Операции на подковообразной почке

06 Марта в 0:10 4582 0


Подковообразная почка отчасти сохраняет черты эмбрионального кровоснабжения из ветвей, отходящих от сосудов таза. Перешеек и нижние сегменты подковообразной почки кровоснабжаются из общих подвздошных артерий. Яичковые (яичниковые) сосуды перекрещиваются с нижнеполюсными сосудами. Кроме того, мочеточники располагаются медиальнее, чем обычно. Следует отметить, что перешеек сам по себе редко вызывает обструкцию мочевых путей, поэтому его рассечение показано не всегда.

Доступ к подковообразной почке зависит от цели операции
Рис.1. Доступ к подковообразной почке зависит от цели операции

Доступ к подковообразной почке зависит от цели операции. Чтобы устранить стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента или выполнить нефрэктомию с одной стороны, достаточен передний вне-брюшинный подреберный доступ. Чтобы оперировать на обеих лоханках и рассечь перешеек подковообразной почки, выполняют лапаротомию из длинного поперечного разреза выше пупка, затем отводят восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки и входят в забрюшинное пространство. Таким образом достигается широкий доступ, который рекомендуется при операции у детей. У взрослых показан длинный срединный разрез.

ПЛАСТИКА ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА

Обнажают почечную лоханку передним подреберным доступом
Рис.2. Обнажают почечную лоханку передним подреберным доступом

Обнажают почечную лоханку передним подреберным доступом. Мобилизуют ободочную кишку и фасцию Героты, околопочечную жировую клетчатку смещают медиально, чтобы в дальнейшем закрыть линию швов.

Обычно используют модифицированную операцию Андерсона-Хайнса, однако иногда легче выполнить Y-V-пластику по Фолею.

Накладывают шов-держалку в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента
Рис.3. Накладывают шов-держалку в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента

А. Накладывают шов-держалку в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента.
Б. Пересекают мочеточник и подготавливают его к наложению анастомоза (косо срезают и рассекают вдоль). Выкраивают лоскут из верхних отделов почечной лоханки так, чтобы при отворачивании книзу верхушка лоскута не касалась перешейка подковообразной почки, поскольку это может нарушить проходимость анастомоза. Лоскут маркируют 3 швами-держалками.
В и Г. Подшивают мочеточник к лоскуту почечной лоханки, начиная от верхушки, непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0 внахлестку через несколько стежков. Устанавливают резиновую дренажную трубку, которую фиксируют «длинным швом» и выводят наружу внебрюшинно. Фасцию Героты и околопочечную жировую клетчатку возвращают в прежнее положение, выводя через нее дренаж.

В некоторых случаях можно использовать Y-пластику по Фолею
Рис.4. В некоторых случаях можно использовать Y-пластику по Фолею

А. В некоторых случаях можно использовать Y-пластику по Фолею. Мочеточник смещают краниально с помощью резиновой держалки. Вертикальным разрезом его рассекают до места соединения с лоханкой и далее делают V-образный разрез, ветви которого равны по длине разрезу мочеточника. Устанавливают нефростомическую трубку с мочеточниковым стентом или без него.

Б. Верхушку V-образного лоскута подшивают к углу разреза мочеточника синтетической рассасывающейся нитью 4-0, нить завязывают.

В. Края V-образного лоскута герметично сшивают с краями разреза мочеточника узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 в направлении к основанию лоскута. Зону пластики укрывают околопочечной жировой клетчаткой, в рану устанавливают дренаж так, чтобы он не соприкасался с линией швов. Подобный разрез и доступ используют и при пиелолитотомии.

НЕФРЭКТОМИЯ

Необходим широкий лапаротомный доступ, который у детей обеспечивается длинным поперечным разрезом
Рис.5. Необходим широкий лапаротомный доступ, который у детей обеспечивается длинным поперечным разрезом

А и Б. Необходим широкий лапаротомный доступ, который у детей обеспечивается длинным поперечным разрезом, а у взрослых -срединным. Рассекают брюшину над аортой и нижней полой веной и обнажают сосудистые ножки почки, как при радикальной нефрэктомии. Вены, расположенные спереди, можно перевязать и пересечь. Выделяют верхний полюс пораженной почки и пересекают ее мочеточник. Продолжают выделять аномальные сосуды пораженной почки, перевязывая и пересекая сначала каждую артерию, а затем - вену. В последнюю очередь V-образным разрезом пересекают перешеек подковообразной почки, при этом вырезка в оставшейся части перешейка облегчает закрытие раневой поверхности. Подковообразная почка фиксирована к сосудам таза, что обычно резко ограничивает поворот нижних полюсов.


РАССЕЧЕНИЕ ПЕРЕШЕЙКА ПОДКОВООБРАЗНОЙ ПОЧКИ

Изолированное рассечение перешейка подковообразной почки производят редко, так как обструкция мочеточника обычно обусловлена его высоким отхождением, а не сдавлением перешейком. Рассечение перешейка позволяет развернуть почку в более естественное положение и обеспечивает нормализацию уродинамики после пластики лоханочно-мочеточникового сегмента, а также возможность рентгенографического исследования после удаления коралловидного камня.

Мобилизуют восходящую ободочную и слепую кишку вдоль белой линии Тольдта и отводят их медиально за аорту и полую вену. Вскрывают фасцию Героты по боковой поверхности почки; фасцию сохраняют, чтобы в дальнейшем укрыть ею зону операции. Тупым путем обнажают перешеек подковообразной почки и пересекают сосуды, входящие в него со стороны аорты и нижней полой вены. Перешеек может кровоснабжаться дополнительными ветвями от подвздошных артерий.

Определяют середину перешейка, основываясь на расположении его долек и пальпируя наиболее тонкую его часть
Рис.6. Определяют середину перешейка, основываясь на расположении его долек и пальпируя наиболее тонкую его часть

Определяют середину перешейка, основываясь на расположении его долек и пальпируя наиболее тонкую его часть. Необходимо изучить рентгенограммы, чтобы случайно не рассечь почечную чашечку. Перешеек поднимают и сосуды, входящие в него сзади, берут на держалки. Накладывая на них сосудистые зажимы, оценивают зону ишемии. Перевязывают и пересекают только те сосуды, которые мешают рассечению перешейка; сохраняют максимально возможное количество сосудов.

Если перешеек истончен, его пересекают между зажимами Сатинского. При массивном перешейке накладывают мягкие зажимы (на рисунке не показано), рассекают почечную капсулу и отворачивают ее. Почечную паренхиму разделяют тупым путем - с помощью ручки скальпеля. Следует избегать повреждения почечной чашечки, но если это произошло, то необходимо тщательно и герметично ушить дефект. Иссекают все ишемизированные ткани. Для остановки кровотечения из дугообразных сосудов накладывают 8-образные швы синтетической рассасывающейся нитью 4-0.

Чтобы уменьшить кровопотерю во время ушивания почечной паренхимы, почку сдавливают пальцами. При необходимости ротировать почку латерально пересекают одну артерию, проникающую в перешеек, или более, и удаляют ткани, кровоснабжение которых в результате этого нарушается.

Непрерывными или узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 ушивают почечную капсулу на максимально возможном протяжении. При необходимости накладывают матрацные швы на прокладках из гемостатической губки, захватывая вместе с капсулой и паренхиму почки. Нижний полюс каждой почки приподнимают и накладывают матрацный шов синтетической рассасывающейся нитью 3-0 на прокладках из жировой ткани. Этой же нитью в направлении вверх и латерально прошивают поясничную мышцу. Ассистент тупфером смещает почку вверх, удерживая ее нижний полюс на удалении от мочеточника, в то время как хирург завязывает нить.

Комментарий У. Кроми (W. Cromie)

Любое хирургическое вмешательство на подковообразной почке требует тщательной подготовки. У детей применяется прямой доступ, который незначительно отличается от стандартного доступа к почке. При двустороннем поражении, а также при слиянии нескольких чашечно-лоханочных систем вблизи срединной линии я предлагаю у взрослых V-образный разрез, обеспечивающий доступ к воротам и перешейку подковообразной почки.

Если планируется удаление всей подковообразной почки или ее части, желательно выполнить ангиографию, которая позволит оценить кровоснабжение почки. Такой подход особенно целесообразен при опухоли Вильмса, почечно-клеточном раке, большом сегментарном гидронефрозе, сопутствующем поражении аорты.

Развитие визуализационных методов исследования привело к использованию эндоскопической техники при операциях на подковообразной почке. В настоящее время успешно проводятся эндопиелотомия, чрескожное удаление камней, а также лапароскопическая резекция подковообразной почки. Независимо от характера вмешательства и его методики главной опасностью операций на подковообразной почке остается возможность сильного кровотечения из аорты, расположенной позади почки. Рентгенологическое исследование в нескольких проекциях, а также соблюдение осторожности при выделении почки позволяют свести интраоперационные осложнения и непредвиденные трудности к минимуму.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50040 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36435 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20037 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология