и получить длинный лоскут, так и длинными - для получения широкого лоскута. Трансплантат должен быть несколько больше закрываемого дефекта (примерно на 10%). Ретракция трансплатата при его подшивании минимальна. Тонкими нитями накладывают 4 держалки в области углов забираемого трансплантата. Пинцеты не используют, так как они травмируют слизистую оболочку.

Скальпелем (№ 15) рассекают слизистую оболочку вдоль длинных краев очерченного трансплантата. Слизистую оболочку отсепаровывают несколько глубже подслизистого слоя. После этого производят разрезы вдоль коротких краев трансплантата. Щечный нерв и сопровождающие его сосуды лежат в толще щечной мышцы; глубже, под мышцей, проходит лицевой нерв, поэтому при взятии трансплантата нельзя задевать мышечный слой. После взятия трансплантата кровотечение останавливают прижатием тампона, при необходимости используют электрокоагулятор с тонким электродом. Для остановки кровотечения после операции ложе лоскута придавливают тампоном, снаружи прикладывают лед.

Дефект слизистой оболочки щеки ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 5-0. При взятии трансплантата из слизистой оболочки губы ложе не ушивают, а лишь обрабатывают бензокаином. На следующий день после операции ребенок может принимать жидкую пищу.

Трансплантат распластывают на специальной пластине, под лупой скальпелем удаляют жировую клетчатку, так как в этом случае приживление лоскута и врастание новых сосудов происходят быстрее. Слизистая оболочка губы толще и, следовательно, более ригидна, чем слизистая оболочка щеки. Если трансплантат из слизистой оболочки губы слишком плотный, можно попробовать удалить часть подслизистой основы, что, однако, не всегда просто сделать.

Чтобы сформировать трубку для замещения дефекта уретры, трансплантат укладывают на катетер подходящего размера
Рис.5. Чтобы сформировать трубку для замещения дефекта уретры, трансплантат укладывают на катетер подходящего размера

Чтобы сформировать трубку для замещения дефекта уретры, трансплантат укладывают на катетер подходящего размера (обычно 18F) слизистой оболочкой внутрь. Непрерывным швом внахлестку синтетической рассасывающейся нитью 5-0 соединяют края лоскута. У самого конца сформированной трубки швы не накладывают, с тем чтобы можно было иссечь излишки без опасения повредить непрерывный шов (Mollard et al., 1989). Линия шва сформированной трубки должна быть обращена к тыльной стороне полового члена. Узловыми швами тонкой нитью сшивают культю уретры и проксимальный конец сформированной трубки выворачивающим швом. Для придания устойчивости трубке ее подшивают несколькими швами к белочной оболочке пещеристых тел.

Головку полового члена рассекают на 2 хорошо васкуляризированных лоскута, которыми закрывают сформированную трубку. Можно поступить иначе: удалив необходимое количество ткани, сформировать в головке полового члена туннель и уложить в него тубуляризированный трансплантат. В любом случае нужно, чтобы ширина канала была достаточной. При необходимости во избежание стеноза наружного отверстия уретры можно наложить косой анастомоз или сделать V-образный разрез на головке и образовавшийся клин вшить в клиновидный дефект на конце сформированной трубки.

Края раны головки в области наружного отверстия уретры подравнивают, чтобы после подшивания трансплантата отверстие было на одном уровне с окружающей слизистой оболочкой. После этого ушивают кожу над восстановленной уретрой.

Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером. При дренировании путем эпицистостомии в уретру проводят смазанный вазелином катетер с боковыми отверстиями, конец которого устанавливают ниже наружного сфинктера мочевого пузыря. Этот катетер фиксируют швом к головке полового члена. Иногда устанавливают также тонкий аспирационный дренаж (п. 10) (Winslow et al., 1986).

На область операции накладывают давящую окклюзионную повязку. В течение 2-3 дней ребенок должен быть максимально обездвижен, чтобы не произошло повреждение уретры. Ингаляции амилнитрита помогут предотвратить эрекции. Выпавшую дренажную трубку обратно не вводят.

Назначают антибиотики, мягкую или жидкую пищу (например, мороженое маленьким детям), ежедневные полоскания рта раствором повидон-йода. Катетер в уретре оставляют на 7-10 дней. Ребенка или его мать обучают дилатации наружного отверстия уретры, которую они должны выполнять ежедневно в течение полугода.

Осложнения. При взятии трансплантата возможно повреждение щечного сосудисто-нервного пучка; крайне досадно повреждение лицевого нерва, расположенного под щечной мышцей. Кровотечение в послеоперационном периоде можно остановить прошиванием под местным обезболиванием. При нагноении, которое обычно наблюдается при образовании гематомы, снимают швы, чтобы обеспечить достаточный отток гноя, и назначают антибиотики. В этих случаях дети должны дольше питаться жидкой пищей, продолжая ежедневно полоскать рот раствором повидон-йода.

Трансплантат из слизистой оболочки мочевого пузыря

Идея использовать для пластики уретры слизистую оболочку мочевого пузыря привлекательна, однако осуществление ее на практике связано с большими трудностями, чем при пластике трансплантатом из слизистой оболочки полости рта. Трансплантат из слизистой оболочки мочевого пузыря применяют для замещения дефекта средней части уретры, не доходящего до наружного отверстия, или полностью отсутствующего висячего отдела уретры. В этом случае терминальный отдел уретры на протяжении 1 см формируют из кожи крайней плоти. Это позволяет избежать мокнутия и стенозирования наружного отверстия. В случае стеноза наружное отверстие регулярно дилатируют в течение 3-4 мес. Мочевой пузырь должен быть достаточного объема, чтобы можно было взять лоскут подходящих размеров.

Брать трансплантат необходимо перед самым замещением уретры
Рис.6. Брать трансплантат необходимо перед самым замещением уретры

Брать трансплантат необходимо перед самым замещением уретры. По уретре через наружное отверстие или через уретростомическое отверстие на промежности проводят катетер. Мочевой пузырь наполняют жидкостью или воздухом. Поперечным разрезом внизу живота обнажают и разводят прямые его мышцы.
А. Вертикально рассекают переднюю стенку мочевого пузыря до слизистой оболочки.
Б. Ножницами и препаровочным тупфером отслаивают мышечный слой от слизистой оболочки, обнажая участок достаточного размера. До вскрытия полости мочевого пузыря специальным маркером размечают границы! трансплантата (показано пунктиром) так, чтобы размеры его по длине и ширине превосходили расчетные соответственно на 10 и 20%. Необходимо учесть также, что трансплантат из слизистой оболочки (в отличие от кожного) после подшивания не сокращается. По углам лоскута накладывают 4 шва-держалки. Размеченный участок слизистой оболочки иссекают и укладывают на влажную салфетку. При желании трансплантат можно взять изнутри, предварительно вскрыв мочевой пузырь.

Трансплантат оборачивают вокруг силиконового катетера 12-14F, края сшивают непрерывным вворачивающим швом внахлестку синтетической рассасывающейся нитью 7-0. Операционная сестра должна постоянно увлажнять трансплантат. Катетер с расположенным на нем трансплантатом вводят в культю уретры. Вначале подшивают дистальный конец трансплантата к головке полового члена, затем -проксимальный к культе уретры; излишки тканей при необходимости иссекают.



В мочевой пузырь устанавливают катетер Малеко, который выводят через контрапертуру
Рис.7. В мочевой пузырь устанавливают катетер Малеко, который выводят через контрапертуру

В мочевой пузырь устанавливают катетер Малеко, который выводят через контрапертуру. Дефект мочевого пузыря ушивают однорядным швом, сопоставление краев слизистой оболочки не обязательно. В ране оставляют резиновую дренажную трубку. Во время подшивания трансплантата ассистент ушивает рану на передней брюшной стенке. На половой член накладывают иммобилизирующую повязку.

Уретральный катетер удаляют не ранее чем через 10 дней после операции, поскольку при пластике слизистой оболочкой мочевого пузыря заживление идет гораздо медленнее, чем при использовании слизистой оболочки щеки. После удаления катетера перед первым мочеиспусканием наружное отверстие уретры обрабатывают неоспорином (смесь бацитрацина, неомицина и полимиксина B). Если мочеиспускание не нарушено, в тот же день закрывают цистостому. В большинстве случаев родителям необходимо дома в течение некоторого времени бужировать наружное отверстие уретры.

К осложнениям операции относятся частичный или тотальный стеноз трубчатого трансплантата, образование дивертикулов, а также стриктур в месте анастомозов. Свищи возникают редко. У многих больных происходит выпячивание избытка трубчатого трансплантата из наружного отверстия уретры. Тщательная подгонка размеров трансплантата при подшивании его к культе уретры позволяет предупредить это осложнение. Регулярное бужирование наружного отверстия уретры в течение 6 мес снижает вероятность его стенозирования или выпадения слизистой оболочки уретры.

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ УРЕТРЫ (укрытие дефекта кожными лоскутами по Байерсу [Byers])

Кожу крайней плоти рассекают по тыльной поверхности, образовавшимися лоскутами (лоскуты Байерса) охватывают головку полового члена, края лоскутов соединяют на вентральной поверхности. Угол разреза крайней плоти подшивают на тыльной поверхности к коже венечной борозды, края лоскутов сшивают с кожей венечной борозды на всем протяжении. На вентральной поверхности лоскуты сшивают между собой, предварительно удалив излишки кожи.

ПРОВЕРКА ГЕРМЕТИЧНОСТИ ШВОВ

Перед ушиванием кожи необходимо проверить герметичность швов, наложенных на трансплантат. Для этого по цистостоме наполняют мочевой пузырь, а затем, надавив на него рукой, наблюдают за током жидкости по уретре. Герметичность швов можно проверить другим способом: сдавив половой член проксимальнее места пластики уретры, шприцем с тупым наконечником вводят в наружное отверстие уретры жидкость с метиленовым синим.

Существует еще один способ проверки герметичности швов
Рис.8. Существует еще один способ проверки герметичности швов

А. Существует еще один способ проверки герметичности швов. По уретре до уровня основания полового члена проводят дренажную трубку. Кожу и стенку уретры прокалывают ангиокатетером 18F, вводя его в просвет дренажной трубки, после чего трубку и проводник ангиокатетера удаляют.
Б. Подсоединив к катетеру 2-миллилитровый шприц, в уретру вводят жидкость. Добавление к промывной жидкости метиленового синего позволяет выявить даже незначительные дефекты.

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ

В раннем послеоперационном периоде самостоятельное мочеиспускание недопустимо; способ отведения мочи выбирают с учетом возраста ребенка и места пластики. При операциях на дистальном отделе уретры отведение мочи обычно не требуется. Уберечь ткани в зоне операции от контакта с мочой весьма непросто, так как любые трубки в мочевом пузыре вызывают спазм детрузора. Предложено множество способов уменьшить спазм. У грудных детей в уретру вводят детский желудочный зонд (не далее висячего отдела) и подшивают его к головке полового члена. У детей более старшего возраста проведение катетера до заднего отдела уретры причиняет боль во время мочеиспускания. Катетер, проведенный до мочевого пузыря, особенно с баллоном, вызывает сокращения детрузора, в результате чего моча подтекает мимо катетера и повреждает ткани в месте пластики. Независимо от способа отведения у новорожденных моча вытекает в двойную пеленку.

Наиболее простым способом отведения мочи представляется использование детского желудочного зонда 8F с отсеченным павильоном и проделанными на дистальном конце боковыми отверстиями. Такая трубка должна выстоять над устьем уретры на 3 см. Ее вводят по желудочному зонду 3,5F, играющему роль проводника. Воронкообразный конец зонда прошивают и фиксируют к головке полового члена, моча вытекает в пеленку. Воронкообразное расширение на наружном конце зонда препятствует его смещению в мочевой пузырь.

Другой способ позволяет совместить отведение мочи со стентированием уретры. Используют тонкую силиконовую трубку (6F), например трубку Клюге-Ферлита (Kluge-Firlit), применяемую в нейрохирургии для шунтирования спинномозговой жидкости, или современные катетеры с шаровидным расширением на наружном конце, которое препятствует его миграции внутрь мочевого пузыря и позволяет легко подшить катетер к головке полового члена. Катетер проводят до появления мочи, а затем продвигают еще на 3 см. Таким образом, конец катетера оказывается в мочевом пузыре (длину катетера можно рассчитать, если удвоить расстояние от наружного отверстия уретры до основания полового члена и прибавить еще 3 см).

Наружный конец катетера или шарик фиксируют к головке 2 нитями из полигликолиевой кислоты, которые рассасываются через 6-8 дней. При использовании трубки без шаровидного расширения ее завязывают нерассасывающейся нитью, которую фиксируют пластырем к животу. Осторожное проведение катетера позволяет избежать повреждения тканей в области пластики. Конец катетера выводят в пеленку.

Для отведения мочи также можно использовать дренажную трубку 7F с боковыми отверстиями на всем протяжении, подключаемую к системе аспирации Джексона-Пратта. Трубку также фиксируют нитью к головке полового члена.

Для отведения мочи можно использовать также желоб, сделанный из силиконовой трубки
Рис.9. Для отведения мочи можно использовать также желоб, сделанный из силиконовой трубки

А. Для отведения мочи можно использовать также желоб, сделанный из силиконовой трубки (Dow Corning, размером 132) путем удаления из нее полоски шириной в 1/4 окружности (Mitchell, Kalb, 1986). Оба края срезают в косом направлении и внутренний конец желоба продвигают на 1 см выше проксимального конца трансплантата.
Б. Сжав желоб нейрохирургическим зажимом, проводят его в уретру, внешний конец срезают на уровне наружного отверстия и фиксируют к нему 2 швами тонкой нерассасывающейся нитью. Чтобы убедиться в проходимости желоба, по нему проводят детский желудочный зонд 5 или 8F. Конец желоба выводят в пеленку. Через 5-9 дней его удаляют.

ДРЕНИРОВАНИЕ РАНЫ

Активное дренирование используют лишь при сомнениях в полноценном гемостазе, когда велика вероятность образования гематомы.

Дренажную трубку можно сделать из иглы-бабочки
Рис.10. Дренажную трубку можно сделать из иглы-бабочки

Дренажную трубку можно сделать из иглы-бабочки. Для этого переходник на конце трубки отрезают, делают в ней боковые отверстия и устанавливают под кожей. Иглой протыкают вакуумный контейнер для взятия крови, как показано на рисунке. Можно использовать также специальные миниатюрные аспирационные дренажные трубки промышленного изготовления.

Не следует пользоваться катетером Фолея, так как он способствует развитию инфекции и не позволяет больному самостоятельно мочиться. Раздутый баллон, как правило, давит на область мочепузырного треугольника, что вызывает выраженные сокращения мочевого пузыря независимо от места введения: через уретру, цистостому или промежностную уретростому. Кроме того, просвет такого катетера всегда меньше, чем обычного катетера того же диаметра. Чем меньше просвет катетера, тем выше риск его обструкции, поэтому надлобковая троакарная цистостомия, хотя и не столь безопасна, как открытая, позволяет лучше дренировать мочевой пузырь, чем катетер. Используют катетер Cystocath 8F, который выводят в пеленку. Промежностную уретростомию выполняют крайне редко.

Сокращения мочевого пузыря могут привести к несостоятельности швов трансплантата. Для предупреждения этого осложнения каждые 8 ч ректально вводят 1/3 свечи, содержащей метантелина бромид и опиум. Кроме того, детям до 1 года внутрь назначают метантелина бромид по 12,5 мг 4 раза в сутки, постепенно повышая дозу до 25 мг 4 раза в сутки, а детям более старшего возраста - по 50 мг 4 раза в сутки. Для обезболивания детям грудного возраста назначают парацетамол, в более старшем возрасте - парацетамол с кодеином.

ПОВЯЗКА

Перед наложением повязки следует обернуть половой член салфеткой и сдавить его для удаления оставшихся сгустков крови. Целесообразно вдоль линии швов наложить дополнительные полоски марли, пропитанной настойкой бензоина (или другой клеющей жидкостью, например мастисолом).

Наложение повязки позволяет иммобилизировать половой член, уменьшить отек тканей, а также вероятность формирования гематомы. Даже при безупречно выполненной операции результат может оказаться неудовлетворительным из-за неправильного наложения повязки. Применяются 2 вида повязок: закрытые и частично открытые. В любом случае на кожу полового члена наносят вазелиновое масло, которое предотвращает прилипание повязки и облегчает ее последующее удаление. Закрытая повязка обеспечивает ране покой и несколько сдавливает ее, она более удобна, но не позволяет осмотреть область операции. Варианты различных повязок приводятся ниже.

1. Простая повязка из салфеток, пропитанных ксероформом, которые снаружи покрывают ватой. Повязку фиксируют пластырем.
2. На рану можно наложить неклейкую салфетку (Telfa), которую частично окутывают сложенной салфеткой размером 10х10 см и прижимают половой член к животу. Повязку фиксируют 2 полосками пластыря шириной 5 см к коже живота, предварительно обработанной настойкой бензоина.
3. На рану полового члена накладывают салфетку Telfa, которую затем плотно фиксируют, оборачивая половой член салфеткой Duoderm. Сверху повязку покрывают абсорбирующей прозрачной пленкой Tegaderm и фиксируют ее к животу и мошонке.
4. Абсорбирующую прозрачную пленку Tegaderm или Op-site накладывают на салфетку Telfa или непосредственно на половой член, обработанный настойкой бензоина.
5. Еще один вариант открытой повязки: половой член оборачивают синтетической полупроницаемой пленкой Bioclusive. Головку полового члена можно оставить открытой для осмотра, хотя, как правило, в этом нет необходимости.

Повязку снимают через 2-7 дней. Перед тем как привезти ребенка для снятия повязки, родители должны размягчить ее, вым маслом или выкупав ребенка в ванне. Убедившись, что заживление раны проходит без осложнений, родителям рекомендуют во время смены пеленок смазывать область послеоперационной раны мазью с неоспорином (бацитрацин, неомицин и полимиксин B). В последующем ребенка осматривают через 6 нед, а затем через полгода. В течение этого времени родителям следует обращать особое внимание на качество струи мочи и вид полового члена при эрекции.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

С целью обезболивания в конце операции производят спинальную анестезию бупивакаином или сравнимую с ней по эффективности блокаду нервов на уровне основания полового члена. Назначают анальгетики (парацетамол), а также спазмолитики, например меперидин (петидин) с прометазином (пипольфен). Если стент не раздражает область мочепузырного треугольника, вероятность непроизвольных сокращений мочевого пузыря мала. Если же они появляются, назначают внутрь метантелина бромид, пропантелиния бромид или оксибутин, ректально - 1/3 свечи с белладонной и опиумом.

Для профилактики инфекционных осложнений, связанных с катетером, в течение 3 сут после операции назначают триметоприм. В некоторых случаях для предотвращения стриктуры наружного отверстия уретры родители должны ежедневно расширять его, вводя в просвет конусовидный наконечник от маленького тюбика глазной мази. Можно также расширить наружное отверстие во время осмотра через 2 нед. после операции с помощью тонкого головчатого зонда или бужа, однако это весьма болезненная процедура. Если операция выполнена правильно, диаметр наружного отверстия уретры остается постоянным, какого-либо дополнительного вмешательства не требуется.

После снятия повязки следует ежедневно купать ребенка в ванне. При выписке больного со стентом родителям дают соответствующие инструкции и назначают дату повторного визита для удаления стента (примерно через 10-14 дней). Надлобковый дренаж обычно удаляют через 2 нед. Оценивать струю мочи и осматривать ребенка следует через 1, 2, 4 и 6 нед, а затем через 6 мес, 1, 3 года и 6 лет. Необходимость в урофлоуметрии возникает редко, однако следует помнить, что она позволяет выявить бессимптомную стриктуру.

Комментарий Л. Кроованда (L. Kroovand)

Уже многие годы ведутся споры о том, стоит ли обучать интернов выполнению операций, направленных на коррекцию гипоспадии. Как мне кажется, большинство интернов, прошедших подготовку по различным программам в течение последних 5-10 лет, уверены, что они могут выполнить любую урологическую операцию. Поскольку оперативное лечение гипоспадии входит в эти программы, детские урологи дают возможность интернам выполнять не только отдельные этапы, но и всю операцию. В результате у интернов появляется уверенность, что они могут делать подобные операции самостоятельно, однако на самом деле очень многие тонкости им неизвестны. Поэтому интерны, имеющие достаточную хирургическую подготовку и планирующие в будущем заниматься детской урологией, должны участвовать в подобных вмешательствах, но отдавать себе отчет в том, что одного этого явно недостаточно, чтобы заниматься оперативным лечением гипоспадии самостоятельно.

ОСЛОЖНЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Перед удалением катетера отменяют спазмолитики. Если катетер отошел самостоятельно, не следует вводить его повторно. При необходимости для отведения мочи следует выполнить надлобковую цистостомию. Длительная спазмолитическая терапия может привести к запору и как следствие к подтеканию мочи при натуживании. В профилактических целях назначают слабительные и соответствующую диету.

Кровотечение бывает редко. Если в конце операции не удается произвести достаточный гемостаз, подкожно устанавливают миниатюрный аспирационный дренаж. Накладывают умеренно давящую повязку, предварительно удалив все сгустки крови. Обычно достаточно наложения повязки, однако иногда требуются ревизия раны и опорожнение гематомы. Вероятность развития инфекционных осложнений тем выше, чем больше повреждение тканей, поэтому следует как можно бережнее обходиться с тканями во время операции. Тщательный туалет области половых органов накануне операции, профилактическое введение антибиотиков и обработка операционного поля раствором повидон-йода - необходимые условия профилактики инфекции, однако основная причина развития инфекционных осложнений заключается в ишемии тканей. При появлении признаков воспаления назначают ванночки. Неизбежный после операции отек тканей можно уменьшить наложением давящей повязки, которую снимают через 2 сут.

Возможны и более грозные осложнения. Ишемия может привести к некрозу лоскутов, однако, если подлежащие ткани хорошо кровоснабжаются, это может не отразиться на конечном результате. Обычно ишемия обусловлена натяжением лоскута из-за несоответствия его по размерам дефекту или чрезмерным удалением подлежащих слоев кожи, содержащих сосуды. Отсутствие кровотечения из краев лоскута и побледнение их при наложении швов свидетельствуют о большой вероятности некроза. При некрозе образующийся дефект выполняется грануляциями и после эпителизации практически не отличается от окружающей кожи. Особенно тщательно следует сшивать лоскуты головки после ее расщепления, так как их расхождение приводит к образованию свища.

Повязка не должна слишком сильно сдавливать половой член. Свищи - наиболее серьезное осложнение при коррекции гипоспадии. Вначале их лечат как любую рану с частично разошедшимися краями. Используют стерильный пластырь. Позже можно обрабатывать свищ нитратом серебра для разрушения его эпителиальной выстилки. Свищи небольшого диаметра обычно закрываются самостоятельно. Если при снятии повязки края раны разошлись, их сопоставляют с помощью стерильного пластыря, хотя, как правило, в таких случаях необходима повторная операция. При бережном обращении с тканями отек после операции будет меньше. Спонтанная эрекция у подростков может быть предотвращена приемом диазепама или ингаляциями амилнитрита. Диэтилстильбэстрол для этих целей не применяется.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Стриктуры

Большинство осложнений в отдаленном послеоперационном периоде связано с образованием наружных свищей уретры. Реже встречаются стриктуры, во многих случаях это следствие свищей. На ранних стадиях формирования стриктуры в области проксимального анастомоза следует попытаться разбужировать ее. При отсутствии эффекта однократно производят попытку внутренней уретротомии под контролем зрения с последующей установкой стента. Возможность иссечения суженного участка уретры с наложением анастомоза конец в конец обычно сомнительна из-за наличия рубцово-измененных тканей и высокого риска образования в последующем хорды. Поэтому в таких случаях желательно выполнить марсупиализацию места иссечения, сформировав свищ, а позже, 2-м этапом, выполнить обычную для закрытия наружного свища пластику островковым лоскутом. Иногда при закрытии дефекта пользуются методикой Йохансона.

Наличие волос в просвете уретры часто приводит к развитию воспаления; если волос мало, их можно удалить с помощью лазера под контролем зрения (эндоуретрально). Если в луковичном отделе уретры на волосе образовался камень, пораженный участок иссекают, дефект замещают лоскутом - кожным или из слизистой оболочки щеки.

Неправильное формирование наружного отверстия уретры

Ишемия лоскута или трансплантата в области наружного отверстия уретры, а также погрешности при выполнении операции могут привести к образованию стеноза наружного отверстия. На ранних стадиях формирования стеноза родителям ребенка необходимо ежедневно расширять наружное отверстие с помощью тонкого зонда или конусовидного наконечника от тюбика глазной мази. При отсутствии эффекта рассекают стенку в области стеноза на вентральной или дорсальной поверхности (в зависимости от расположения наружного отверстия на головке) и ушивают образовавшуюся рану в поперечном направлении по Гейнеке-Микуличу.

При стенозе уретры на всем протяжении рассекают головку и выполняют пластику перемещенным лоскутом. Вновь сформированный участок уретры закрывают лоскутами головки полового члена. Иногда стенозированный участок рассекают по вентральной поверхности и производят пластику.

При втяжении наружного отверстия уретры выполняют пластику перимеатальным лоскутом по Матью, трубчатым лоскутом по Мюстраде или обычным трансплантатом. При вывороте слизистой оболочки наружного отверстия уретры, наблюдающемся при использовании трансплантата из слизистой оболочки мочевого пузыря, излишки тканей иссекают, однако после этого возможно развитие стеноза. В отдаленном периоде, иногда более чем через 15 лет, возможно развитие склеротического атрофического лишая. В такой ситуации обычно иссекают дистальный участок уретры с последующей пластикой трансплантатом, хотя в некоторых случаях эффективно лечение инъекциями стероидов и бужированием, выполняемым самим больным.

НАРУЖНЫЕ СВИЩИ УРЕТРЫ

Наружные свищи уретры развиваются при обструкции дистальной ее части, как правило, вследствие стриктуры, которую легко выявить с помощью головчатых бужей. Стриктуры могут формироваться из-за нарушения питания реконструированного отдела уретры, использования для пластики нерассасывающихся нитей, наложения друг на друга линий швов, использования для укрытия реконструированного отдела уретры кожных лоскутов с недостаточным кровоснабжением, развития инфекции, а также мочевых затеков.

Обструкцию следует устранить. При этом необходимо обеспечить отведение мочи, так как в противном случае из-за послеоперационного отека тканей швы могут прорезаться под напором струи мочи. При одновременном иссечении стриктуры и закрытии свищевого отверстия необходимо установить стент. Следует отметить, что оперативное закрытие наружного свища уретры представляет собой весьма сложную задачу, причем при повторных попытках вероятность успешного исхода уменьшается.

Прежде чем решиться на операцию, следует попытаться устранить свищ с помощью прижиганий нитратом серебра. В случае отсутствия эффекта при небольших свищах отслаивают эпителий в области отверстия и вворачивают его внутрь наложением скобки Михала. После этого операцию выполняют не ранее чем через 2 мес.

Все операции по устранению свищей должны проводиться с применением увеличительной техники (очки-лупы или операционный микроскоп). Операция по устранению свища сводится к иссечению свищевого хода, вворачиванию эпителия внутрь с помощью тонких нитей, созданию по возможности дополнительного, хорошо васкуляризированного слоя тканей над свищом, ушиванию подкожных тканей непрерывным швом тонкой рассасывающейся нитью и укрытию этих тканей вновь выкроенным кожным лоскутом, который сшивают с краями раны непрерывным внутрикожным швом.

Простой способ закрытия свища

На головку полового члена накладывают шов-держалку. С помощью головчатых бужей проверяют, нет ли стриктур дистальнее свища. При выявлении стриктуры ее устраняют до закрытия свища. Уретру пережимают в луковичном отделе и через наружное отверстие 10-миллилитровым шприцем со специальным переходником вводят раствор, содержащий метиленовый синий. Этим способом можно выявить оставшиеся незамеченными свищи, в том числе очень мелкие. При обнаружении нескольких больших свищей не следует пытаться закрыть их отдельно, так как в этом случае возможно натяжение тканей и ухудшение их кровоснабжения. Напротив, необходимо объединить несколько свищей в один свищевой ход и закрыть его обычным перемещенным кожным лоскутом.

Следует помнить о возможности косого направления свища. Для определения хода свища можно воспользоваться слезным зондом. При расширении уретры в области свища выполняют пластику по той же методике, что и при иссечении дивертикула. При обширной пластике свища для защиты линии шва по уретре проводят силиконовый катетер. Нужно отметить, что при расположении шва вблизи наружного отверстия уретры, а также на венечной борозде описываемые ниже способы закрытия свища могут оказаться неэффективными из-за худшего кровоснабжения этих участков по сравнению с другими участками полового члена. В таких случаях рассекают стенку уретры от наружного отверстия до свища и закрывают дефект трубчатым лоскутом или перемещенным лоскутом из кожи ствола полового члена или крайней плоти.

Закрытие свища перемещенным лоскутом
Рис.11. Закрытие свища перемещенным лоскутом

А. Намечают линии предполагаемого разреза кожи, который должен окаймлять свищевое отверстие с одной стороны и проходить по довольно подвижной коже - с противоположной. Лоскут должен быть достаточно широким. В свищ проводят катетер 3F и подшивают к краю свищевого отверстия. Подтягивание катетера облегчает иссечение свища.

Б. При крупных свищах выкраивают лоскут больших размеров. После иссечения свища лоскут перемещают на образовавшийся дефект. При расположении свища под венечной бороздой делают поперечный разрез (п. 13, А и Б). При расположении свища на стволе полового члена производят продольный разрез.

В. Используя очки-лупы, двузубыми острыми кожными крючками приподнимают края свищевого отверстия и широко рассекают кожу ножницами для тенотомии.

Г. Мобилизуют кожу в области свищевого отверстия и выделяют свищевой ход по направлению к основанию. Кровоточащие сосуды коагулируют игольчатым электродом. Не доходя до просвета уретры 1-2 мм (предварительно проводят катетер), свищ отсекают.

Д. Синтетической рассасывающейся нитью 7-0 или 6-0 непрерывным швом ушивают свищевое отверстие. При небольшом диаметре свища накладывают 2-3 узловых шва, вворачивая края в просвет уретры. Начало и конец непрерывного шва должны находиться на достаточном удалении от свища. По возможности мобилизуют подкожные ткани и закрывают ими зону шва.

Е. Выкраивают достаточно большой кожный лоскут. Ж. Продвинув лоскут вперед, фиксируют его к подкожным тканям у дальнего края дефекта 2 подкожными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0. Желательно между дефектом и лоскутом уложить дополнительный слой тканей. Сдавив уретру в луковичном отделе, вводят в наружное отверстие жидкость и проверяют герметичность шва.

3. Накладывают непрерывный внутрикожный шов по периметру синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Катетер удаляют. Коллодиумом фиксируют повязку, предварительно высушив кожу, и отпускают ребенка домой. Для более надежного закрытия раны можно выполнить пластику перемещением с поворотом.

Закрытие свища с помощью деэпителизированного лоскута (пластика по Смиту [Smith])

Закрытие свища с помощью деэпителизированного лоскута
Рис.12.Закрытие свища с помощью деэпителизированного лоскута

А. Для более надежной профилактики образования свища, а также для закрытия рецидивного свища можно воспользоваться деэпителизированным лоскутом. По срединной линии на вентральной поверхности производят продольный разрез. Отслаивают края разреза латерально от поверхности пещеристых тел. Разрез делают длиннее предполагаемой зоны пластики. С одной стороны край деэпителизируют, формируя эллипсовидный дермальный лоскут. Свищевое отверстие ушивают в поперечном направлении, укрывают его дермальным лоскутом, который подшивают к основанию противоположного края раны, и последний надвигают на дермальный лоскут.
Б. Край раны подшивают к основанию дермального лоскута.

Закрытие свища в области венечной борозды


Закрытие свища в области венечной борозды
Рис.13. Закрытие свища в области венечной борозды

А. Делают поперечный разрез и иссекают свищ. Мобилизуют  кожу латеральнее и проксимальнее свища.
Б. Удаляют эпителий с края головки полового члена дистальнее свищевого отверстия. Тонкой нитью узловыми вворачивающими швами закрывают свищевое отверстие.
В. Синтетической рассасывающейся нитью 6-0 узловыми швами сшивают над свищом подкожные ткани.
Г. Рассасывающейся нитью 6-0 узловыми швами подшивают проксимальный кожный край к деэпителизированному краю раны. Накладывают небольшую повязку, катетер удаляют. При альтернативном способе рассекают кожный мостик между наружным отверстием уретры и свищом, соединяя их в одно отверстие. Дефект закрывают путем пирамидной пластики  или пластики обычным перемещенным лоскутом.

Закрытие свищей мошонки и промежности

Больного укладывают, как при литотомии. В наружное отверстие уретры вводят разбавленный раствор метиленового синего. Для выявления свищей надавливают на луковицу уретры. В уретру вводят буж.

Закрытие свищей мошонки и промежности
Рис.14. Закрытие свищей мошонки и промежности

А. Вокруг устья свища производят эллипсовидный разрез кожи.
Б. Подтягивая свищ кверху за края раны, выделяют его до бужа.

Закрытие свищей мошонки и промежности
Рис.15. Закрытие свищей мошонки и промежности

А. Свищ выделяют почти до самой стенки уретры, оставляя  лишь небольшую культю.
Б. Непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 6-0 вворачивают края слизистой оболочки так, чтобы ушитая культя не возвышалась над стенкой уретры.
В. С одной стороны разреза отслаивают подкожные ткани на протяжении, достаточном для того, чтобы без натяжения закрыть ими шов слизистой оболочки. Используют синтетическую рассасывающуюся нить 5-0 или 6-0. Такой же нитью накладывают узловые швы на кожу. При значительных размерах дефекта стенки по уретре проводят силиконовый катетер Фолея 22F.
Г. Если натяжение швов в области пластики велико, его можно уменьшить, наложив матрацные швы на бусинках.

Закрытие больших дефектов

При крупных свищах, а также дефектах, образующихся при объединении нескольких свищевых ходов, выполняют более сложную пластику, например по типу 2-го этапа пластики уретры по Йохансону. Непременное условие подобных операций - сохранение достаточно широкого просвета уретры. Для закрытия особенно больших дефектов используют обычный перемещенный лоскут, островковый кожно-фасциальный лоскут, выкраиваемый из кожи ствола полового члена (по Оранди), или кожно-фасциальный лоскут на ножке из крайней плоти (по Маканинчу).

Пластика лоскутом из мясистой оболочки мошонки при сложных свищах

После многократных попыток коррекции гипоспадии могут образоваться сложные свищи, стриктуры и дивертикулы. Главным образом это обусловлено нарушением питания тканей, поэтому для успешного лечения необходимо восстановить кровоснабжение ложа уретры с помощью новых тканей. Из богатой сосудами мясистой оболочки мошонки, представленной соединительной тканью и жировой клетчаткой и находящейся между подкожной клетчаткой и влагалищной оболочкой, формируют лоскут необходимого размера по той же методике, что и при взятии трансплантата из слизистой оболочки губы. Через подкожный туннель лоскут выводят в рану на половом члене и интерпонируют между кожей и дефектом (Churchill et al., 1995).

Иссечение дивертикула уретры

Если просвет неоуретры слишком широк, то даже при небольшом сужении в дистальном ее отделе стенка начинает выпячиваться, чему способствует также отсутствие обычной для нормальной уретры компрессии губчатым телом. Подтекание мочи после прекращения акта мочеиспускания свидетельствует о формировании дивертикула уретры. Особенно часто дивертикул развивается после пластики трансплантатом из слизистой оболочки мочевого пузыря. Причиной дивертикула может быть также мочевой затек в области пластики, когда его полость подвергается эпителизации.

Волос в просвете уретры, оказавшийся на кожном лоскуте, обычно не вызывает осложнений. Лишь иногда приходится удалять его. Но при дивертикуле растущий в его просвет волос способствует образованию камней. В таких случаях необходимо выделить и иссечь дивертикул, а если волос располагается на оставляемой стенке уретры, депилировать его.
Перед иссечением дивертикул ретроградно наполняют жидкостью для определения его размеров. В простейшем случае продольно рассекают кожу и стенку уретры, излишки тканей асимметрично иссекают с тем, чтобы в дальнейшем линии швов не наложились друг на друга. Рану ушивают в 3 слоя над предварительно проведенным стентом.

При отсутствии рубцов на вентральной поверхности пользуются более надежным способом. Кожу рассекают по венечной борозде и отводят к основанию полового члена. Дивертикул иссекают. В просвет уретры вводят катетер или стент. Вворачивающими узловыми швами тонкой синтетической рассасывающейся нитью сшивают края дефекта стенки уретры. Ушивают подкожные ткани в виде дупликатуры, после чего внутрикожным швом сопоставляют края кожи. Иссечение дивертикула луковичного отдела уретры.

Рецидив искривления полового члена

Как и в случае искривления без гипоспадии, иногда для коррекции искривления оказывается достаточной пликация белочной оболочки на тыльной поверхности полового члена. При выраженном его искривлении и укорочении уретры операцию выполняют в более старшем возрасте. Кожу полового члена рассекают по венечной борозде, сформированную уретру отделяют от пещеристых тел, после чего иссекают хорду. Из-за наличия рубцовых тканей выделение уретры всегда представляет собой сложную задачу. Если образование хорды связано с укорочением уретры, следует удлинить или полностью заменить уретру с помощью трансплантатов из слизистой оболочки щеки или мочевого пузыря. При заживлении раны вторичным натяжением применяют Z-пластику. При выполнении операции в 2 этапа после иссечения фиброзно-измененных тканей возможна ротация полового члена.

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ

При выполнении пластики после многократных неудачных операций важно соблюдать следующие требования: 1) доступ должен быть достаточно широким; 2) все рубцово-измененные ткани, в том числе и часть уретры, должны быть удалены; 3) необходимо найти и использовать для пластики наиболее сохранившиеся участки кожи и наметить их в самом начале операции; 4) прежде чем производить пластику уретры, следует иссечь хорду; 5) желательно все этапы операции выполнить одномоментно. Впрочем, если на каком-то этапе операция представляется трудновыполнимой, ее без колебаний следует отложить. Часто сочетание свища, стриктуры и хорды является результатом многократных попыток коррекции путем минимальных по объему вмешательств. В таких сложных случаях лучше 1-м этапом восстановить изначальную картину, удалив пораженные рубцовым процессом ткани, а затем повторно выполнить пластику уретры в полном объеме.

При повторных операциях возможны следующие способы пластики. Если после операции сохранилась гипоспадия и можно мобилизовать кожу, выполняют пластику уретры перимеатальным лоскутом или перемещенным островковым лоскутом. При необходимости можно рассечь головку полового члена и, удалив часть губчатой ткани, добиться ее уплощения и затем укрыть дно раны трансплантатом. При ушивании раны применяют внутрикожный шов. Для наложения непрерывного шва используют проленовую нить - после заживления раны ее легче удалить, чем нейлоновую.
При выполнении 2-го этапа используют трубчатый трансплантат, который проводят в сформированный под кожей туннель, или создают трубку из ложа уретры, а затем закрывают ее лоскутами головки.

Во всех случаях для отведения мочи накладывают надлобковую цистостому. При расположении дефекта в средней части ствола полового члена выполняют пластику вентральным трубчатым лоскутом по Тиршу-Дюплею или островковым лоскутом. Для закрытия дефекта в средней части ствола можно использовать любые доступные участки кожи, причем не обязательно непосредственно прилежащие к нему. Можно сформировать островковый лоскут и укрыть им, как правило, неизмененное ложе уретры. Этот способ пластики применяется при устранении стриктуры уретры, при перемещении наружного отверстия уретры на верхушку головки полового члена, а также для закрытия дефекта тканей между проксимально расположенным наружным отверстием уретры и неизмененной уретрой в головке полового члена.

Если кожа ствола полового члена непригодна для пластики, берут трансплантат из слизистой оболочки щеки. Использование для пластики неизмененных тканей дает наилучший результат (п. 6 и 7). Перед иссечением лоскута подготавливают ложе уретры. Рассекают кожу по венечной борозде и отводят ее к основанию полового члена, пораженный участок уретры иссекают. Прежде чем приступать к подшиванию трансплантата из слизистой оболочки щеки, необходимо убедиться в достаточности кровоснабжения тканей в области пластики. Если кровоснабжение ложа уретры не позволяет произвести пластику трансплантатом, рану ушивают. Повторную операцию выполняют через 3-6 мес.

Если в результате нескольких попыток образовался дефект больших размеров, то операцию по его устранению, как правило, следует выполнять в 2 этапа. Вначале удаляют ткани сформированной ранее уретры, образовавшийся дефект закрывают сетчатым трансплантатом , или лоскутом на ножке из влагалищной оболочки, либо одновременно обоими лоскутами. На 2-м этапе производят повторную пластику уретры.

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГИПОСПАДИЕЙ

Чем более выражена гипоспадия и чем старше возраст, в котором произведена ее коррекция, тем труднее протекает психосоциальная адаптация больного, особенно если в этносоциальном его окружении не принято делать обрезание. Треть больных, перенесших операцию по устранению гипоспадии, хотели бы улучшить функцию и внешний вид полового члена (Mureau et al., 1995), причем наиболее часто высказывается неудовлетворенность его размерами. Возможны также затруднения при поиске полового партнера. После коррекции гипоспадии отклонений в половом поведении больных обычно не наблюдается.

Комментарий А. Ретика (A. Retik)

Коррекцию гипоспадии у детей мы выполняем, как правило, в возрасте 4-12 мес. С 6-месячного возраста и до 3 лет половой член практически не увеличивается в размерах. При обычных размерах полового члена можно оперировать без предварительной подготовки. Если половой член мал, то перед операцией в течение 3 нед дважды в день его ствол смазывают 5% мазью тестостерона. Я не вижу необходимости рассекать спайки между крайней плотью и головкой полового члена за 1 мес до операции. Мы делаем это во время основного вмешательства.

В большинстве случаев устранить гипоспадию можно путем одномоментной операции. При дистальной гипоспадии я выполняю меатогланулопластику, пластику перимеатальным лоскутом по Матью, трубчатым лоскутом по Дюплею при широком зиянии наружного отверстия уретры, в некоторых случаях - пластику обычным перемещенным лоскутом. С недавних пор мы применяем методику Снодграсса (Snodgrass), заключающуюся в рассечении задней стенки ложа уретры с последующей пластикой трубчатым лоскутом по Дюплею. Катетеры при выполнении операций по устранению гипоспадии, как правило, не используются. Никогда не следует выполнять послабляющий разрез на тыльной поверхности (по Брауну), так как это приводит к формированию обезображивающего, а иногда весьма болезненного рубца.

У детей с выраженной гипоспадией (промежностной или мошоночной) и небольшими размерами полового члена, не увеличивающимися после аппликаций 5% мази тестостерона, иногда приходится выполнять операцию в 2 этапа. Важно на 1-м этапе рассечь по срединной линии головку полового члена на достаточную глубину и частично -крайнюю плоть на тыльной поверхности, чтобы во время 2-го этапа с помощью образовавшихся лоскутов сформировать наружное отверстие уретры на верхушке головки.

В большинстве случаев нет необходимости в исследовании перед операцией верхних мочевых путей. Однако у детей с подтвержденной мочевой инфекцией следует выполнить микционную цистографию и УЗИ почек.
Для наложения держалки на головку полового члена я использую проленовую нить 5-0 с колющей иглой. Лоскуты головки соединяют двухрядным швом так, чтобы не сузить просвет уретры. Для этого рассекают головку на достаточную глубину, а затем, чтобы отверстие не оказалось слишком узким, сшивают образовавшиеся лоскуты викриловой нитью 6-0 над бужом, установленным между головкой и уретрой.

При устранении образовавшейся после операции хорды вместо кожного можно использовать трансплантат из влагалищной оболочки. При взятии трансплантата из слизистой оболочки мочевого пузыря я никогда не использую электронож из опасения повредить ее. Чтобы избежать часто наблюдаемого выпадения слизистой оболочки наружного отверстия уретры, дистальную часть уретры (примерно 5 мм) формируют из кожи или из слизистой оболочки щеки.
Для отведения мочи использую катетер Джексона-Пратта № 7, который фиксирую к головке 2 швами проленовой нитью 5-0. Моча при этом вытекает в пеленку.

Мой небольшой опыт показал полную бесперспективность прижигания слизистой оболочки свищевого хода нитратом серебра. Я считаю, что закрывать наружные свищи следует не через 2, а через 6-12 мес после 1-й операции. Свищ необходимо иссекать целиком, мобилизуя окружающие ткани на достаточном протяжении. Дефект слизистой оболочки уретры ушиваю вворачивающим швом. Рану ушиваю в несколько слоев. Хороший результат дает применение деэпителизированного лоскута по Смиту. После закрытия свища, как правило, нет необходимости в дренировании мочевого пузыря уретральным катетером.

Комментарий Ч. Девина-мл. (C. Devine Jr.)

За последние годы появилось много новшеств в наложении повязок, стентировании уретры и отведении мочи из мочевого пузыря. Использование их позволило значительно сократить сроки госпитализации детей. Изначально для отведения мочи мы выполняли цистостомию (вначале промежностную, позже надлобковую), устанавливая в мочевой пузырь трубку (вначале из красной резины, позже - мягкую силиконовую). По прошествии некоторого времени мы начали устанавливать в область операции силиконовый стент, по просвету которого для отведения мочи из мочевого пузыря на 12 дня проводили силиконовый желудочный зонд. После удаления зонда в течение 3 нед больные мочились через стент.

В настоящее время для отведения мочи мы используем трубку-стент, которую мой коллега Б. Уинслоу предложил фиксировать на пуговице к передней стенке живота. Всем детям с гипоспадией для исключения других аномалий развития проксимальных отделов уретры, например клапана, мы выполняем цистоскопию. При этом под визуальным контролем можно пунктировать через переднюю стенку живота верхушку мочевого пузыря толстой иглой, провести через просвет иглы нейлоновые нити и вывести их наружу по уретре. В конце операции мы фиксируем дистальные концы нити к концу детского полиуретанового катетера Кендалла 6F, проведенного в мочевой пузырь, а проксимальные их концы фиксируем к пуговице на передней стенке живота. Примерно через 3 нед нить срезаем и удаляем катетер.

После операции всегда дренируем рану. Вначале мы использовали для этого обычные стерильные резиновые трубки, которые устанавливали в рану во время ее ушивания. Сейчас применяем аспирационное дренирование; в качестве дренажа можно использовать иглу-бабочку, соединенную с вакуумным контейнером для взятия крови. Кроме того, выпускаются специальные миниатюрные аспирационные дренажные трубки (TLS). Мы устанавливаем дренажи при всех реконструктивных операциях. Обычно достаточно 1-2 трубок, оставленных в области операции. Когда поступление отделяемого из раны прекращается, дренажи удаляют. Обычно через 1 сут мы удаляем один дренаж, а еще через 1 сут -второй. Давящие повязки уже много лет не используются в нашей клинике.

На половой член мы накладываем однослойную наклейку Bioclusive компании Johnson and Johnson-. Клейкой стороной ее прикладывают к вентральной поверхности полового члена, оборачивают его и склеивают обе стороны наклейки между собой, образуя подобие киля. Такая наклейка немного сдавливает половой член, одновременно позволяя следить за состоянием кожи. Примерно через 1 нед пленка теряет свои свойства и может быть легко удалена. Следует помнить, что другие наклейки, например Tegaderm и Op-site, не вполне подходят для данных целей.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология