Орхипексия с пересечением кровеносных сосудов (операция Фовлера-Стефенса [Fowler-Stephens])

20 Февраля в 21:18 2577 0


Если длина сосудов яичка в семенном канатике не позволяет произвести орхипексию по описанной выше методике, формируют длинную петлю протока. Общая и впадающая в сосудистую петлю внутренняя артерии яичка анастомозируют с артерией семявыносящего протока у нижнего конца и у ворот яичка. Ниже этого места артерия выходит из состава сосудистой ножки, прободает белочную оболочку и на уровне сосудистой оболочки делится на 2 ветви. При операции Фовлера-Стефенса внутренние сосуды яичка пересекают, после чего кровоснабжение органа осуществляется по артериям и венам семявыносящего протока, а также мелким ветвям, которые соединяют сосудистую петлю и внутренние сосуды яичка. Вместе с яичком и канатиком в мошонку низводят широкий лоскут прилегающей брюшины, что обеспечивает развитие коллатеральных сосудов, без которых ишемия яичка практически неизбежна.

Эта операция особенно показана, если яичко располагается на уровне наружного пахового кольца или в паховом канале, при длинной петле семявыносящего протока, выходящей за пределы наружного пахового кольца. При более высоком расположении яичка петля семявыносящего протока обычно короче, поэтому в таких случаях используют другие методики орхипексии. Не следует переоценивать значение и качество яичка, которое планируют низвести. Явно неполноценное яичко лучше удалить сразу, чтобы впоследствии не упрекать себя в недостаточно осторожных манипуляциях при выделении его сосудов.

Двухэтапная перевязка сосудов необходима только в случае, когда яичко и петля семявыносящего протока не определяются при клиническом обследовании. Через небольшой разрез передней брюшной стенки подходят к яичку и его сосудам, последние перевязывают как можно выше. Лапароскопия позволяет не только определить наличие и местоположение яичка и семявыносящего протока, но также клипировать сосуды яичка.

Разрез производят по ходу паховой кожной складки
Рис.1. Разрез производят по ходу паховой кожной складки

Разрез производят по ходу паховой кожной складки. Необходимо убедиться в отсутствии анатомических препятствий для применения этой методики. Поскольку план операции может измениться, не следует спешить с мобилизацией задней стенки грыжевого мешка проксимальнее яичка и его придатка, чтобы не повредить нижнюю стенку пахового канала и надчревные сосуды. Влагалищный отросток выделяют, как при простой орхипексии. Расширяют внутреннее паховое кольцо или, при необходимости широкого доступа к забрюшинному пространству, рассекают внутреннюю косую мышцу живота. Целесообразно надеть очки-лупы с 3-кратным увеличением. Препарировать ткани, расположенные выше влагалищного отростка или грыжевого мешка, недопустимо.

Вскрывают грыжевой мешок, находят придаток яичка и отмечают ход семявыносящего протока
Рис.2. Вскрывают грыжевой мешок, находят придаток яичка и отмечают ход семявыносящего протока

Вскрывают грыжевой мешок, находят придаток яичка и отмечают ход семявыносящего протока и сопровождающих его сосудистых аркад, которые спускаются по задневнутренней стенке грыжевого мешка ниже уровня яичка. Подтягивая за держалку, прошивают поверхностные оболочки яичка, определяют длину его сосудистой ножки и возможность проведения простой орхипексии. Отделяют грыжевой мешок от стенок внутреннего пахового кольца до того места, где семявыносящий проток направляется кнутри, стараясь не нарушить целостность сращений между дистальными отделами брюшины и задневнутренней поверхностью протока. Отслаивание брюшины облегчается при инфильтрации тканей физиологическим раствором.

Перевязывают и пересекают влагалищный отросток, накладывают на его культю кисетный шов нерассасывающейся нитью 4-0. Осторожно отделяют сосуды яичка и семявыносящего протока, сплетающиеся на уровне внутреннего пахового кольца. Если артерия яичка не была клипирована во время 1-го этапа операции, следует убедиться в достаточности коллатерального кровотока. Для этого на верхний участок сосудистой ножки как можно дальше от яичка накладывают маленький зажим типа «бульдог» и между просвечивающими через белочную оболочку сосудами делают продольный разрез длиной 3 мм. Если кровотечение интенсивное и не ослабевает в течение 5 мин, коллатеральный кровоток достаточный. Параллельно проводят трансиллюминацию семенного канатика.

Сначала находят сосудистые аркады, лежащие на яичке и его придатке и соединяющие сосуды яичка и семявыносящего протока. Лучше всего их удается рассмотреть через заднюю стенку грыжевого мешка, их идентификацию облегчает наличие сопровождающих вен. Названные аркады обеспечивают коллатеральное кровоснабжение яичка, поэтому пересекают только те из них, которые мешают выпрямлению петли семявыносящего протока и низведению яичка в мошонку. Перед тем как перевязать крупную коллатераль, ее пережимают пальцами или мягким сосудистым зажимом, отмечая, насколько изменилась интенсивность кровотечения из надреза белочной оболочки. Полное прекращение кровотечения свидетельствует о недопустимости пересечения сосуда.

На надрезанную белочную оболочку накладывают один шов тонкой нитью на атравматичной игле
Рис.3. На надрезанную белочную оболочку накладывают один шов тонкой нитью на атравматичной игле

На надрезанную белочную оболочку накладывают один шов тонкой нитью на атравматичной игле. Выше зажима «бульдог» на сосудистую ножку накладывают еще один зажим, пересекают ее и дважды перевязывают. Захватывают пинцетом жировую ткань, окружающую дистальный конец артерии, и на короткое время ослабляют зажим «бульдог». Интенсивное артериальное кровотечение свидетельствует о достаточности коллатерального кровоснабжения яичка. Перевязывают дистальный конец артерии.



Яичко низводят в мошонку и заканчивают операцию, как при простой орхипексии.
Рис.4. Яичко низводят в мошонку и заканчивают операцию, как при простой орхипексии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее серьезным осложнением считается вторичная атрофия яичка. Она может быть связана с выделением семенного канатика без оставления на нем лоскута брюшины, с повреждением артерий семявыносящего протока или перевязкой сосудов слишком близко к яичку, ниже анастомозов между двумя сосудистыми бассейнами. Вариабельность типов кровоснабжения делает невозможной стандартизацию методики операции и повышает риск осложнений, связанных с ишемией яичка. Кроме того, описаны повреждения самого яичка и семявыносящего протока.

Комментарий Ф. Стефенса (F. Stephens)

Пересекая часть питающих яичко сосудов, хирург получает возможность низведения яичка в мошонку, но, чтобы сохранить яичко, он обязан хорошо разбираться в его кровоснабжении. Короткая общая артерия яичка образуется при слиянии внутренней артерии яичка и артерии семявыносящего протока. Она берет начало в непосредственной близости от ворот яичка, но в отличие от почечной артерии не делится на ветви и не пронизывает паренхиму органа в том же месте, а направляется к нижнему полюсу яичка, прободает белочную оболочку и доходит до сосудистого слоя.

Обычно общая артерия яичка дает 2 ветви, которые восходят к верхнему полюсу яичка, образуя конечные сосуды, проникающие в дольки. В ряде случаев ход этих ветвей можно определить по просвечивающим через белочную оболочку сопровождающим венам. Во избежание инфаркта долек при проведении теста на интенсивность кровотечения белочную и лежащую под ней сосудистую оболочку разрезают продольно, по направлению к верхнему полюсу органа, между главными ветвями артерии яичка. С целью гемостаза края разреза белочной оболочки сводят швами очень тонкой нитью на атравматичной игле, стараясь не перевязать новые сосуды и не расширить тем самым зону некроза.

Описанная здесь методика орхипексии не рекомендуется при обрыве или скелетировании элементов семенного канатика во время неудачной попытки низведения яичка в мошонку. Если обнаружена длинная петля семявыносящего протока и простая орхипексия невозможна, следует использовать методику, описанную выше.

Быстрое прекращение кровотечения из разреза яичка свидетельствует о недостаточности коллатерального кровоснабжения по анастомозам между внутренней артерией яичка и артерией семенного канатика. В этом случае ишемии яичка после пересечения его внутренней артерии можно избежать, если предварительно наложить анастомоз между артерией яичка и нижней надчревной артерией.

Анатомия кровеносных сосудов, лежащих над белочной оболочкой и под ней, определяет этапы орхипексии с пересечением внутренних сосудов яичка.

Анатомия кровеносных сосудов, лежащих над белочной оболочкой. У нижнего полюса яичка вблизи его ворот 1 или 2 терминальные ветви артерии яичка анастомозируют с артерией семявыносящего протока. От этого места отходит единственный сосуд, который обходит ворота яичка и прободает белочную оболочку у нижнего полюса.

Анатомия кровеносных сосудов, лежащих под белочной оболочкой. Сразу после прободения белочной оболочки артерия яичка обычно делится на 2 ветви, которые меридионально восходят к верхнему концу яичка, образуя концевые сосуды, проникающие в дольки и питающие семенные канальцы. В отдельных случаях артерия яичка не разветвляется либо в начале своего пути 2 ее ветви идут вместе. Рядом с этими артериями залегают вены, которые при внимательном рассмотрении можно различить под белочной оболочкой (в виде голубоватых полосок).

Профилактика ишемии яичка. Внутренние сосуды яичка пересекают краниальнее уровня внутреннего пахового кольца и выше точки отделения семявыносящего протока от канатика. Тонкие анастомозы между общей артерией яичка и артерией семявыносящего протока расположены ниже указанного уровня. Возможно, один или несколько из этих анастомозов, которые лучше всего видны через заднюю стенку грыжевого мешка, придется пересечь под контролем зрения для того, чтобы расправить нисходящую петлю семявыносящего протока вместе с соответствующими сосудами и низвести яичко в мошонку. Сопровождающие вены помогают визуализировать эти коллатерали.

Тест на интенсивность кровотечения. Белочную и лежащую под ней сосудистую оболочку разрезают продольно, по направлению к верхнему концу яичка, между просвечивающими ветвями артерии яичка или в области, лишенной видимых кровеносных сосудов. Края разреза белочной оболочки тщательно сопоставляют и сшивают, стараясь не расширить зону некроза, который связан с непреднамеренным пересечением основной или концевых ветвей артерии яичка.

Внутрибрюшное расположение яичка. Хотя внутрибрюшное расположение яичка не входит в список показаний к операции по созданию длинной петли протока, последняя может быть выполнена при одном из его вариантов, а именно при врожденной аплазии мышц передней брюшной стенки. Однако следует помнить, что при этой аномалии часто наблюдается атрезия отдельных участков семявыносящего протока, поэтому, если во время теста кровотечения нет, это свидетельствует об отсутствии кровотока по артериям семявыносящего протока.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология