Оперативные доступы к почке. Подреберный разрез

05 Марта в 3:11 697 0


Подреберный разрез обеспечивает ограниченный доступ и по сложности сравним с межреберным разрезом. Его используют для нефростомии, дренирования паранефрального абсцесса, а также при пластических операциях на лоханке, расположенной внепочечно. Уретеролитотомия в верхней трети мочеточника также может быть произведена из этого разреза, однако в таких случаях предпочтительнее использовать межмышечный доступ по Фолею или люмботомию. Для доступа к почечной ножке подреберный разрез не применяется. В последнее время из-за широкого внедрения в практику эндоскопических методик открытые доступы к почке применяются реже.

Чтобы оценить целесообразность данного разреза, на урограмме по нижнему краю грудной клетки мысленно проводят горизонтальную линию
Рис.1. Чтобы оценить целесообразность данного разреза, на урограмме по нижнему краю грудной клетки мысленно проводят горизонтальную линию

А. Чтобы оценить целесообразность данного разреза, на урограмме по нижнему краю грудной клетки мысленно проводят горизонтальную линию. Вмешательству доступны только структуры, расположенные ниже этой линии. Следует обратить внимание на подгрудинный угол: чем он острее, тем более ограничен обзор. Кифоз также может сделать невозможным доступ к почке из данного разреза. В таких случаях прибегают к чрезреберному или межреберному разрезу.

Б. Положение больного - на здоровом боку (типичное для операций на почке; см. рисунок), подъемник стола должен располагаться на уровне XII ребра оперируемой стороны. У детей достаточно подложить валик. Положение больного должно обеспечивать достаточное натяжение мышц боковой стенки живота. Следует помнить, что нарушение венозного оттока по нижней полой вене из-за смещения средостения и печени может привести к артериальной гипотензии. Больного фиксируют к столу за плечи и таз широким пластырем.

Разрез начинают от наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, отступя на 1 см от нижнего края XII ребра
Рис.2. Разрез начинают от наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, отступя на 1 см от нижнего края XII ребра

Разрез начинают от наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, отступя на 1 см от нижнего края XII ребра. Далее разрез производят параллельно ребру и от конца ребра продолжают несколько более книзу, чтобы не повредить подреберный нерв. При необходимости доступа к почечной ножке разрез продолжают на переднюю брюшную стенку, но не далее латерального края прямой мышцы живота. При рудиментарном XII ребре разрез производят под XI ребром, отступя от него по возможности ниже.

По направлению спереди назад рассекают широчайшую мышцу спины и нижнюю заднюю зубчатую мышцу
Рис.3. По направлению спереди назад рассекают широчайшую мышцу спины и нижнюю заднюю зубчатую мышцу

По направлению спереди назад рассекают широчайшую мышцу спины и нижнюю заднюю зубчатую мышцу. Для гемостаза лучше использовать электронож, так как клипирование и лигирование сосудов сопровождается большей кровопотерей и неоправданной травматизацией тканей.

По направлению сзади наперед рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота
Рис.4. По направлению сзади наперед рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота

По направлению сзади наперед рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота и нижнюю заднюю зубчатую мышцу. 12-й межреберный сосудисто-нервный пучок, лежащий между наружной и внутренней косыми мышцами живота, выделяют и смещают кверху, мелкие вены пересекают и перевязывают.

Плотную пояснично-грудную фасцию рассекают в центре раны


Рис.5. Плотную пояснично-грудную фасцию рассекают в центре раны

Плотную пояснично-грудную фасцию рассекают в центре раны. Подводят под нее 2 пальца и тупо отслаивают брюшину, стремясь не повредить ее, а затем над пальцами рассекают пояснично-грудную фасцию по всей длине раны до мышц передней брюшной стенки. Тупо раздвигают волокна поперечной мышцы живота, обнажая забрюшинную жировую клетчатку и брюшину, которую можно отслоить и отвести кпереди.

По направлению кзади от переднего края мышцы, выпрямляющей позвоночник, рассекают поверхностный листок пояснично-грудной фасции
Рис.6. По направлению кзади от переднего края мышцы, выпрямляющей позвоночник, рассекают поверхностный листок пояснично-грудной фасции

По направлению кзади от переднего края мышцы, выпрямляющей позвоночник, рассекают поверхностный листок пояснично-грудной фасции вместе с волокнами нижней задней зубчатой мышцы. Мышцу, выпрямляющую позвоночник, рассекают до реберно-поперечной связки.

Приподняв ребро, полуоткрытыми ножницами Мейо, повернутыми изгибом кверху
Рис.7. Приподняв ребро, полуоткрытыми ножницами Мейо, повернутыми изгибом кверху

Приподняв ребро, полуоткрытыми ножницами Мейо, повернутыми изгибом кверху (чтобы не повредить межреберную артерию или плевру, лежащую за поперечным отростком позвонка) рассекают реберно-поперечную связку. Подреберный нерв выделяют и отводят кверху. В рану вводят ранорасширитель, после чего рассекают почечную фасцию.

Расширение доступа. Если почка расположена выше, чем предполагалось, доступ можно расширить путем пересечения нескольких ребер, как при разрезе по Нагамацу. Для этого отделяют глубокий край межреберной мышцы в области угла XII ребра. Отделяют нижнюю заднюю зубчатую мышцу от нижнего края ребра. Острым и тупым путем освобождают надкостницу ребра. Надсекают ее и на небольшом протяжении отслаивают от ребра. Резецируют участок ребра длиной 2 см. Ножницами Метценбаума рассекают диафрагму в месте прикрепления ее к грудной стенке. Вывихивают передний участок XII ребра на XI ребро и удерживают его пластинчатым крючком.

Ушивание раны

Опускают подъемник стола и приподнимают его верхнюю часть
Рис.8. Опускают подъемник стола и приподнимают его верхнюю часть

Опускают подъемник стола и приподнимают его верхнюю часть. Полностью стол выпрямляют лишь после наложения 1-го ряда швов. Ассистент удерживает больного за плечо, предупреждая его заваливание вперед (ротация плеч относительно таза затрудняет ушивание раны). Через контрапертуру устанавливают обычную или аспирационную дренажную систему, а также детский назогастральный зонд для последующего орошения раны бупивакаином.

Спереди назад узловыми швами рассасывающимися нитями 2-0 ушивают вместе поперечную и внутреннюю косые мышцы живота. Тонкую поперечную мышцу живота можно ушить отдельно. Затем ушивают апоневроз поперечной мышцы живота и поверхностный листок пояснично-грудной фасции. В переднем отделе раны по направлению кзади узловыми швами рассасывающейся нитью 2-0 ушивают наружную косую мышцу живота, в заднем отделе раны по направлению кпереди - широчайшую мышцу спины и нижнюю заднюю зубчатую мышцу. Накладывают швы на кожу.

Рану можно ушить и другим способом, требующим меньшего времени и позволяющим в процессе ушивания убедиться в отсутствии кровотечения в ране. Не меняя положения больного, через все слои накладывают 8-образные швы, нити берут на зажимы и завязывают их лишь после выпрямления стола.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Кроме типичных для операций на почках осложнений, может образоваться послеоперационная грыжа, обусловленная атрофией мышц из-за их денервации.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология