Оперативные доступы к почке. Задняя люмботомия

05 Марта в 21:17 6020 0


ОДНОСТОРОННЯЯ ЗАДНЯЯ ЛЮМБОТОМИЯ

Несмотря на то что обзор при задней люмботомии несколько ограничен по сравнению с боковыми разрезами, к ней прибегают довольно часто, например при пластических операциях на лоханке (особенно у детей), для открытой биопсии почки, удаления сморщенной почки, а также для удаления крупных камней лоханки и вклинившихся камней верхней и средней трети мочеточника. Из этого доступа можно выполнить также коагуляционную пиелолитотомию и нефроскопию, хотя даже при использовании гибкого нефроскопа осмотреть все чашечки часто бывает трудно.

Люмботомия неприменима при удалении опухоли почки и при операциях на дистопированной почке. Разрез кожи следует производить как можно более поперечно, что позволяет избежать пересечения линий Лангера на значительном протяжении, сохраняя при этом достаточный обзор.

Инструменты Ранорасширитель Жиля-Верне, длинные изогнутые крючки. Для пиелолитотомии необходимы гибкий нефроскоп и специальный гель.

После интубации трахеи больного укладывают в так называемое дорсолатеральное положение
Рис.1. После интубации трахеи больного укладывают в так называемое дорсолатеральное положение

А. Положение больного. После интубации трахеи больного укладывают в так называемое дорсолатеральное положение, при котором плечи повернуты относительно поверхности стола на больший угол, чем таз. Для уменьшения лордоза поясничного отдела позвоночника ноги сгибают в коленях. Излом стола должен быть минимальным и не вызывать натяжения мышц спины. Валик под поясницу обычно не подкладывают. При биопсии почки боковое положение с выпрямленными ногами позволяет максимально приблизить почку к хирургу, не затрудняя при этом дыхание больного.
Разрез. Линия разреза расположена полукосо {точечный пунктир), начинается от угла XII ребра в месте, где латеральный край мышцы, выпрямляющей туловище, пересекает нижний край XII ребра (5-6 см от срединной линии), следует до точки, соответствующей середине расстояния между концом XII ребра и ближайшей точкой гребня подвздошной кости. Разрез фасции производят более вертикально (штриховой пунктир).

Доступ осуществляют кпереди от мышцы, выпрямляющей туловище, и квадратной мышцы поясницы через пояснично-грудную фасцию
Рис.2. Доступ осуществляют кпереди от мышцы, выпрямляющей туловище, и квадратной мышцы поясницы через пояснично-грудную фасцию

Б и В. Доступ осуществляют кпереди от мышцы, выпрямляющей туловище, и квадратной мышцы поясницы через пояснично-грудную фасцию (точечный пунктир и стрелка). При рассечении широчайшей мышцы спины обнажается поверхностный листок пояснично-грудной фасции в области ее перехода на мышцу, выпрямляющую туловище. Фасцию рассекают, обнажая латеральный край мышцы, выпрямляющей туловище. Рассекают связки, идущие от этой мышцы к XI и XII ребру, после чего ее отводят медиально, обнажая средний листок пояснично-грудной фасции, покрывающий квадратную мышцу поясницы. Рассекают средний листок, отводят квадратную мышцу медиально, рассекают глубокий листок пояснично-грудной фасции, обнажая забрюшинное клетчаточное пространство.

После косого разреза кожи необходимо мобилизовать подкожную жировую клетчатку на расстоянии, достаточном для того, чтобы вертикально рассечь широчайшую мышцу спины и заднюю нижнюю зубчатую мышцу.

При необходимости рассекают широчайшую мышцу спины и заднюю нижнюю зубчатую мышцу.
Рис.3. При необходимости рассекают широчайшую мышцу спины и заднюю нижнюю зубчатую мышцу.

Поверхностный листок пояснично-грудной фасции рассекают над самой мышцей
Рис.4. Поверхностный листок пояснично-грудной фасции рассекают над самой мышцей

Поверхностный листок пояснично-грудной фасции рассекают над самой мышцей, выпрямляющей туловище (не по латеральному краю!).

Зажимами Аллиса захватывают латеральный край рассеченной пояснично-грудной фасции
Рис.5. Зажимами Аллиса захватывают латеральный край рассеченной пояснично-грудной фасции

Зажимами Аллиса захватывают латеральный край рассеченной пояснично-грудной фасции, отсепаровывают мышцу, выпрямляющую туловище, и отводят ее медиально.

Тупым путем отслаивают латеральный край мышцы, выпрямляющей туловище
Рис.6. Тупым путем отслаивают латеральный край мышцы, выпрямляющей туловище

Тупым путем отслаивают латеральный край мышцы, выпрямляющей туловище, обнажая подреберный сосудисто-нервный пучок и реберно-позвоночную связку, которую пересекают ножницами. Отступя 1 см кнутри от ее латерального края, по направлению к гребню подвздошной кости рассекают средний, а затем и глубокий листки пояснично-грудной фасции, образующие футляр квадратной мышцы поясницы. Медиальнее, от пояснично-грудной фасции, берут начало внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Подвздошно-подчревный нерв, располагающийся под пояснично-грудной фасцией, следует беречь от повреждения. Кверху разрез пояснично-грудной фасции продолжают до реберно-позвоночной связки, которую пересекают, что позволяет отвести XII ребро кверху.

Квадратную мышцу поясницы отводят медиально, обнажая глубокий листок пояснично-грудной фасции
Рис.7. Квадратную мышцу поясницы отводят медиально, обнажая глубокий листок пояснично-грудной фасции

Квадратную мышцу поясницы отводят медиально, обнажая глубокий листок пояснично-грудной фасции. Рассекают его, а затем и поперечную фасцию в косом направлении между подреберным и подвздошно-подчревным нервами и обнажают собственно забрюшинную клетчатку.

В верхнем углу раны 2 пинцетами приподнимают почечную фасцию и надсекают между ними


Рис.8. В верхнем углу раны 2 пинцетами приподнимают почечную фасцию и надсекают между ними

В верхнем углу раны 2 пинцетами приподнимают почечную фасцию и надсекают между ними. Тупым путем 2 указательными пальцами, введенными в разрез фасции, расширяют его книзу. В рану вводят ранорасширитель, применяемый для ламинэктомии.

Предварительно найдя мочеточник, выделяют почку начиная от ее ворот.
Рис.9. Предварительно найдя мочеточник, выделяют почку начиная от ее ворот.

Для пиелолитотомии сначала выделяют почечный синус
Рис.10. Для пиелолитотомии сначала выделяют почечный синус

Для пиелолитотомии сначала выделяют почечный синус. Для фиксации почки и удобства удаления камня устанавливают ранорасширитель Жиля-Верне. Во время операции может возникнуть необходимость в нефроскопе и специальном геле, поэтому их необходимо иметь под рукой.

Перед ушиванием раны устанавливают дренаж
Рис.11. Перед ушиванием раны устанавливают дренаж

Перед ушиванием раны устанавливают дренаж. Глубокий листок пояснично-грудной фасции ушивают 6-8 узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0. Тонкий средний листок пояснично-грудной фасции обычно не ушивают из-за опасности повреждения расположенного поблизости подвздошно-подчревного нерва. Надежное ушивание раны обеспечивается мышцей, выпрямляющей туловище, и квадратной мышцей поясницы (массивными мышцами, которые перекрывают друг друга), а также плотным поверхностным листком пояснично-грудной фасции.

Второй ряд швов накладывают после выпрямления стола и удаления валика (если он был подложен). Если при осуществлении доступа были пересечены широчайшая мышца спины и задняя нижняя зубчатая мышца, их сшивают. Накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и на кожу.

РАСШИРЕННАЯ ЗАДНЯЯ ЛЮМБОТОМИЯ

В некоторых случаях XII ребро и гребень подвздошной кости затрудняют обзор, особенно при необходимости рентгенографии. В такой ситуации необходимо рассечь реберно-позвоночную связку и резецировать участок ребра длиной 2 см, расположенный медиально от его угла. Рассекают диафрагму до уровня XI ребра. Разрез должен проходить максимально близко к XII ребру во избежание повреждения плевры. Через область разреза проходят подреберный и подвздошно-подчревный нервы; их необходимо выделить и сохранить. В крайнем случае подреберный нерв можно пересечь. В рану устанавливают ранорасширитель. Фасцию Героты рассекают вертикально. Для еще большего обзора разрез можно Т-образно расширить кпереди.

ДВУСТОРОННЯЯ ЗАДНЯЯ ЛЮМБОТОМИЯ

Двустороннюю заднюю люмботомию применяют для двусторонней нефрэктомии у больных, которым планируется трансплантация почки, а также для одномоментной двусторонней адреналэктомии.

Под плечи и таз подкладывают валики, что уменьшает давление на живот и грудную клетку и обеспечивает возможность брюшного дыхания
Рис.12. Под плечи и таз подкладывают валики, что уменьшает давление на живот и грудную клетку и обеспечивает возможность брюшного дыхания

Иструменты: Ранорасширитель Бэрфорда или Финокьетто либо кольцевой ранорасширитель с обратными зеркалами.

Положение больного - лежа на животе. Под плечи и таз подкладывают валики, что уменьшает давление на живот и грудную клетку и обеспечивает возможность брюшного дыхания. Стол слегка сгибают.

По сторонам стола становятся хирург и ассистент - это позволяет производить манипуляции на обеих почках одновременно.

Разрезы. Разрезы косые (штриховой пунктир), по возможности совпадающие с направлением линий Лангера, идут от точки пересечения нижнего края XII ребра с мышцей, выпрямляющей туловище (на расстоянии 5-6 см от остистых отростков), по направлению к гребню подвздошной кости через точку, находящуюся на 1/3 расстояния между верхней передней подвздошной остью и остистыми отростками. Дальнейший ход операции совпадает с описанной выше односторонней задней люмботомией. Для отведения мышц медиально можно использовать ранорасширитель, но наилучший обзор обеспечивают крючки Дивера, удерживаемые ассистентом. Не следует отступать от анатомической схемы доступа, так как брюшина, если больной лежит на животе, располагается ближе к области операции и легко может быть повреждена.
Для одномоментной двусторонней адреналэктомии выполняют 2 разреза через ложа XII ребер с их резекцией (точечный пунктир).

Комментарий М. Менона (M. Menon)

Доступ обеспечивает хороший обзор почки и применяется практически при любых заболеваниях, кроме онкологических. Люмботомия, выполненная по оптимальным показаниям, обеспечивает хороший обзор. Больные обычно бывают удовлетворены результатом.

Я выполняю люмботомию с небольшими модификациями, не сгибаю стол и допускаю незначительное заваливание больного вперед.

Разрез кожи выполняю более вертикально (медиальнее показанного на рисунке), непосредственно над мышцей, выпрямляющей туловище, которую покрывает одна из наиболее плотных фасций у человека. Доступ к почке осуществляю через эту фасцию, при ушивании раны накладываю на нее один ряд швов. Поверхностный ее листок в области XI и XII ребер истончается, в него вплетаются волокна широчайшей мышцы спины, задней нижней зубчатой мышцы и трапециевидной мышцы.

После вскрытия фасции над мышцей, выпрямляющей туловище, отсепаровываю ее от этой мышцы, которая слабо связана с фасцией и может быть легко отведена медиально. После этого рассекаю соединенные между собой средний и глубокий листки пояснично-грудной фасции, расположенные латерально от мышцы, выпрямляющей туловище.

При необходимости доступа к верхнему полюсу почки или к надпочечнику продлеваю разрез кожи выше XII ребра. После этого пересекаю реберно-позвоночную связку, в которую иногда вплетаются мышечные волокна. Резецирую участок ребра длиной 1-2 см кзади от его угла, стремясь при этом не повредить подреберный сосудисто-нервный пучок. Затем рассекаю диафрагму по возможности ближе к внутренней грудной стенке. Плевру можно отсепаровать кверху от разреза или рассечь ее по линии разреза. Этот прием позволяет практически в 2 раза увеличить площадь обзора. Обычно при выполнении люмботомии я применяю ранорасширитель Финокьетто с длинными пластинами.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология