Операции при болезни Пейрони

18 Февраля в 21:46 7585 0


Операцию можно произвести через 6 мес, убедившись в отсутствии нарастания болевых ощущений и прогрессирования искривления полового члена. При болезни Пейрони применяют следующие вмешательства:
1) если отмечается укорочение полового члена или его деформация в виде песочных часов, но эрекция сохранена, иссекают рубцовую ткань и закрывают дефект кожным лоскутом, синтетической заплатой или (лучше) сегментом вены;
2) при нормальной длине и сохранной функции полового члена деформацию устраняют пликацией белочной оболочки с противоположной стороны;
3) если отмечается эректильная дисфункция, имплантируют надувной протез и разрывают рубец, выпрямляя половой член.

Перед операцией следует убедиться в том, что больной не питает ложных надежд на ее результаты. Степень эректильной дисфункции оценивают с помощью дуплексного УЗИ после интракавернозного введения 30 мКи радиоактивного простагландина Е1. Необходимо иметь боковой снимок эрегированного полового члена.

ПЛАСТИКА БЕЛОЧНОЙ ОБОЛОЧКИ

Инструменты. Основной набор, игла-бабочка 19-го калибра с насосом; пакеты емкостью 1 л с физиологическим раствором для инъекций; кожные крючки. Пинцеты Бишопа-Хармана и дренажная трубка.

Через головку полового члена в пещеристое тело иглой-бабочкой вводят физиологический раствор
Рис.1. Через головку полового члена в пещеристое тело иглой-бабочкой вводят физиологический раствор

Подготавливают область операции, как описано выше. Через головку полового члена в пещеристое тело иглой-бабочкой вводят физиологический раствор в объеме, достаточном для наступления эрекции. При высокой скорости введения раствора наложение жгута на основание члена, как изображено на рисунке, не обязательно.

Альтернативный способ. В пещеристое тело вводят 1,5-2 мл папаверина, при вялой эрекции сдавливают ножки полового члена или вливают в головку физиологический раствор (см. выше). Уточняют характер деформации.

Разрез делают, как при циркумцизии, особенно если больной желает этого
Рис.2. Разрез делают, как при циркумцизии, особенно если больной желает этого

Разрез делают, как при циркумцизии, особенно если больной желает этого. Если больному уже было сделано обрезание, разрез проводят по старому рубцу, который может располагаться почти в средней части ствола. Тупым путем отслаивают мясистую фасцию полового члена от глубокой, кожу оттягивают к основанию.

Отслаивают глубокую фасцию начиная от латеральных поверхностей губчатого тела
Рис.3. Отслаивают глубокую фасцию начиная от латеральных поверхностей губчатого тела

Отслаивают глубокую фасцию начиная от латеральных поверхностей губчатого тела. По обе стороны от него ножницами обнажают белочную оболочку. При врожденных вентральных деформациях мобилизуют и отводят в стороны тыльные сосуды и нервы.

По обе стороны рубца на белочную оболочку накладывают швы-держалки нерассасывающейся нитью 3-0
Рис.4. По обе стороны рубца на белочную оболочку накладывают швы-держалки нерассасывающейся нитью 3-0

По обе стороны рубца на белочную оболочку накладывают швы-держалки нерассасывающейся нитью 3-0. Границы рубца обводят фломастером. Чтобы выяснить, каким образом рубец деформирует половой член, вновь вызывают эрекцию.

Скальпелем рассекают белочную оболочку вокруг рубцовой ткани на всю глубину
Рис.5. Скальпелем рассекают белочную оболочку вокруг рубцовой ткани на всю глубину

Скальпелем рассекают белочную оболочку вокруг рубцовой ткани на всю глубину. Приподняв край рубцово-измененной белочной оболочки, отсепаровывают ее так, чтобы не повредить подлежащую губчатую ткань.

В неизмененной белочной оболочке делают радиальные насечки
Рис.6. В неизмененной белочной оболочке делают радиальные насечки

В неизмененной белочной оболочке делают радиальные насечки. Отступя от краев разреза, накладывают 4 шва-держалки из тонкой нерассасывающейся нити. Подтягивая за держалки, выпрямляют половой член и измеряют размеры дефекта.

Пластика дермалыным лоскутом (способ Девина [Devine])

Пластика дермалыным лоскутом (способ Девина [Devine])
Рис.7. Пластика дермалыным лоскутом (способ Девина [Devine])

А. Над подвздошным гребнем латеральнее линии роста волос размечают эллипсовидный участок кожи. Вручную или дерматомом снимают с этого места эпидермис; толщина слоя 0,3 мм. Иссекают дермальный лоскут. Освобождают лоскут от подкожной жировой клетчатки.
Б. Тонкой рассасывающейся нитью фиксируют лоскут к губчатой ткани и краям дефекта 4 швами, между которыми накладывают непрерывный шов внахлестку на каждом 3-м стежке. При наложении непрерывного шва лоскут отворачивают и подшивают его центральную часть к волокнам перегородки. Повторно вызывая эрекцию, убеждаются в герметичности швов и отсутствии деформации полового члена. Если искривление сохраняется, необходимо дополнительно иссечь измененную белочную оболочку.

Пластика аутовенозной заплатой (способ Лыю [Lue])

Аутовенозная пластика более физиологична, чем пластика дермальным лоскутом.
Во время эрекции определяют разницу между длиной полового члена со стороны рубца и у противоположной стороны. Полученное значение и показывает длину сегмента вены, необходимого для пластики. Техника начального этапа операции аналогична описанной в п. 1-4. Выделяют и иссекают сегмент глубокой тыльной вены полового члена или подкожной вены нижней конечности над лодыжкой.

Не иссекая рубец, через него производят Н-образный расслабляющий разрез
Рис.8. Не иссекая рубец, через него производят Н-образный расслабляющий разрез

А. Не иссекая рубец, через него производят Н-образный расслабляющий разрез. Можно «выпарить» рубец лучом С02-лазера (мощность 5 Вт, продолжительность импульса 0,5 с), но при этом вследствие чрезмерного истончения белочной оболочки может развиться венозное кровотечение.
Б. Вскрывают сегмент вены. Если дефект шире окружности сосуда, заплату формируют сшиванием 2 или даже 3 фрагментов под увеличением очков-луп монофиламентной синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Закрывают дефект, как описано выше, уложив заплату эндотелием, обращенным к раневой поверхности.

Если пришлось сделать много расслабляющих насечек, сегментом вены закрывают каждый из дефектов (по Мориэлю). По возможности прикрывают заплату глубокой фасцией полового члена. Вызывают эрекцию и оценивают результаты операции. Если половой член отклоняется в противоположную сторону или сохраняется боковая деформация, на вентральную поверхность накладывают пликационные швы без иссечения белочной оболочки (п. 9). Рану ушивают хромированной кетгутовой нитью 4-0, накладывают не слишком тугую давящую повязку. Спустя 1 ч отмечают состояние головки полового члена, при необходимости повязку ослабляют. Через 24 ч повязку меняют, перед выпиской больного предупреждают о необходимости ежедневной смены повязки в течение 10 дней. Половые акты разрешают через 6 нед после операции.

ПЛИКАЦИЯ

Вентралыная пликация (способы Несбита и Прайора-Фитцпатрика [Nesbit, Pryor—Fitzpatrick])

Вызывают эрекцию быстрым вливанием в половой член физиологического раствора с помощью инфузионного насоса или медленным - с помощью шприца при наложенном жгуте. Нужно помнить, что наложение жгута на основание полового члена искажает его анатомию. Если была выбрана местная анестезия, блокируют нервы на основании полового члена 0,25% раствором бупивакаина.

На 1 см проксимальнее венечной борозды по окружности полового члена производят разрез на толщину кожи и мясистой фасции и скальпируют член
Рис.9. На 1 см проксимальнее венечной борозды по окружности полового члена производят разрез на толщину кожи и мясистой фасции и скальпируют член

На 1 см проксимальнее венечной борозды по окружности полового члена производят разрез на толщину кожи и мясистой фасции и скальпируют член. На некоторое время распускают жгут. Отделяют губчатое тело от пещеристых и берут его на держалку из резиновой полоски. Напротив места наибольшего искривления вырезают эллипсовидный участок глубокой фасции и белочной оболочки. Можно также иссечь 2 участка - слева и справа от губчатого тела, не мобилизуя его. При искривлении полового члена на 45° ширина дефекта должна составлять около 0,5 см, он должен охватывать 1/3 окружности ствола. При искривлении на 90° расширяют дефект до 0,8 см. Края дефекта сводят и ушивают погружными швами нерассасывающейся синтетической нитью 3-0. Вместо иссечения участков ткани можно просто присборить ее несколькими швами такой же нитью. Зажим снимают, вызывают эрекцию и убеждаются в отсутствии кровотечения и деформации.

При кровотечении накладывают дополнительные швы, при остаточной деформации производят пликацию новых участков с иссечением ткани или без него. Тонкими швами подшивают луковицу, губчатое тело и уретру. Эти образования иногда трудно уложить в прежнее ложе. Натягивают на половой член кожу и накладывают швы, как при циркумцизии. Если в мочевой пузырь был введен катетер, его прикрепляют к дренажу и удаляют при снятии повязки.

Альтернативные способы пликации

Простая пликация. Внутреннюю семенную фасцию можно не иссекать, если белочную оболочку прошить симметричными швами с использованием прочной монофиламентной или плетеной нерассасывающейся нити.

Простая пликация
Рис.10. Простая пликация

А. При искривлении полового члена в сторону вентральной 10 поверхности белочную оболочку на тыльной стороне латеральнее тыльной вены и медиально от тыльных артерии и нерва прошивают плетеной нерассасывающейся нитью 1-0 (обычно в 3 местах) и завязывают швы хирургическим узлом.



Б. При искривлении к тыльной стороне швы накладывают на вентральной поверхности полового члена латеральнее губчатого тела.

В. Для надежной пликации накладывают 8-образные швы (Klevmark et al., 1994), как показано на рис. А и Б. Используют монофиламентную нерассасывающуюся нить 2-0. Точечным пунктиром показаны те части швов, которые располагаются под белочной оболочкой. Чтобы пещеристое тело не уменьшилось в размерах, ширина стежка не должна превышать 5 мм, расстояние между стежками определяется степенью деформации (1 см соответствует коррекции искривления на 30°).

Швы завязывают 5-6 узлами, которые располагаются под белочной оболочкой. Чтобы избежать местного раздражения при половом акте, концы нитей срезают как можно короче.

Способ Гейнеке—Микулича (Sassine et al., 1994). С двух сторон белочной оболочки делают продольные разрезы длиной 1 см и ушивают их в поперечном направлении узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

ИМПЛАНТАЦИЯ ПРОТЕЗА

При сочетании болезни Пейрони с импотенцией можно не производить пликацию белочной оболочки, а имплантировать протез и насильственно выпрямить половой член. Модель AMS 700CX отличается наибольшей жесткостью и поэтому лучше всего подходит в таких случаях, хотя модель Alpha Mentor создает наибольшее напряжение, достаточное для того, чтобы разорвать рубец.

После введения и частичного наполнения цилиндров определяют характер деформации и насильственно выпрямляют половой член, что обычно сопровождается характерным треском (Wilson, Delk, 1995). Манипуляцию повторяют до тех пор, пока протез не будет беспрепятственно наполняться на всю емкость, а половой член - не выпрямится. В качестве альтернативы можно сделать послабляющие разрезы на выпуклой стороне искривленного полового члена. После его выпрямления проверяют, не прорезались ли швы, наложенные на пещеристые тела. Если деформация сохраняется, следует обнажить бляшку и рассечь ее поперек так, чтобы не повредить цилиндров. При использовании модели AMS 700CX ушивать дефект белочной оболочки не обязательно.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Спонтанные эрекции в послеоперационном периоде не только не вредят заживлению раны, но даже способствуют выпрямлению полового члена. Тем не менее любая сексуальная активность противопоказана в течение 1 мес, а половой акт - в течение 2 мес. После пластики дефекта заплатой риск прорезывания швов и повреждения тканей в области пластики с последующим рецидивом деформации выше, чем после пликации. При неудовлетворительном гемостазе или смещении повязки могут развиваться гематомы, которые нужно дренировать.

Раневая инфекция приводит к отторжению заплаты, что требует повторной пластики. В случае образования полости под заплатой необходимо удалить заплату и швы. После заживления раны больные очень редко жалуются на боль в половом члене. Отек полового члена можно уменьшить, заменив давящую повязку салфетками, смоченными охлажденным физиологическим раствором. После травматичных манипуляций на сосудисто-нервном пучке может развиться анестезия головки полового члена. При слишком тугом бинтовании возможен некроз кожи.

Импотенция, не диагностированная до операции по поводу болезни Пейрони, лечится консервативно или имплантацией протеза. Приблизительно через 1 мес после операции из-за сокращения заплаты возможен рецидив деформации, которая обычно разрешается через 3-6 мес. Описаны случаи искривления полового члена в противоположную сторону в результате прогрессирования заболевания.

Комментарий Дж. Джордана (G. Jordan)

Болезнь Пейрони связана с повреждением белочной оболочки (особенно в месте прикрепления волокон срединной перегородки) во время полового акта, когда происходит резкое или повторяющееся •переламывание» члена. Это характерно для периода ослабления эрекции на фоне сохранного полового влечения и совершения полового акта в определенных позах. Так, более 70% наших больных совершали половой акт в позе •женщина сверху». На спинке полового члена белочная оболочка состоит из 2 слоев волокон: наружного продольного и внутреннего циркулярного.

Волокна срединной перегородки вплетаются во внутренний слой белочной оболочки. Согласно концепции "повреждения микрососудов" Девина, форсированное сгибание полового члена приводит к отрыву волокон срединной перегородки от мест их прикрепления, а также к расслоению белочной оболочки. На вентральной поверхности полового члена внутренний слой циркулярных волокон не выражен. При искривлении в сторону вентральной поверхности отмечается полный отрыв большинства волокон срединной перегородки от этого единственного слоя белочной оболочки; в этом случае заболевание значительно хуже поддается хирургической коррекции посредством пластики или пликации.

После травматизации белочной оболочки у предрасположенных к заболеванию лиц она подвергается рубцеванию. Исследования двойным слепым методом, необходимые для доказательства эффективности консервативного лечения в период формирования рубца, не проводились. По-видимому, такое лечение целесообразно, так как может оказать психологическую поддержку больному. К хирургической коррекции искривления полового члена следует прибегать лишь после полного "созревания" рубца.

Кроме того, она не показана в ситуациях, когда нарушения половой функции связаны не с деформацией полового члена, а с прогрессирующей эректильной дисфункцией. Независимо от того, вызвана дисфункция болезнью Пейрони или наоборот, я считаю именно ослабление эрекции повинным в большинстве случаев острого или повторяющегося "переламывания" полового члена. Поэтому перед операцией необходимо оценить качество эрекции. Если она была слабой до коррекции искривления, то останется такой и после вмешательства, которое пополнит список врачебных неудач.

Предложено множество способов коррекции искривления полового члена. Изучение результатов операций в США и в Великобритании показало эффективность пликации с иссечением белочной оболочки или без него. Пликированные участки белочной оболочки не расправляются со временем, что можно объяснить невысоким интракавернозным давлением на высоте эрекции у большинства больных. Иногда с помощью пликации удается полностью устранить деформацию полового члена.

У части больных такая операция является оптимальным способом лечения. Некоторых пациентов с внушительными размерами полового члена не очень беспокоит перспектива его укорочения, другие категорически отказываются от операции, после которой возможно ослабление эрекции. Многие наотрез отказываются от имплантации протеза. В таких случаях оптимальным выбором представляется пликация, поскольку она меньше, чем другие методы, влияет на исходное качество эрекции.

Но, если рубцевание вызвало укорочение полового члена, больные негативно относятся к любым вмешательствам, в результате которых может произойти дальнейшее его укорочение. Такие больные предпочитают пликацию, которая позволяет сохранить длину полового члена. Пликацию выполняют с иссечением измененных участков белочной оболочки или без него либо путем рассечения рубцовых бляшек с пластикой образующегося дефекта. В большинстве случаев удается устранить искривление. Если рубцы кальцифицированы, их полностью иссекают.

При болезни Пейрони поражается лишь белочная оболочка пещеристых тел. Рубцевание более глубоких слоев связано с разрывом волокон перегородки полового члена. Иссекать эти утолщенные волокна и тем более ткань пещеристых тел нет никакой необходимости и даже вредно. Удаляют только рубец белочной оболочки, который всегда легко отделяется от ткани пещеристых тел.

Предлагалось закрывать дефект, образующийся после удаления рубца, различными материалами: дермальным лоскутом, лоскутом из внутренней семенной фасции, височной фасции и аутовенозной заплатой. Пластика дефекта белочной оболочки синтетической заплатой часто приводит к осложнениям и потому не рекомендуется.

При пластике дермальным лоскутом его следует выкраивать так, чтобы по размеру он был на 30% больше дефекта, но по форме соответствовал ему (для предупреждения складок или рецидива болезни). Поскольку кожа, покрывающая гребни подвздошных костей, лишена волос и у разных людей приблизительно одинаковой толщины, ее удобнее использовать, чем кожу с других участков. В нашей клинике предпочитают закрывать дефект белочной оболочки дермальным лоскутом.
В отдельных случаях болезни Пейрони существуют показания для имплантации протеза, но широкое использование этого метода порочно и может быть расценено как признание врачом своего бессилия.

Чтобы правильно оценивать результаты лечения, необходимо разработать критерии оценки. В нашем центре операция по поводу болезни Пейрони считается успешной, если удалось надолго устранить искривление полового члена, которое до операции мешало нормальному половому акту. Вторым критерием успеха считается наступление естественных эрекций. Поэтому все случаи, когда для совершения полового акта необходимо прибегать к интракавернозному введению сосудорасширяющих средств и тем более когда пришлось имплантировать протез, являются примерами неэффективного лечения. Хочется еще раз повторить, что такой подход не исключает протезирования полового члена у отдельных больных.

При указанных выше критериях оценки благоприятный клинический результат наблюдался у 70% больных, хотя, конечно, в подгруппе больных с эректильной дисфункцией этот показатель ниже. И наоборот, при высоком качестве эрекции, по данным интракавернозного введения рентгеноконтрастного вещества с последующей эротической стимуляцией и кавернозоманометрией, результаты операции значительно лучше. В начале своей деятельности мы пришли к выводу, что этот показатель всецело определяет исход операции, однако позже пришлось столкнуться с ситуациями, когда исходно высокое качество эрекции ухудшалось после вмешательства.

Тем не менее хорошие результаты у больных с исходно сохранной способностью к нормальной самостоятельной эрекции наблюдаются более чем в 90% случаев. При удовлетворительном качестве эрекции мы добиваемся успеха в 75-80% случаев, а при выраженной эректильной дисфункции со снижением интракавернозного давления на высоте эрекции до 30 мм рт. ст. и ниже операция неизбежно заканчивается неудачей. Указанным больным лучше выполнить имплантацию протеза с насильственным выпрямлением полового члена.

Не следует преувеличивать значение интракавернозного введения рентгеноконтрастного средства с последующей эротической стимуляцией и дуплексным УЗИ. Эти исследования подразумевают адекватную реакцию ткани пещеристых тел на введение сосудорасширяющих средств. Из последних мы обычно используем папаверин, реджитин и простагландин Е1, в большинстве случаев наблюдая нормальную эректильную реакцию. Однако, если показатели сосудистых тестов не противоречат анамнестическим данным, результатам опроса сексуального партнера, а также документальному подтверждению (с помощью фотографий) эрегированного полового члена, следует назначить тест на утреннюю эрекцию или исследование по системе Rigi Scan.

Бытует мнение, что операция по поводу болезни Пейрони затрудняет или даже делает невозможной последующую имплантацию протеза полового члена. Это не всегда соответствует действительности. В нашей клинике частота осложнений, связанных с протезированием, у больных, которые перенесли коррекцию искривления полового члена, такая же, как у больных, которым выполнено только протезирование.

Болезнь Пейрони доставляет значительные неудобства большинству страдающих ею мужчин, но она вовсе не означает прекращения половой жизни. Повлиять на естественное течение этого заболевания невозможно, а оперировать раньше созревания рубца недопустимо. Больные и их сексуальные партнеры тяжело переживают период ожидания операции и нуждаются в психологической поддержке.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология