Операции при уретропрямокишечных свищах

24 Февраля в 11:44 2415 0


ПРОМЕЖНОСТНЫЙ ДОСТУП (операция Уэйрауча [Weyrauch])

Перед операцией проводят подготовку кишечника. Обычно необходимости в наложении колостомы не возникает, однако иногда с профилактической целью выполняют цистостомию. Проводят уретроскопию. При выраженном рубцовом процессе мочеточники катетеризируют.

Больного укладывают в положение для камнесечения, операционное поле готовят, как при радикальной промежностной простатэктомии
Рис.1. Больного укладывают в положение для камнесечения, операционное поле готовят, как при радикальной промежностной простатэктомии

Больного укладывают в положение для камнесечения, операционное поле готовят, как при радикальной промежностной простатэктомии. Если ранее использовался подсфинктерный доступ, то выполняют операцию Янга. Если же предыдущая операция была выполнена по Янгу, тогда прибегают к подсфинктерному доступу. Длинным трактором Янга или Лоусли свищ подтягивают в рану, в прямую кишку вводят палец для осуществления контроля при рассечении тканей. Свищ выделяют, иссекая окружающие рубцово-измененные ткани. Двумя асимметричными эллипсовидными разрезами иссекают края свищевого отверстия в стенке уретры и прямой кишки.

Вместо трактора в мочевой пузырь вводят баллонный катетер 20F c баллоном емкостью 30 мл, наполняют баллон
Рис.2. Вместо трактора в мочевой пузырь вводят баллонный катетер 20F c баллоном емкостью 30 мл, наполняют баллон

Вместо трактора в мочевой пузырь вводят баллонный катетер 20F c баллоном емкостью 30 мл, наполняют баллон. Ассистент подтягивает катетер. Тупым и острым путем продолжают отделять предстательную железу от прямой кишки до неизмененных тканей. Вначале ушивают дефект в стенке прямой кишки, при этом подтягивают катетер, чтобы отвести предстательную железу кверху. Накладывают 2 ряда швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0: непрерывныйна слизистую оболочку и подслизистую основу и перпендикулярно ему узловой - на мышечный слой.

Дефект в стенке мочеиспускательного канала также ушивают двухрядным швом синтетической рассасывающейся нитью
Рис.3. Дефект в стенке мочеиспускательного канала также ушивают двухрядным швом синтетической рассасывающейся нитью

Дефект в стенке мочеиспускательного канала также ушивают двухрядным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. При этом прямую кишку подтягивают книзу, чтобы линии швов не проецировались друг на друга. Между ушитой прямой кишкой и уретрой укладывают кусочек ткани, который подшивают посредине. Если такая возможность отсутствует и нет уверенности в надежности швов, мобилизуют тонкую мышцу бедра, как при пластике пузырно-влагалищных свищей. При выраженных рубцовых изменениях мобилизуют и сшивают края мышцы, поднимающей задний проход, избегая при этом глубоких стежков и чрезмерного натяжения.

Рану тщательно промывают раствором бацитрацина и неомицина. Накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и устанавливают дренажную трубку. На кожу накладывают узловые швы из нерассасывающейся нити либо внутрикожный шов синтетической рассасывающейся нитью. Баллон наполняют до 5 мл, катетер фиксируют к половому члену. В послеоперационном периоде продолжают антибиотикотерапию, назначают диету с низким содержанием клетчатки. Через 3 дня дренаж подтягивают и на следующий день удаляют. Катетер или цистостомическую трубку удаляют не ранее чем через 8 дней.

Комментарий С. Грэма (S. Graham)

Промежностный доступ наиболее удобен для иссечения уретропрямокишечных свищей, он обеспечивает хороший обзор. Ретрактор Лоусли позволяет подтянуть свищевой ход и является ориентиром при выделении свища из рубцовых тканей. Палец, введенный в прямую кишку, помогает избежать повреждения прямой кишки. При выделении свища необходимо по возможности придерживаться фасции прямой кишки; это облегчает ее идентификацию и уменьшает вероятность повреждения бульбарного или более дистальных отделов уретры.

При небольших свищах наилучшим является доступ Уэйрауча с простым ушиванием фистулы и укладыванием между линиями швов прокладки из кусочка мягких тканей. Однако при этом доступе невозможно низвести сальник, а из мягких тканей доступна только тонкая мышца бедра.

При более крупных свищах более оправдана операция Янга-Стоуна. Однако она требует особой осторожности во избежание повреждения сфинктера прямой кишки.

Как в одном, так и в другом случае необходимы тщательное дренирование раны, интенсивная антибиотикотерапия, а также в большинстве случаев предварительное наложение колостомы.

ТРАНСРЕКТАЛЬНЫЙ ЧРЕССФИНКТЕРНЫЙ ДОСТУП (операция Йорка-Мейсона [York-Mason])

После введения в наркоз больного укладывают в положение «складного ножа». Ягодицы разводят в стороны.

Производят разрез от верхушки копчика через стенку прямой кишки и анальный сфинктер
Рис.4. Производят разрез от верхушки копчика через стенку прямой кишки и анальный сфинктер



Производят разрез от верхушки копчика через стенку прямой кишки и анальный сфинктер. Если необходим более широкий доступ, можно резецировать часть копчика или продолжить разрез вдоль его края кверху. При рассечении анального сфинктера отдельными швами маркируют все его составные части (наружный и внутренний сфинктеры) и область заднепроходно-кожной линии для их точного сопоставления при ушивании. Отводя стенку прямой кишки, под контролем зрения овальным разрезом свищ отсекают.

Дефект в предстательной железе закрывают отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью 3-0 до слизистой оболочки. Непрерывным швом рассасывающейся нитью ушивают мышечный слой передней стенки прямой кишки, а затем слизистую оболочку. Узловыми швами ушивают заднюю стенку прямой кишки. Сопоставляют рассеченные концы анального сфинктера и завязывают наложенные ранее маркировочные швы; при необходимости между ними можно наложить дополнительные швы. Кожу ушивают узловыми швами.

ТРАНСАНОРЕКТАЛЬНЫЙ ДОСТУП (операция Геселтера [Gecelter])

Трансаноректальный доступ при операции Геселтера, которая сходна с операцией Йорка-Мейсона, обеспечивает больший обзор. Если свищ небольших размеров и располагается вне брюшной полости, то колостомию не выполняют. В осложненных случаях за несколько недель до операции накладывают колостому. Перед операцией проводят подготовку кишечника и назначают антибиотики.

Больного укладывают в положение для камнесечения. Выполняют цистостомию
Рис.5. Больного укладывают в положение для камнесечения. Выполняют цистостомию

А. Больного укладывают в положение для камнесечения. Выполняют цистостомию. Производят вертикальный разрез кпереди от заднего прохода, начиная от его края, и продолжают его на необходимую длину. От переднего угла раны разрез продолжают в стороны, не заходя на седалищные бугры.
Б. Оба сфинктера рассекают строго по срединной линии, чтобы не повредить сосуды и нервы, вскрывают продольно прямую кишку и тампонируют марлевыми салфетками для предотвращения затекания в нее крови и промывной жидкости. Разрез продолжают до свища. Свищ пересекают, выделяют из окружающих тканей и иссекают.

Дефект в стенке уретры ушивают рассасывающейся нитью 4-0 сначала непрерывным швом
Рис.6. Дефект в стенке уретры ушивают рассасывающейся нитью 4-0 сначала непрерывным швом

Дефект в стенке уретры ушивают рассасывающейся нитью 4-0 сначала непрерывным швом (1-й ряд), затем узловыми швами (2-й ряд). Если ушивание невозможно без сильного натяжения краев раны, то используют кожный трансплантат. Слизистую оболочку и подслизистую основу прямой кишки и анального канала ушивают непрерывным швом рассасывающейся нитью 4-0.

Мышечный слой прямой кишки ушивают узловыми швами
Рис.7. Мышечный слой прямой кишки ушивают узловыми швами

А. Мышечный слой прямой кишки ушивают узловыми швами.
Б. Линию швов по возможности укрывают мягкими тканями, мобилизуют и сшивают по срединной линии края мышцы, поднимающей задний проход. Устанавливают дренаж, который удаляют через 3 дня. Цистостомический дренаж оставляют на 14 сут, а при необходимости - на более длительный срок. Перед удалением катетера выполняют микционную цистоуретрограмму.

Комментарий Л. Геселтера (L. Gecelter)

Передний трансаноректальный доступ является оптимальным в лечении уретропрямокишечных или простатопрямокишечных свищей. Хирурги с предубеждением относятся к вскрытию анального канала и прямой кишки для выделения уретры. Однако при современном уровне развития асептики и антисептики такой доступ не имеет серьезных противопоказаний. Функция заднепроходного канала после операции не нарушается, тонус и функция анального сфинктера быстро восстанавливаются. Разрез кожи и мышц должен проходить строго по срединной линии. Это предохраняет сосуды и нервы промежности от повреждения и позволяет избежать развития импотенции. Иногда удается, не рассекая слизистую оболочку и подслизистую основу прямой кишки, отделить их от глубоких слоев мышц.

ТРАНСАНАЛЬНЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП (операция Вильберта [Wilbert])

В прямую кишку вводят до уровня свищевого отверстия большой операционный ректоскоп с бинокулярным эндоскопом и видеокамерой. Операцию осуществляют в присутствии опытного проктолога. Свищ иссекают монополярным электродом. Ножницами мобилизуют стенку прямой кишки, ушивают мышечный слой, а затем и слизистую оболочку непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0, на концы которой накладывают скобки. Мочевой пузырь дренируют в течение 2 нед.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Если свищ не закрывается, возможно инфицирование мочевого тракта, особенно у детей, так как у них часто наблюдается пузырномочеточниковый рефлюкс. Необходимо также помнить о возможности гиперхлоремического ацидоза при поступлении в кишечник большого количества мочи. В этом случае следует назначить внутрь раствор бикарбоната натрия и исключить стриктуру уретры. Рецидивирующий эпидидимит не является редкостью, однако профилактическое применение антибиотиков значительно уменьшило частоту развития этого осложнения.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология