Оперативные доступы к почке. Задний лоскутный разрез (по Нагамацу [Nagamatsu])

05 Марта в 17:59 945 0


Как и торакоабдоминальный разрез, задний лоскутный разрез обеспечивает доступ к верхнему полюсу почки и надпочечнику. Кроме того, он может использоваться как дополнение к подреберному или чрезреберному (через ложе XII ребра) разрезам, если они не обеспечивают достаточный обзор. Используются те же инструменты, что и при чрезреберном разрезе.

Положение больного - на здоровом боку, тело наклонено на 15° кпереди
Рис.1. Положение больного - на здоровом боку, тело наклонено на 15° кпереди

Положение больного - на здоровом боку, тело наклонено на 15° кпереди. Подъемник стола должен находиться в проекции оперируемой почки. Больного фиксируют с помощью широкого пластыря. Во время операции стол можно поворачивать кпереди или кзади, добиваясь наиболее удобного положения для проведения того или иного этапа операции.

Разрез начинают на уровне девятого межреберья и продолжают вертикально вниз по краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, до XII ребра. Далее разрез продолжают по верхнему краю XII ребра до латерального края прямой мышцы живота. Если нет уверенности в возможности проведения операции, сначала выполняют нижнюю часть разреза, которая достаточна для проведения ревизии почки.

Медиально от углов нижних 3 ребер рассекают широчайшую мышцу спины и нижнюю заднюю зубчатую мышцу, стремясь не повредить межреберные сосудисто-нервные пучки.

Рассекают пояснично-реберную связку, а также апоневроз мышцы, выпрямляющей позвоночник, в месте его прикрепления к нижним 2 ребрам
Рис.2. Рассекают пояснично-реберную связку, а также апоневроз мышцы, выпрямляющей позвоночник, в месте его прикрепления к нижним 2 ребрам

Рассекают пояснично-реберную связку, а также апоневроз мышцы, выпрямляющей позвоночник, в месте его прикрепления к нижним 2 ребрам. Свободные концы рассеченной пояснично-реберной связки берут на держалки, что позволяет легко совместить их при ушивании раны.

С помощью распатора Дуайена и надкостничного элеватора Девиса отслаивают плевру от нижних 2 ребер
Рис.3. С помощью распатора Дуайена и надкостничного элеватора Девиса отслаивают плевру от нижних 2 ребер

С помощью распатора Дуайена и надкостничного элеватора Девиса отслаивают плевру от нижних 2 ребер. Резецировать следует участок, лежащий кзади от утолщенного угла ребра. Это обеспечивает более широкий доступ при отведении ребер кверху; кроме того, резецируя участок ребра в этом месте, можно предотвратить разрыв плевры, так как именно здесь она отстоит от внутренней поверхности ребер. Рассекают и отслаивают надкостницу, после чего гильотинными реберными ножницами медиально от угла резецируют участок ребра длинной 1-1,5 см. Нет необходимости пересекать латеральную дугообразную связку для мобилизации плевры. Диафрагму вместе с нижними ребрами отводят кверху. Не следует выделять, а тем более пересекать 10-е и 12-е межреберные сосудисто-нервные пучки.

Разрез продолжают кпереди ниже XII ребра, как при подреберном разрезе, после чего отслаивают брюшину от поперечной мышцы живота
Рис.4. Разрез продолжают кпереди ниже XII ребра, как при подреберном разрезе, после чего отслаивают брюшину от поперечной мышцы живота

Разрез продолжают кпереди ниже XII ребра, как при подреберном разрезе, после чего отслаивают брюшину от поперечной мышцы живота. Рассекают пояснично-грудную фасцию. Крючками отводят ткани кверху вместе с подвздошно-подчревным нервом. Рассекают почечную фасцию и выполняют основной этап операции.


УШИВАНИЕ РАНЫ

Для совмещения концов пересеченных ребер сшивают пояснично-реберную связку узловыми швами рассасывающейся или нерассасывающейся нитью
Рис.5. Для совмещения концов пересеченных ребер сшивают пояснично-реберную связку узловыми швами рассасывающейся или нерассасывающейся нитью

Подъемник стола опускают. Для совмещения концов пересеченных ребер сшивают пояснично-реберную связку узловыми швами рассасывающейся или нерассасывающейся нитью 2-0 или 3-0. Следует помнить, что в шов нельзя захватывать ребро. Нижнюю часть разреза ушивают, как при подреберном разрезе. Через поясничный треугольник Грюнфельда-Лесгафта устанавливают дренаж. Последовательно сшивают нижнюю заднюю зубчатую мышцу и широчайшую мышцу спины, накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.

Комментарий Д. Нагамацу (G. Nagamatsu)

Данный разрез был детально разработан нами на трупах и лишь после этого применен на практике. Первые случаи использования разреза подробно описаны в оригинальных публикациях. Многолетние наблюдения показали, что разрез по Нагамацу нашел широкое применение в клинической практике. Более того, нам удалось упростить его, что значительно сокращает длительность операции, одновременно обеспечивая широкий доступ к верхним отделам забрюшинного пространства. В большинстве случаев при применении данного разреза удается избежать разрывов плевры. Разрез по Нагамацу может использоваться вместо двустороннего поясничного разреза по Янгу или в качестве внебрюшинного доступа (в сочетании с разрезом по Черни) для двусторонней лимфаденэктомии при раке яичка.

Ключевую роль играет пересечение пояснично-реберной связки, фиксирующей 2 нижних ребра, благодаря чему хирургу удается отвести их кверху вместе с плеврой и диафрагмой; это демонстрирует, насколько прост и удобен данный разрез. При ушивании раны основным моментом является совмещение и сшивание краев пояснично-реберной связки. Для правильного восстановления анатомической целостности грудной клетки еще до рассечения пояснично-реберной связки следует взять оба ее конца на держалки.

Оценить возможность удаления опухоли почки и получить на ранних этапах операции доступ к почечной ножке (обычно спереди) можно, произведя вначале подреберный разрез. Широта доступа, которая обеспечивается отведением нижних ребер кверху и продолжением разреза на переднюю брюшную стенку, позволяет пережать почечную артерию под контролем зрения в начале операции. Часто, особенно при операции на правой почке, возникает необходимость в рассечении брюшины. Как правило, это легко выполнимо и не приводит к каким-либо осложнениям в отдаленном периоде. Широкий доступ позволяет выделить почечную артерию и выполнить необходимые манипуляции на почке.

При достаточном опыте хирурга и соблюдении им осторожности, особенно после пересечения пояснично-реберной связки, повреждение плевры происходит редко. Однако если его не удалось избежать, об этом сообщают анестезиологу, прикрывают место разрыва салфеткой и продолжают работу. Нет необходимости ушивать разрывы плевры до выполнения основного этапа операции. Непосредственно перед ушиванием раны в плевральную полость через дефект вводят тонкий катетер, ушивают плевру, а затем и покрывающие ее фасции и мышцы. Перед наложением последнего шва анестезиолог максимально расправляет легкие, чтобы выпустить из плевральной полости воздух, и хирург удаляет катетер. Через поясничный сухожильный промежуток (промежуток Грюнфельда-Лесгафта) устанавливают тонкий дренаж. По возможности после операции и на следующий день выполняют рентгенографию грудной клетки. Ведение больного после операции с использованием данного разреза не имеет каких-либо особенностей. Опытный хирург выполняет разрез по Нагамацу за 5-10 мин.

Длительные наблюдения за больными показали, что использование разреза по Нагамацу не приводит к снижению подвижности поясничного отдела позвоночника. Как правило, при правильном сопоставлении тканей, достигаемом ушиванием пояснично-реберной связки, участки ребер в месте резекции постепенно срастаются, при этом дефект замещается хрящевой или костной тканью.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50191 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36599 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20096 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология