Операции по поводу варикоцеле

22 Февраля в 13:35 6409 0


Больного просят выполнить прием Вальсальвы в положении стоя. Пальпируют семенной канатик. В некоторых случаях может понадобиться флебография или допплерография. Если не обнаружено других причин бесплодия, варикоцеле перевязывают.

Венозный отток от яичка, его придатка и семявыносящего протока осуществляется по глубокой и поверхностной венозной сети
Рис.1. Венозный отток от яичка, его придатка и семявыносящего протока осуществляется по глубокой и поверхностной венозной сети

Венозный отток от яичка, его придатка и семявыносящего протока осуществляется по глубокой и поверхностной венозной сети. Глубокая венозная сеть состоит из 3 частей: вен яичка и лозовидного сплетения спереди, вен семенного канатика и семявыносящего протока посредине и вен мышцы, поднимающей яичко, сзади.

В настоящее время при операциях по поводу варикоцеле используют 3 доступа
Рис.2. В настоящее время при операциях по поводу варикоцеле используют 3 доступа

В настоящее время при операциях по поводу варикоцеле используют 3 доступа: А — подпаховый (по Мармару), Б — паховый (по Иванисевичу), при котором артерию яичка сохраняют, и В — абдоминальный (по Паломо), когда артерия может быть перевязана.

ПЕРЕВЯЗКА ВЕН ПОДПАХОВЫМ ДОСТУПОМ (операция Мармара [Marmar])

После внутривенного введения мидазолама гидрохлорида (1 мг на 1 мл раствора, всего не более 3 мг) и фентанила цитрата (50 мкг на 1 мл раствора, всего не более 150 мкг) пальпируют наружное паховое кольцо, кожу над ним инфильтрируют смесью 1% раствора лидокаина и 0,5% бупивакаина (маркаин) в соотношении 1:1. Точно в проекции наружного пахового кольца делают поперечный разрез длиной 2-3 см. Кожу отводят маленькими ретракторами, рассекают подкожную жировую клетчатку и фасцию Скарпы.

После внутривенного введения мидазолама гидрохлорида
Рис.3. После внутривенного введения мидазолама гидрохлорида

Находят наружное паховое кольцо и семенной канатик. Через тонкую иглу нагнетают раствор местного анестетика под фасцию мышцы, поднимающей яичко, и в паховый канал. Иглу ориентируют по пальцу, введенному в наружное паховое кольцо. Семенной канатик берут на зажим Бэбкока, осторожно вытягивают в рану и подводят под него 2 держалки из резиновых полосок. Дистальную держалку натягивают для фиксации семенного канатика, а проксимальную во избежание ишемии яичка расслабляют. Можно также подвести под семенной канатик шпатель для языка. Клипируют или перевязывают все расширенные вены мышцы, поднимающей яичко, вскрывают наружную семенную фасцию.

С помощью очков-луп с 3,5-кратным увеличением или операционного микроскопа при 6- или 10-кратном увеличении идентифицируют вены яичка, входящие в лозовидное сплетение, и выделяют их по группам. Отводят в сторону семявыносящий проток и артерию, перевязывают все сопровождающие их вены диаметром более 2 мм. Чтобы случайно не перевязать артерию, используют допплеровский датчик. Лимфатические сосуды не перевязывают. Для устранения спазма сосудов область операции орошают 2-3 мл 3% раствора папаверина гидрохлорида.

Вены перевязывают группами шелковой нитью 2-0 или 3-0. Просят больного повторить прием Вальсальвы для перевязки просмотренных вен. На фасцию Скарпы накладывают 1 шов хромированной кетгутовой нитью 3-0, на кожу - непрерывный внутрикожный шов синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Не менее эффективна микрохирургическая перевязка варикоцеле через подпаховый мини-разрез (по Гольдштейну). Аналогичным образом в проекции наружного пахового кольца делают поперечный разрез кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 2-3 см, выделяют семенной канатик и берут его на держалки.

Яичко вытягивают в рану, находят и перевязывают наружную вену яичка и вену связки, направляющей яичко, а также все другие вены, которые сопровождают эту связку. Погружают яичко в мошонку и выделяют вены семенного канатика. Под операционным микроскопом перевязывают все мелкие вены, кроме тех, которые идут вместе с семявыносящим протоком. Артерию яичка и лимфатические сосуды сохраняют.

ПЕРЕВЯЗКА ВЕН ПАХОВЫМ ДОСТУПОМ (операция Иванисевича [Ivanissevich])

При операции Иванисевича перевязывают внутренние вены яичка в месте их отхождения от семенного канатика на уровне внутреннего пахового кольца. Это вмешательство технически проще, чем операция абдоминальным доступом, особенно у тучных больных, требует от ассистента меньше усилий и может быть выполнено под местной анестезией.

Положение больного - на спине
Рис.4. Положение больного - на спине

Положение больного - на спине. Разрез. На 2 пальца выше лобкового симфиза от линии, мысленно проведенной вертикально вдоль боковой поверхности мошонки, делают разрез длиной 4-5 см над пальпируемым наружным паховым кольцом и продолжают его в косом направлении вдоль пахового канала на 3-4 см. В нижней части раны перевязывают поверхностные надчревные сосуды.

Рассекают фасцию Скарпы, тупым путем отслаивают жировую ткань, покрывающую апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное паховое кольцо
Рис.5. Рассекают фасцию Скарпы, тупым путем отслаивают жировую ткань, покрывающую апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное паховое кольцо

Рассекают фасцию Скарпы, тупым путем отслаивают жировую ткань, покрывающую апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное паховое кольцо. Устанавливают ранорасширитель. Начиная от наружного пахового кольца рассекают апоневроз вдоль его волокон до уровня внутреннего пахового кольца. Стараются не повредить подвздошно-паховый нерв, который проходит под апоневрозом. Вскрывают наружную семенную фасцию, большим и указательным пальцами берут семенной канатик, нащупывают семявыносящий проток и артерию. Приподнимают семенную фасцию зажимами, чтобы впоследствии было удобнее препарировать структуры семенного канатика тупым путем.

У лобкового бугорка с помощью изогнутого зажима подводят под семенной канатик держалку из резиновой полоски
Рис.6. У лобкового бугорка с помощью изогнутого зажима подводят под семенной канатик держалку из резиновой полоски

У лобкового бугорка с помощью изогнутого зажима подводят под семенной канатик держалку из резиновой полоски. Канатик за держалку выводят в рану. Место разреза внутренней семенной фасции показано на рисунке пунктирной линией.

Канатик удерживают, фиксируя натянутые держалки к операционному белью зажимами. Вскрывают внутреннюю семенную фасцию
Рис.7. Канатик удерживают, фиксируя натянутые держалки к операционному белью зажимами. Вскрывают внутреннюю семенную фасцию

Канатик удерживают, фиксируя натянутые держалки к операционному белью зажимами. Вскрывают внутреннюю семенную фасцию. Лежащий в глубине семявыносящий проток отводят назад. Пользуясь очками-лупами или операционным микроскопом и микрохирургическими инструментами, отделяют в обе стороны внутреннюю семенную фасцию от ветвей яичковой вены (обычно их 3) и извитой артерии и лимфатических сосудов. Для устранения спазма и лучшей визуализации артерии и вены семенной канатик орошают раствором лидокаина.

Интраоперационная допплерография с помощью 3-миллиметрового датчика помогает локализовать артерию, особенно если от нее отходит много ветвей. Находят и перевязывают вену мышцы, поднимающей яичко; эта вена идет от семенного канатика и впадает в половую вену на уровне наружного пахового кольца. Кроме того, можно перевязать вены, сопровождающие семявыносящий проток.

Поочередно каждую из вен пересекают между 2 зажимами, перевязывают шелковой нитью 4-0
Рис.8. Поочередно каждую из вен пересекают между 2 зажимами, перевязывают шелковой нитью 4-0

Поочередно каждую из вен пересекают между 2 зажимами, перевязывают шелковой нитью 4-0. Больного переводят в положение Фовлера, чтобы удостовериться в полноте перевязки вен. Приподнимают семенной канатик и обследуют нижнюю стенку пахового канала в поисках возможных венозных коллатералей. Убирают держалки и укладывают семенной канатик в его ложе.

На апоневроз наружной косой мышцы живота, начиная с латерального угла разреза, накладывают непрерывный или отдельные узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 4-0
Рис.9. На апоневроз наружной косой мышцы живота, начиная с латерального угла разреза, накладывают непрерывный или отдельные узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 4-0



На апоневроз наружной косой мышцы живота, начиная с латерального угла разреза, накладывают непрерывный или отдельные узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Концы нитей от предыдущего шва используют как держалки для наложения следующего шва. Накладывая последний шов у наружного пахового кольца, препаровочным тупфером отжимают вниз семенной канатик. Края фасции Скарпы сопоставляют несколькими швами тонкой нитью, кожу ушивают непрерывным внутрикожным швом. Мошонку помещают в суспензорий, больному рекомендуют избегать деятельности, при которой возможно появление боли в паху и мошонке.

ПЕРЕВЯЗКА ВЕН АБДОМИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ (операция Паломо [Palomo])

При операции Паломо можно перевязать все сосуды в составе семенного канатика, даже яичковую артерию. Ишемии яичка при такой высокой перевязке не наблюдается благодаря достаточному количеству коллатеральных сосудов. Абдоминальный доступ удобен у худых больных. Поскольку в шов попадают и лимфатические сосуды, после операции чаще развивается водянка яичка.

Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы вдоль его волокон так, чтобы не повредить расположенный под ним подвздошно-паховый нерв.
Рис.10. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы вдоль его волокон так, чтобы не повредить расположенный под ним подвздошно-паховый нерв.

Инструменты. Основной урологический набор; налобная лампа; лупы с 3-кратным увеличением; ретракторы Симса, Вейтлейнера и узкий Дивера; сосудистые пинцеты; ножницы для сухожилий и препаровочные тупферы.

Положение больного - на спине с приподнятым на 10° головным концом стола (положение Фовлера). Конструкция операционного стола позволяет при необходимости опустить ножной конец для лучшего наполнения вен. Обрабатывают низ живота и мошонку. Часто бывает достаточно местной анестезии.

Разрез. В проекции внутреннего пахового кольца делают короткий, почти горизонтальный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, начиная на 2 пальца кнутри от передней верхней подвздошной ости. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, устанавливают ретрактор Вейтлейнера.

С помощью изогнутого зажима тупым путем разделяют волокна внутренней косой мышцы живота
Рис.11. С помощью изогнутого зажима тупым путем разделяют волокна внутренней косой мышцы живота

С помощью изогнутого зажима тупым путем разделяют волокна внутренней косой мышцы живота. Отводят внутреннюю косую мышцу вверх и рассекают поперечную мышцу живота.

Препаровочным тупфером отводят кнутри брюшину, обнажая  сосуды, идущие в забрюшинной клетчатке к семявыносящему протоку
Рис.12. Препаровочным тупфером отводят кнутри брюшину, обнажая  сосуды, идущие в забрюшинной клетчатке к семявыносящему протоку

Препаровочным тупфером отводят кнутри брюшину, обнажая  сосуды, идущие в забрюшинной клетчатке к семявыносящему протоку. На этом этапе операции идентификация элементов семенного канатика упрощается при подтягивании за яичко и введении ретрактора Дивера, хотя медиальное расположение ретрактора может помешать визуализации вен яичка, прилегающих к задней поверхности брюшины.

На 3-5 см выше и кнутри от паховой связки входят в забрю- шинное пространство.
Рис.13. На 3-5 см выше и кнутри от паховой связки входят в забрюшинное пространство.

Препаровочным тупфером отводят кнутри брюшину, обнажая  сосуды, идущие в забрюшинной клетчатке к семявыносящему протоку.
Рис.14. Препаровочным тупфером отводят кнутри брюшину, обнажая  сосуды, идущие в забрюшинной клетчатке к семявыносящему протоку.

Препаровочным тупфером отводят кнутри брюшину, обнажая  сосуды, идущие в забрюшинной клетчатке к семявыносящему протоку. На этом этапе операции идентификация элементов семенного канатика упрощается при подтягивании за яичко и введении ретрактора Дивера, хотя медиальное расположение ретрактора может помешать визуализации вен яичка, прилегающих к задней поверхности брюшины.

Сосуды выводят в рану на изогнутом зажиме или за подведенную под них резиновую полоску. Под контролем очков-луп тупым и острым путем отделяют дряблые вены (обычно 2) от прилегающих к ним лимфатических сосудов и артерии. Если идентифицировать артерию не удалось, от семенного канатика тупым путем отслаивают семенную фасцию и орошают канатик папаверином. После снятия спазма артерии становится видно, как она пульсирует. Перевязка артерии редко приводит к нежелательным последствиям, поскольку сохраняется достаточное количество коллатералей, идущих от сосудов семявыносящего протока и мышцы, поднимающей яичко. Орошение артерии яичка папаверином может улучшить кровообращение в нем, вследствие чего вены становятся более рельефными. Перевод больного в положение Фовлера способствует лучшему кровенаполнению, а значит, идентификации мелких вен.

Если возникают сомнения в том, что перевязаны все венозные коллатерали, особенно при операциях у детей, показана интраоперационная флебография. Для этого перевязывают проксимальный конец наиболее крупной вены, пинцетом приподнимают ее стенку, прокалывают скальпелем, в дистальном направлении сосуда вводят катетер 18G и по нему вливают контрастное вещество.

Каждую вену пересекают между 2 зажимами и перевязывают шелковой нитью. Иссекать сегмент вены и направлять его на морфологическое исследование не нужно. Орошают рану, эвакуируют жидкость, послойно зашивают переднюю брюшную стенку. Для обеспечения продленной послеоперационной анестезии края раны инфильтрируют 0,25% раствором мепивакаина. На кожу накладывают внутрикожный шов синтетической рассасывающейся нитью 4-0.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При повреждении артерии развивается атрофия яичка. Если используется забрюшинный доступ, риск этого осложнения меньше. При травме семявыносящего протока показано немедленное сшивание его концов. При больших варикоцеле полного спадения и облитерации вен может не наступить, хотя при цветной допплерографии рефлюкса крови в эти вены не наблюдается. Довольно часто симптомы варикоцеле сохраняются или рецидивируют. Это может быть обусловлено неполной перевязкой или фактической обструкцией путей венозного оттока (так называемый феномен клещей).

Причиной водянки яичка является перевязка лимфатических сосудов во время операции. Это осложнение наблюдается редко. Обычно оно связано с низкой перевязкой вен (если не использовался операционный микроскоп) и чаще встречается при перевязке открытым способом, чем лапароскопическим. В отдельных случаях больные отмечают тупую боль в яичке на стороне операции, которая объясняется венозным застоем в нем и обычно проходит самостоятельно через 1-2 нед по мере формирования новых путей венозного оттока.

Через 6 мес после операции проводят исследование спермы.

Комментарий П. Турека (P. Turek)

При операциях по поводу варикоцеле многие хирурги не инфильтрируют семенной канатик местным анестетиком, поскольку это повышает риск повреждения артерии и образования гематомы. Операцию можно произвести под общей анестезией или на фоне блокады подчревного и подвздошно-пахового нервов (см. с. 88). В последнем случае по игле для спинномозговой анестезии 22-го калибра и длиной 8,75 см вводят 10 мл 0,5% раствора бупивакаина в область внутреннего пахового кольца на 2 см кнутри и на 2 см книзу от передней верхней подвздошной ости. После прохождения кожи и подлежащих тканей игла встречает сопротивление апоневроза наружной косой мышцы живота, прокалывание которого сопровождается ощущением «провала». Оттянув поршень и убедившись в том, что игла не попала в сосуд, вводят половину дозы местного анестетика под апоневроз, а половину - над ним.

Предложены разные способы идентификации артерии яичка во время операций по поводу варикоцеле. После орошения сосудов слабым раствором папаверина пульсация артерии обычно становится видимой даже невооруженным глазом. При использовании высокочастотного (24 МГц) 3-миллиметрового допплеровского датчика слышен характерный «артериальный» сигнал. В последнее время успешно используются операционные микроскопы, почти всегда позволяющие рассмотреть пульсацию артерии без допплеровского датчика и орошения папаверином. Особенно опасна случайная перевязка артерии при паховом и подпаховом доступах, когда неизбежно развивается ишемия яичка в связи с отсутствием достаточного коллатерального кровообращения.

При подпаховом доступе (в отличие от других) фасцию передней брюшной стенки не вскрывают, поскольку семенной канатик выделяют дистальнее места его выхода из наружного пахового кольца. В моей практике это уменьшало выраженность болевого синдрома и ускоряло процесс реабилитации. При паховом доступе расширенные вены определяются с обеих сторон от артерии и в составе семявыносящего протока. Со стенками семявыносящего протока обычно спаяны еще 2 вены, но их диаметр чаще не превышает 2 мм. Если решено коагулировать их, лучше использовать микрохирургический биполярный электрод. При абдоминальном доступе можно тупым путем расслоить вдоль волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы живота изогнутым зажимом, что ускоряет выделение забрюшинной клетчатки и сосудов яичка. Я применяю абдоминальный доступ при рецидивном варикоцеле и у больных, перенесших операции на паховой области.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология