Орхипексия при непальпируемом яичке

22 Февраля в 11:21 1575 0


УТОЧНЕНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯИЧКА ПУТЕМ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскопия позволяет уточнить локализацию яичка в 90% случаев. С помощью лапароскопии удается также установить полное отсутствие яичка и тем самым избежать открытой ревизии. Кроме того, лапароскопия упрощает орхипексию открытым способом, так как позволяет локализовать яичко, находящееся в брюшной полости или паховом канале, без открытой ревизии этой области.

С помощью лапароскопии выявляют не только слепо заканчивающиеся элементы семенного канатика, но также семявыносящий проток и сосуды яичка, заканчивающиеся у закрытого пахового кольца, к которым прилегает атрофированное яичко, и внутрибрюшное расположение яичка. В последнем случае выполняют лапароскопическую коррекцию крипторхизма или нижнюю срединную лапаротомию без предварительного пахового разреза. Если яичко атрофировано, его можно удалить через лапароскоп. Лапароскопия позволяет избежать ненужной лапаротомии у 10-15% больных с монорхизмом или анорхизмом, у которых тем не менее присутствуют сосуды яичка и семявыносящий проток. При двустороннем крипторхизме показана стимуляция ХГ. Выраженность гормонального ответа прямо пропорциональна массе канальцевой ткани, поэтому при отсутствии ответа на гормональную терапию ставят диагноз анорхизма и лечат больного консервативно (Davenport et al., 1995). Лапароскопическая орхипексия.

Если локализовать яичко лапароскопически не удалось, производят обычный поперечный паховый разрез по кожной складке на соответствующей стороне. Если необходимо расширить чрезбрюшинный или забрюшинный доступ, разрез продолжают вверх, пересекая внутреннее паховое кольцо. При двустороннем крипторхизме делают разрезы с обеих сторон. Обычно широкое препарирование тканей через описанные доступы обеспечивает успешное низведение яичка (яичек) в мошонку. Если и таким образом локализовать яичко не удается, производят нижнюю срединную лапаротомию, которая необходима для визуализации внутренних артерий и вен яичка, сосудов семенного канатика при орхипексии на длинной петле.
ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ДОСТУП

Производят нижний срединный разрез от пупка до лобка.
Рис.1. Производят нижний срединный разрез от пупка до лобка.

А. Производят нижний срединный разрез от пупка до лобка.
Б. Отделяют прямые мышцы живота от лежащей под ними рыхлой соединительной ткани. Вскрывают париетальную брюшину и отводят в сторону кишки. Часто яичко располагается внутри брюшной полости на короткой брыжейке, обычно за мочевым пузырем.

Косым разрезом вскрывают брюшину, под контролем зрения острым путем освобождают сосуды яичка и семенного канатика от забрюшинной клетчатки.
Рис.2. Косым разрезом вскрывают брюшину, под контролем зрения острым путем освобождают сосуды яичка и семенного канатика от забрюшинной клетчатки.

Острым путем отделяют семявыносящий проток от стенки мочевого пузыря вместе с полоской брюшины
Рис.3. Острым путем отделяют семявыносящий проток от стенки мочевого пузыря вместе с полоской брюшины

Острым путем отделяют семявыносящий проток от стенки мочевого пузыря вместе с полоской брюшины, края которой должны отстоять от стенок протока на 1 см (на рисунке не показано). После мобилизации семявыносящего протока на протяжении, достаточном для низведения яичка в мошонку, через наружное паховое кольцо выворачивают мошонку, как при пальпации грыжи, и упирают в конец пальца изогнутый зажим. Обычно при врожденной аплазии мышц передней брюшной стенки наружное паховое кольцо сравнительно широкое. Убирая палец, проводят зажим сквозь фасцию поперечной мышцы живота и соединительное сухожилие. При необходимости расширяют зажимом и пальцем паховый канал и мошонку. Вскрывают мошонку на пальце, прошивают соединительную ткань, прилегающую к яичку, и за держалку низводят яичко через паховый канал.

Для фиксации яичка тупым путем формируют карман между кожей мошонки и мясистой оболочкой. Прокалывают последнюю скальпелем, через отверстие в паховый канал вводят изогнутый зажим, захватывают держалку и с минимальным усилием низводят яичко в сформированный карман. На разрез мясистой оболочки накладывают 2 тонких шва нерассасывающейся нитью.

ВНЕБРЮШИННЫЙ ДОСТУП

Производят нижний срединный разрез от пупка до лобка
Рис.4. Производят нижний срединный разрез от пупка до лобка

Производят нижний срединный разрез от пупка до лобка. Разделяют прямые мышцы живота, тупым путем отводят париетальную брюшину медиально. Обследуют внутреннее паховое кольцо, проверяют наличие элементов семенного канатика. Если они присутствуют, тупым путем отделяют их и яичко от стенок пахового канала, перемещают в забрюшинное пространство и пересекают связку, направляющую яичко. Нижние надчревные сосуды, мешающие проведению этой манипуляции, перевязывают и пересекают. При недостаточном диаметре внутреннего пахового кольца его заднюю стенку рассекают и после низведения яичка ушивают.

Если у внутреннего пахового кольца яичко не обнаружено, обследуют задний листок париетальной брюшины
Рис.5. Если у внутреннего пахового кольца яичко не обнаружено, обследуют задний листок париетальной брюшины

Если у внутреннего пахового кольца яичко не обнаружено, обследуют задний листок париетальной брюшины, с которым оно обычно бывает спаяно. Сначала на задней поверхности мочевого пузыря находят семявыносящий проток и отслеживают его ход к паховому каналу до брыжейки при внутрибрюшном расположении яичка, которое при этом доступе не видно. Обычно нетрудно отличить яичко с семенным канатиком от слепо заканчивающихся семявыносящего протока и придатка яичка.

Если семявыносящий проток заканчивается слепо или рудиментарным придатком яичка, находят сосуды яичка и прослеживают их ход.

Если и они обрываются, значит яичко отсутствует.
При забрюшинном расположении яичка его выделяют вместе с лоскутом брюшины, а образовавшийся дефект брюшины ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Лоскут брюшины на ножке можно не отслаивать от яичка и также низвести в мошонку (на рисунке не показано). Он служит источником дополнительных коллатеральных сосудов и необходим для выполнения орхипексии по Фовлеру-Стефенсу. Под яичко подводят держалку из резиновой полоски и, подтягивая за нее, тупым и острым путем мобилизуют семявыносящий проток до предстательной железы и сосудистый пучок до уровня почки.



С соответствующей стороны непосредственно над лобком делают отверстие достаточного диаметра в поперечной фасции и сухожильной части прямой мышцы живота
Рис.6. С соответствующей стороны непосредственно над лобком делают отверстие достаточного диаметра в поперечной фасции и сухожильной части прямой мышцы живота

С соответствующей стороны непосредственно над лобком делают отверстие достаточного диаметра в поперечной фасции и сухожильной части прямой мышцы живота. Тупым путем формируют карман для яичка и, стараясь не перекрутить канатик, низводят яичко через мясистую оболочку, как было описано. Наглухо зашивают переднюю брюшную стенку.

РАСШИРЕННЫЙ ПАХОВЫЙ ДОСТУП

Если яичко не пальпируется и не определяется при лапароскопии, операцию начинают разрезом для простой орхипексии в расчете на сравнительно низкое расположение яичка, но не рассекают внутреннюю косую мышцу к наружному паховому кольцу. Обнажают внутреннее паховое кольцо. Подтягивая за влагалищный отросток, выводят в рану яичко при его внутрибрюшном расположении. Вскрывают переднюю стенку грыжевого мешка, в котором могут находиться длинная петля семявыносящего протока или истонченный придаток вместе с яичком. В паховом канале можно также обнаружить слепо заканчивающиеся семявыносящий проток и придаток, которые не связаны с яичком и лежат за пределами грыжевого мешка.

Если яичко на этом уровне не обнаружено, у медиального края внутреннего пахового кольца рассекают наружную косую мышцу и отводят в сторону внутреннюю косую мышцу. Вскрывают брюшину, находят на задней поверхности мочевого пузыря рядом с заросшими пупочными артериями семявыносящий проток и прослеживают его ход, а также ход сосудов яичка. Часто указанные образования заканчиваются утолщением без признаков яичка. В таких случаях семявыносящий проток резецируют и направляют на морфологическое исследование. При наличии яичка белочную оболочку у нижнего его конца прошивают и, подтягивая за нитку, оценивают длину сосудов. При достаточной длине производят высокое препарирование и простую орхипексию, при малой длине сосудов - орхипексию на длинной петле протока. В случае, когда, несмотря на высокое выделение, длина семенного канатика недостаточна, яичко подшивают к лобковому бугорку; можно обернуть канатик силиконовым лоскутом и выполнить орхипексию 2-м этапом.

Диагноз монорхизма или анорхизма подтверждается обнаружением в брюшной полости слепо заканчивающегося семявыносящего протока и сосудов яичка. Если эти структуры проходят через закрытое внутреннее кольцо, при дальнейшей ревизии удается найти лишь атрофированное яичко или рудимент его придатка. Если обнаруживают только слепо заканчивающийся семявыносящий проток без сопровождающих его сосудов, следует продолжить ревизию.
При альтернативном способе делают разрез через мышцы нижнего квадранта передней брюшной стенки. Для сокращения пути, по которому проходят сосуды, яичко низводят кнутри от пахового канала. Такой способ делает визуализацию яичка при высоком внутрибрюшном его расположении затрудненной.

Комментарий Л. Баскина (L. Baskin)

При невозможности пальпировать яичко с одной стороны я начинаю операцию с маленького пахового разреза по ходу кожной складки чуть выше и кнаружи от лобкового бугорка. Как правило, наличие яичка подтверждается, если при ревизии паховой области были обнаружены его сосуды или семявыносящий проток. Этот факт удерживает меня от использования лапароскопии при невозможности пропальпировать одно яичко. Клинические данные свидетельствуют о том, что антенатальный перекрут яичка чаще происходит при его вхождении в паховый канал, поэтому в такой ситуации вряд ли удастся обойтись лапароскопией.

Если найти яичко не удается, вскрываю брюшину и осуществляю ревизию брюшной полости. При «рождающемся» яичке брюшину можно вскрыть у внутреннего пахового кольца, при высоком внутрибрюшном расположении яичка ее вскрывают разрезом по Ла-Року (модификация пахового доступа по Бивану при операциях по поводу крипторхизма), который производят на 2-3 см выше стандартного разреза наружной косой мышцы живота. У детей прямая мышца живота шире, чем у взрослых, поэтому описанный разрез проходит в основном через ее фасцию и лишь на небольшом отрезке - через наружную и внутреннюю косые мышцы. Если предоперационная диагностическая лапароскопия не проводилась, вскрываю брюшину у внутреннего пахового кольца. При обнаружении сравнительно низко расположенного подвижного яичка выполняю орхипексию. При высоком внутрибрюшном расположении яичка зашиваю рану и продолжаю операцию по Ла-Року.

Лапароскопия помогла обосновать анатомические принципы открытого низведения яичка. Пользуясь очками-лупами, вскрывают брюшину латеральнее сосудов яичка до нижнего полюса почки. Через тот же небольшой паховый разрез с помощью маленьких ретракторов Дивера хирург может препарировать ткани высоко в забрюшинном пространстве. При этом он должен отделить сосуды яичка от внутренней фасции таза и внутрибрюшной (поперечной) фасции. Указанная фасция входит в паховый канал и здесь называется внутренней семенной фасцией; она покрывает семенной канатик и влагалищный отросток брюшины.

Используя данную методику, мы почти всегда завершаем низведение яичек при внутрибрюшном их расположении в один этап, поэтому прибегать к операции Фовлера-Стефенса приходится очень редко. Как было сказано выше, ключом к успеху являются увеличительная техника и препарирование высоко в забрюшинном пространстве, что позволяет мобилизовать участок сосудов яичка желаемой длины.

В ходе предоперационного обследования при внутрибрюшном расположении яичка определяют полноценность последнего на основании его размеров, консистенции и характера прикрепления придатка. Выясняют также состояние противоположного яичка. Чтобы меньше травмировать яичко, я накладываю шов-держалку через белочную оболочку, но так, чтобы не нарушить кровоснабжение его полюса. Традиционное проведение нити или наложение зажима у нижнего полюса яичка не рекомендуется, поскольку в этом месте в него входит артерия. Я нахожу, что одна правильно расположенная держалка значительно облегчает все этапы операции и помогает избежать дополнительного повреждения яичка зажимами. Лоскут брюшины шириной 1-2 см не следует отделять от сосудов яичка, поскольку находящиеся здесь сосуды служат дополнительными источниками питания органа.

При синдроме врожденной аплазии мышц передней брюшной стенки делают нижний срединный или поперечный лапаротомический разрез и одновременно с орхипексией производят пластику передней брюшной стенки. У детей первых месяцев жизни расширенное препарирование в латеральных отделах забрюшинного пространства позволяет низвести яичко, не прибегая к методике Фовлера-Стефенса.

Хочется еще раз напомнить, что переходить к операции Фовлера-Стефенса можно только на ранних этапах простой орхипексии. Если нарушена целостность брюшины, покрывающей семявыносящий проток, операция Фовлера-Стефенса обречена на неудачу. Тогда единственным источником кровоснабжения яичка становится артерия семявыносящего протока.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология