Оперативные доступы к почке. Расширенный передний разрез у детей

05 Марта в 1:44 1391 0


Этот разрез позволяет быстро выделить почечную ножку и регионарные лимфатические узлы, обеспечивает прекрасный доступ при удалении опухоли Вильмса. Может использоваться при одномоментной двусторонней пиелопластике, хотя в этом случае лучше произвести 2 подреберных разреза, что дает меньше осложнений. Кроме того, рассечение прямой мышцы живота может привести в дальнейшем к деформации передней брюшной стенки и образованию грубого рубца.

Позвоночник повернут на 30°, положение стола обеспечивает переразгибание в пояснице
Рис.1. Позвоночник повернут на 30°, положение стола обеспечивает переразгибание в пояснице

Положение больного. Позвоночник повернут на 30°, положение стола обеспечивает переразгибание в пояснице. Под плечо и ягодицу на стороне операции подкладывают небольшие валики, под поясницу - валик побольше, причем он должен быть легко доступен, так как перед ушиванием раны его убирают. Руку на стороне операции сгибают под прямым углом и привязывают к дуге во избежание повреждения плечевого сплетения вследствие перерастяжения. Большего разгибания тела в пояснице достигают соответствующим изменением положения стола.

При операциях по поводу двусторонней опухоли Вильмса или для двусторонней пиелопластики ребенка укладывают горизонтально на спину, подложив под поясницу валик.

Разрез. Длинный поперечный разрез производят над пупком, на стороне операции, до переднего конца XII ребра. При опухоли большого размера разрез делают выше, продолжая его в десятом или одиннадцатом межреберье, или применяют торжоабдоминальный доступ.

Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и сами мышцы с обеих сторон
Рис.2. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и сами мышцы с обеих сторон

Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и сами мышцы с обеих сторон (у новорожденных и детей младшего возраста отделить мышечные слои можно тупым путем, как при доступе по Фолею). Пересекают и перевязывают верхние надчревные сосуды. После рассечения задней стенки влагалища прямой мышцы живота заводят 2 пальца под мышцы и, отслаивая брюшину, рассекают над ними брюшную стенку электроножом через все слои до XII ребра кзади и над дугообразной линией противоположной стороны кпереди.

Если во время операции была повреждена плевра, при ушивании раны тонким катетером удаляют воздух из плевральной полости и ушивают разрыв. Вскрывают брюшную полость и укладывают петли кишечника в пластиковый пакет. Пересекают серповидную связку печени.

Далее производят ревизию печени, селезенки и парааортальных лимфатических узлов, оценивают степень инвазии опухоли в окружающие ткани и целесообразность проведения операции.

Для доступа к аорте через разрез в заднем листке париетальной брюшины тонкую кишку отводят в сторону
Рис.3. Для доступа к аорте через разрез в заднем листке париетальной брюшины тонкую кишку отводят в сторону

Для доступа к аорте через разрез в заднем листке париетальной брюшины тонкую кишку отводят в сторону, противоположную операции, нисходящую ободочную кишку смещают медиально. Для мобилизации ободочной кишки рассекают белую линию Тольдта и соединительнотканные тяжи, соединяющие ободочную кишку с селезенкой (или с печенью). Осторожно отделяют брыжейку ободочной кишки от предпочечной фасции над опухолью, стараясь не повредить сосуды брыжейки. При операции справа с помощью приема Кохера отсепаровывают двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу от предпочечной фасции.



Выделяют аорту и нижнюю полую вену. Большая правосторонняя опухоль смещает и деформирует нижнюю полую вену, которую в этом случае при выделении легко повредить. При левосторонней операции в момент рассечения брыжейки в медиальном направлении для подхода к почечной ножке существует опасность повреждения поджелудочной железы и верхней брыжеечной артерии. Поскольку опухоль большого размера может смещать сосуды почек, следует выделить сосуды противоположной почки. В случае сомнений в правильной идентификации сосудов их берут на резиновые трубки-держалки.

Перед ушиванием раны целесообразно вскрыть фасцию Героты и осмотреть почку на противоположной стороне для исключения метастазов.

Комментарий А. Перлмуттера (A. Perlmutter)

При выполнении расширенного переднего доступа у детей всегда следует укладывать больного в положение, обеспечивающее переразгибание в пояснице. Этот прием позволяет получить лучшие обзор и доступ к воротам почки, максимально приближая ее к хирургу. Косое положение больного также улучшает обзор (поворот туловища не должен превышать 30°, иногда больного не поворачивают вовсе).

При операции по поводу двусторонней опухоли больного укладывают прямо или с небольшим поворотом так, чтобы приподнятый бок соответствовал опухоли большего размера. Переразгибание в пояснице обеспечивают, подкладывая подушку, полотенце, свернутое валиком, мешочки с гелем или песком. Это удобнее, чем использовать возможности операционного стола. Чтобы придать телу больного косое положение, на стороне операции подкладывают валики под плечо и ягодицу. Руку на этой стороне сгибают в локтевом суставе и подвязывают к дуге, в противном случае возможно повреждение плечевого сплетения вследствие перерастяжения.

У детей младшего возраста не следует использовать разрез «шеврон», достаточно поперечного разреза, слегка направленного краниально и на стороне операции доходящего до XII ребра; этот разрез обеспечивает хороший обзор. При необходимости его можно продолжить в одиннадцатое межреберье. При небольших размерах опухоли, особенно у детей младшего возраста, можно произвести разрез, направленный более каудально в медиальной части. В таком случае прямую мышцу живота рассекают только на стороне операции. При недостаточном обзоре разрез расширяют путем частичного и полного рассечения прямой мышцы и других мышц передней брюшной стенки на противоположной стороне.

Нередко опухоль Вильмса достигает значительных размеров, переходя за срединную линию и закрывая доступ к крупным сосудам и почечной ножке. В таких случаях косое положение больного на столе еще больше затрудняет доступ к ножке почки. Не следует сразу пытаться выделить сосуды и ворота почки, поскольку при ограниченном обзоре существует опасность повреждения сосудов, особенно вен. Следует начать с выделения почки и лишь затем -почечной ножки. При недостаточном обзоре разрез продолжают в десятое или одиннадцатое межреберье с рассечением диафрагмы. Это позволяет сместить опухоль латерально и облегчить доступ к сосудистой ножке. Не следует накладывать резиновые трубки-держалки на аорту и нижнюю полую вену даже в сложных случаях, так как это может привести к повреждению указанных сосудов, особенно задней стенки нижней полой вены.

Расширенный поперечный передний разрез обеспечивает хороший обзор верхнего этажа брюшной полости, к нему прибегают при больших операциях на почке у детей. Срединная лапаротомия имеет более ограниченное применение.
Считаю, что при необходимости двусторонней пиелопластики не следует применять расширенный передний разрез. Два небольших подреберных разреза обеспечивают в указанном случае достаточный обзор, не повреждая брюшину. Не следует рассекать брюшину без крайней необходимости, особенно у детей младшего возраста, так как в дальнейшем это может привести к развитию спаечной болезни.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология