Операции при удвоении мочевых путей

28 Февраля в 11:38 2898 0


С диагностической целью выполняют УЗИ и при достаточном объеме функционирующей почечной паренхимы - экскреторную урографию. Если функция почки значительно понижена, на отсроченных сканограммах можно увидеть слабоконтрастированную чашечно-лоханочную систему верхней половины почки, однако даже при отсутствии контрастирования смещение нижнего сегмента почки вниз и латерально позволяет предположить удвоение мочевых путей. При эктопии устья мочеточника в область сфинктера уретры на отсроченных снимках отмечается контрастирование чашечно-лоханочной системы верхней половины почки, а на микционной цистограмме можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В неясных случаях диагноз можно поставить по отсроченным компьютерным томограммам после внутривенного введения контрастного вещества.

Подтекание прозрачной мочи после наполнения мочевого пузыря индигокармином указывает на расположение устья мочеточника дистальнее сфинктера уретры. Чтобы определить место расположения этого устья, производят уретроцистоскопию и кольпоскопию.

Операцию выполняют после уточнения функции пораженной половины почки и нижнего отдела мочеточника. При отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса показано удаление нефункционирующего или инфицированного верхнего полюса почки с субтотальным иссечением соответствующего мочеточника (п. 8). Даже при минимально сохранившейся функции верхнего полюса почки необходима хирургическая коррекция, например имплантация мочеточника, наложение уретероуретероанастомоза, уретеропиелоанастомоза или пиелопиелоанастомоза. Выбор способа коррекции зависит от длины пораженного мочеточника.

УРЕТЕРОНЕОЦИСТОСТОМИЯ ПРИ УДВОЕНИИ МОЧЕТОЧНИКОВ В СОЧЕТАНИИ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ

Производят поперечный разрез в нижних отделах живота
Рис.1. Производят поперечный разрез в нижних отделах живота

А. Разрез. Производят поперечный разрез в нижних отделах живота.
Б. После вскрытия мочевого пузыря устанавливают тонкие мочеточниковые катетеры диаметром 5F и фиксируют их кисетными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Подтягивая катетеры, крючковидным скальпелем рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря вокруг устьев, ножницами Лахея мобилизуют интрамуральный отдел мочеточников с окружающими тканями внутри фасциальных футляров, далее выделяют мочеточники экстравезикально. Мочеточники не разделяют.

Отсекают дистальные концы мочеточников
Рис.2. Отсекают дистальные концы мочеточников

А. Отсекают дистальные концы мочеточников. При неполном удвоении отсекают терминальный отдел мочеточника так, чтобы был виден просвет обоих мочеточников.
Б. Терминальный отдел с 2 устьями фиксируют к слизистой оболочке мочевого пузыря, как при наложении уретеронеоцистоанастомоза по способу Политано-Ледбеттера или Гленна-Андер-сона, при необходимости перед реимплантацией концы мочеточников сшивают между собой. В таком случае мочеточники располагаются бок о бок или мочеточник, дренирующий нижнюю половину почки, находится ближе к шейке мочевого пузыря.
В. При альтернативном способе протягивают мочеточники через подслизистый туннель на противоположную сторону выше мочепузырного треугольника по способу Коэна

УРЕТЕРОУРЕТЕРОСТОМИЯ ПРИ УДВОЕНИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

При расширении одного из мочеточников, сочетающемся с рефлюк-сом, расширенный мочеточник анастомозируют с неизмененным.

Если позволяют возраст и пол ребенка, при цистоскопии в неизмененный мочеточник устанавливают хлорвиниловую трубку 5F.

Через нижний поперечный разрез брюшной стенки внебрюшинно вблизи мочевого пузыря обнажают терминальный отдел
Рис.3. Через нижний поперечный разрез брюшной стенки внебрюшинно вблизи мочевого пузыря обнажают терминальный отдел

Через нижний поперечный разрез брюшной стенки внебрюшинно вблизи мочевого пузыря обнажают терминальный отдел обоих мочеточников удвоенной почки. Острым и тупым путем, по возможности сохраняя адвентицию, разделяют мочеточники и берут на резиновые держалки.

На пораженный мочеточник накладывают шов-держалку
Рис.4. На пораженный мочеточник накладывают шов-держалку

На пораженный мочеточник накладывают шов-держалку, ниже зажим в косом направлении и пересекают мочеточник. Его культю перевязывают максимально низко в ране синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

На неизмененный мочеточник на расстоянии 1-2 см друг от друга накладывают 2 шва-держалки
Рис.5. На неизмененный мочеточник на расстоянии 1-2 см друг от друга накладывают 2 шва-держалки

На неизмененный мочеточник на расстоянии 1-2 см друг от друга накладывают 2 шва-держалки и крючковидным скальпелем рассекают мочеточник между держалками.

Катетер удаляют из неизмененного мочеточника и проводят вверх по расширенному мочеточнику.
Рис.6. Катетер удаляют из неизмененного мочеточника и проводят вверх по расширенному мочеточнику.

А. Катетер удаляют из неизмененного мочеточника и проводят вверх по расширенному мочеточнику. Двумя швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0 сшивают проксимальный и дистальный углы уретеротомического разреза соответственно с задним и передним краями устья расширенного мочеточника.
Б. Этими же нитями накладывают непрерывные швы внахлестку в направлении сверху вниз, формируя латеральную и медиальную губы уретероуретероанастомоза. Нити завязывают друг с другом на углах анастомоза. Зону анастомоза дренируют резиновой трубкой

УРЕТЕРОПИЕЛОСТОМИЯ

Анастомоз пораженной лоханки или верхней трети мочеточника, дренирующего эту лоханку, с неизмененным мочеточником той же почки позволяет устранить мочеточниково-мочеточниковый рефлюкс, но может быть наложен лишь при достаточном диаметре неизмененного мочеточника. Операцию производят из внебрюшинного доступа.

Иссекают дистальные отделы расширенного мочеточника на максимально возможном протяжении
Рис.7. Иссекают дистальные отделы расширенного мочеточника на максимально возможном протяжении

А. Иссекают дистальные отделы расширенного мочеточника на максимально возможном протяжении, чтобы предупредить осложнения, связанные с избыточной культей.
Б. Пришивают пораженную лоханку к неизмененному мочеточнику.
В и Г. Если мочеточники сливаются на небольшом расстоянии от почки, производят U-образный разрез и сшивают попарно колена этого разреза.

ГЕМИНЕФРЭКТОМИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ВЕРХНЕЙ ПОЛОВИНЫ УДВОЕННОЙ ПОЧКИ

Эту операцию выполняют при инфицированной или нефункционирующей половине удвоенной почки.
Мобилизуют почку, как описано будет далее. Отсепаровывают от капсулы околопочечную жировую клетчатку и обнажают почечную ножку.

Уточняют расположение ветвей почечной артерии и вены, снабжающих кровью пораженный сегмент
Рис.8. Уточняют расположение ветвей почечной артерии и вены, снабжающих кровью пораженный сегмент

А. Уточняют расположение ветвей почечной артерии и вены, снабжающих кровью пораженный сегмент (это ветви небольшого калибра), и берут их на нити-держалки. Подтягивая держалки так, чтобы перекрыть просвет артерий, определяют границы ишемизированной зоны. Если зона ишемии ограничена верхним сегментом почки, нити завязывают. Выделять почечную ножку для временного ее пережатия обычно не требуется. Пальпаторно определяют желобок на границе между плотной нормальной почечной паренхимой и дряблой паренхимой пораженного верхнего сегмента.

Почечную капсулу рассекают на расстоянии 1-2 см от желобка и при возможности отводят книзу. Намечают плоскость рассечения несколько дистальнее желобка и разделяют ткань рукояткой скальпеля. Все кровоточащие сосуды прошивают 8-образными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 и перевязывают. Разделение ткани почки производят строго по намеченной плоскости, так как в противном случае возможно повреждение чашечно-лоханочной системы верхней (при отклонении к периферии) или нижней (при отклонении в проксимальном направлении) половины почки.



Если повреждена чашечка верхней половины почки, отсекают прилежащий участок от основной части почки. При повреждении чашечки нижней половины почки дефект ушивают непрерывным швом тонкой рассасывающейся нитью. Рассекают ткани между двумя лоханками. Определяют расположение сосудов, кровоснабжающих верхний сегмент почки (обычно они небольшого калибра). Эти сосуды пересекают и перевязывают между зажимами. Мочеточник верхней половины почки пересекают и перевязывают максимально низко. Полную уретерэктомию можно выполнить позже, в тех редких случаях, когда возникают осложнения со стороны культи мочеточника. Кровотечение останавливают наложением 8-образных швов. Если придерживаться намеченной плоскости рассечения и перевязывать поврежденные сосуды, кровотечения обычно удается избежать.

Б. Дефект почечной паренхимы закрывают почечной капсулой, края капсулы сшивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Наложение матрацных швов на почечную паренхиму обычно не требуется. Почку фиксируют к задней стенке брюшной полости

УРЕТЕРЭКТОМИЯ

При отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса можно ограничиться геминефрэктомией и частичной уретерэктомией. При рефлюксе уретерэктомию выполняют сразу, не дожидаясь появления осложнений, обусловленных длинной культей мочеточника.

При уретерэктомии большую опасность представляет удаление всего мочеточника
Рис.9. При уретерэктомии большую опасность представляет удаление всего мочеточника

При уретерэктомии большую опасность представляет удаление всего мочеточника нефункционирующей половины удвоенной почки, так как мочеточники обеих половин почки имеют общую стенку и общее кровоснабжение.
Мочеточник дополнительно мобилизуют в пределах 3-5 см от мочевого пузыря, пересекают и продольно рассекают ножницами его переднюю стенку в направлении к мочеому пузырю. Короткую культю мочеточника ушивают синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или просто срезают края культи после рассечения. В течение нескольких дней дренируют зону операции.

Если в культе мочеточника сохраняются воспалительный процесс и рефлюкс, ее иссекают. Наилучший способ - трансвезикальный, применяемый при иссечении кисты простатической маточки, так как он менее травматичен.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Послеоперационные осложнения такие же, как после уретеронеоцистостомии: мочевой затек, макрогематурия, обструкция мочеточника и анурия, стойкий пузырно-мочеточниковый рефлюкс и сепсис.

Комментарий Р. Гонсалеса (R. Gonzalez)

Хирургическая коррекция показана в случаях, когда удвоение мочевых путей сочетается с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, обструкцией мочеточника или недержанием мочи, обусловленным эктопией устья мочеточника, дренирующего верхнюю половину удвоенной почки, дистальнее сфинктера уретры (у женщин). При выборе способа коррекции учитывают характер аномалии и объем вмешательства, а также риск повреждения неизмененной половины почки и ее мочеточника. Например, уретеропиелостомия при обструкции верхней чашечно-лоханочной системы сопряжена с более высоким риском повреждения неизмененной половины почки, чем резекция почки.

Показания к уретеронеоцистостомии при удвоении мочевых путей в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом такие же, как при отсутствии удвоения. Выполняя эту операцию, мы почти всегда сохраняем манжетку слизистой оболочки мочевого пузыря вокруг устьев мочеточников. Мочеточники при их выделении не катетеризируем, но накладываем на устья швы-держалки монофиламентной нитью 4-0. Подтягивание за держалки облегчает процесс выделения мочеточников и помогает правильно ориентировать их. Уретеронеоцистоанастомоз обычно накладываем по способу Коэна.

Хотя этот способ часто называют перекрестно-тригональным, сформировать в мочепузырном треугольнике туннель необходимой длины обычно не удается. Поэтому лучше создать его выше мочепузырного треугольника на задней стенке мочевого пузыря. В этой зоне легче рассечь и отслоить слизистую оболочку, а возможность получить туннель достаточной длины ограничена лишь размерами мочевого пузыря. Мы не разделяем удвоенные мочеточники, а при неполном удвоении поступаем с ними, как с одним мочеточником.

Уретероуретеростомия. При выполнении операции важно установить, в какой из мочеточников происходит рефлюкс. Для этого перед операцией повторяют цистографию, чтобы исключить рефлюкс в мочеточник верхней половины удвоенной почки, и катетеризацию мочеточника с предполагаемым рефлюксом с помощью эндоскопа. Мы предпочитаем не выделять неизмененный мочеточник по всей окружности, чтобы не нарушить его кровоснабжение и не вызвать перегиб. Анастомоз накладываем непрерывным швом полидиоксаноновой нитью 6-0 или 7-0. Катетер устанавливаем лишь при одновременной реимплантации менее измененного мочеточника в мочевой пузырь, например при пластике уретероцеле и ненарушенной функции верхней половины почки.

В этих случаях дренируем мочевые пути 2 тонкими хлорвиниловыми трубками, проходящими через общий участок мочеточника, которые на уровне анастомоза расходятся в соответствующие мочеточники. К анастомозу подводим резиновый дренаж. Преимущество этой операции перед уретеронеоцистостомией в том, что она выполняется из небольшого разреза типа Мак-Бернея и позволяет избежать спазмов мочевого пузыря в послеоперационном периоде. Тем не менее мы редко выполняем эту операцию при рефлюксе в мочеточник, дренирующий нижнюю половину удвоенной почки, предпочитая в этом случае модифицированный уретеронеоцистоанастомоз по Коэну.

Уретеропиелостомия. Эту операцию выполняют при рефлюксе в мочеточник нижней половины удвоенной почки либо при обструкции или эктопии устья мочеточника, дренирующего верхнюю половину удвоенной почки, когда функцию паренхимы можно сохранить. Операция заключается во вшивании расширенного мочеточника в неизмененную лоханку. Я никогда не выполняю уретеропиелостомию по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса.

При обструкции следует помнить, что операция существенно затруднена из-за несоответствия диаметров расширенного мочеточника верхней половины почки и неизмененной лоханки нижней половины почки. Оправдан ли риск обструкции нормальной чашечно-лоханочной системы ради сохранения функции верхней половины удвоенной почки? Исходя из собственного опыта, считаем, что такая операция редко оправданна. Показания к дренированию и установке мочеточниковых стентов такие же, как при наложении анастомоза в более дистальных отделах мочеточника.

Геминефрэктомия. Анатомические изменения при геминефрэктомии по поводу удвоения мочевых путей разнообразны и включают весь спектр между двумя крайними вариантами. При одном из них отмечается резкое уменьшение в размерах половины почки вследствие атрофии или дисплазии, выявить которое до операции очень трудно даже с помощью наиболее сложных диагностических методов. При другом крайнем варианте отмечается выраженная гидронефротическая трансформация верхней половины почки с резким истончением паренхимы. При резекции почки обычно используем заднебоковой доступ через одиннадцатое межреберье.

Мы не выделяем сосуды, кровоснабжающие верхний сегмент почки, в начале операции, так как это требует разделения тканей в воротах почки; кроме того, выделенные сосуды могут снабжать кровью другие участки почки. При резекции начинаем выделять почку с латеральной стороны в направлении ворот и лишь в конце выделяем сосуды. При гидронефротической трансформации верхней половины почки рассекаем почечную паренхиму электроножом сначала по латеральной поверхности, а затем переходим на медиальную, обнажая расширенную чашечно-лоханочную систему. Кровотечение обычно незначительное, и его можно остановить электрокоагуляцией, иногда - прошиванием. Рассекая верхний полюс от периферии к почечным воротам, прошиваем и перевязываем все входящие в него сосуды; иногда приходится перевязывать целые сосудистые пучки.

После завершения рассечения обе половины почечной паренхимы остаются соединенными лишь с мочеточником. Последний катетеризируем, пересекаем и подшиваем к катетеру. Оставшиеся участки слизистой оболочки чашечно-лоханочной системы верхней половины почки отсекают или коагулируют. Две губы нижней половины почки можно сшить хромированной кетгутовой или монокриловой нитью, но обычно в этом нет необходимости. Прощупывают катетер в культе мочеточника верхней половины почки и, осторожно подтягивая его, тупым путем смещают культю ниже почечных ворот, выделяют в дистальном направлении так, чтобы не повредить мочеточник нижней половины почки, и отсекают максимально низко в ране.

Преимущества данного способа следующие: 1) не вскрывают чашечно-лоханочную систему нижней половины почки, предотвращая тем самым образование свищей; 2) иссекают только пораженную почечную паренхиму; 3) перевязывают только сосуды, кровоснабжающие верхнюю половину почки; 4) нет необходимости разделять ткани в воротах почки. Если чашечно-лоханочная система верхней половины почки не расширена, то хорошо видна демаркационная линия между половинами почки. Электроножом рассекают почечную паренхиму в демаркационной плоскости от периферии к воротам, пока верхняя половина не будет соединена лишь с мочеточником и кровоснабжающими ее сосудами.

Мочеточник и сосуды верхней половины почки обрабатывают, как описано выше. Мы иссекаем мочеточник в дистальном направлении насколько возможно, затем прошиваем и перевязываем культю. Я пользуюсь этой методикой в течение 15 лет и ни разу не наблюдал осложнений, в частности свища, кровотечения или повреждения сосудов нижней половины почки.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология