Оперативные доступы к почке. Передний поперечный разрез («шеврон»)

05 Марта в 1:54 1974 0


Двусторонний подреберный разрез «шеврон» обеспечивает широкий доступ к верхнему этажу забрюшинного пространства. При удалении больших опухолей почки или надпочечника слева такой разрез позволяет пересечь селезеночно-ободочную связку, что предотвращает повреждение селезенки. Широкий разрез помогает избежать отрыва правой надпочечниковой вены от нижней полой. Доступ позволяет приподнять хвостатую долю печени над полой веной, пересечь и лигировать мелкие печеночные вены.

Этот разрез наиболее удобен при операциях, требующих доступа к обеим сторонам забрюшинного пространства, например по поводу рака левой почки с инвазией в нижнюю полую вену, при двусторонней опухоли почек или надпочечников, удалении объемных резидуальных масс, остающихся после химиотерапии по поводу метастазов рака яичек.

При необходимости можно расширить доступ до торакоабдоминального. Для этого продолжают разрез ниже XI ребра и рассекают диафрагму, что позволяет выявить инвазию опухоли в плевральную полость. При раке почки с прорастанием в нижнюю полую вену выше уровня печеночных вен выполняют частичную стернотомию, продолжая разрез от его вершины в краниальном направлении.

С помощью валиков и наклона операционного стола добиваются переразгибания тела в пояснице
Рис.1. С помощью валиков и наклона операционного стола добиваются переразгибания тела в пояснице

Положение больного - на спине. С помощью валиков и наклона операционного стола добиваются переразгибания тела в пояснице. Разрез производят от XI ребра несколько ниже края реберной дуги до мечевидного отростка и далее симметрично до XI ребра противоположной стороны (штриховой пунктир). Если нет уверенности в операбельности больного или необходимости в столь широком доступе, сначала ограничиваются односторонним разрезом. Параректальный разрез создает такой же широкий доступ, как разрез «шеврон» (точечный пунктир).

После рассечения подкожной жировой клетчатки пересекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с обеих сторон
Рис.2. После рассечения подкожной жировой клетчатки пересекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с обеих сторон

После рассечения подкожной жировой клетчатки пересекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с обеих сторон. Заводят палец под мышцу (не показано) и пересекают ее электроножом. Перевязывают верхние надчревные артерии.

Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота


Рис.3. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота

Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота вместе с соответствующими фасциями, затем тупо расслаивают волокна поперечной мышцы живота.

Подводят 2 пальца под брюшную стенку и продолжают разрез электроножом или ножницами
Рис.4. Подводят 2 пальца под брюшную стенку и продолжают разрез электроножом или ножницами

Подводят 2 пальца под брюшную стенку и продолжают разрез электроножом или ножницами. Круглую связку печени пересекают между зажимами и перевязывают.

Убирают валик из-под поясницы и выпрямляют стол
Рис.5. Убирают валик из-под поясницы и выпрямляют стол

Ушивание раны. Убирают валик из-под поясницы и выпрямляют стол. Сшивают концы пересеченной круглой связки печени. Накладывают 3 шва прочной нитью через все слои брюшной стенки на белую линию в области вершины разреза; эти швы завязывают в последнюю очередь. Непрерывным швом ушивают брюшину вместе с поперечной фасцией, задней стенкой влагалища прямой мышцы живота и белой линией. Тем же материалом узловыми швами послойно ушивают внутреннюю и наружную косые мышцы живота, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Можно также ушить рану непрерывным швом проленовой нитью через все фасциальные и мышечные слои. Ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу. Над валиком завязывают 3 ранее наложенных удерживающих шва.

Комментарий Т. Болла-мл. (T. Ball Jr.)

Подреберный разрез, особенно при переразгибании тела в пояснице, - один из самых удобных. Он обеспечивает прекрасный обзор при удалении опухолей забрюшинного пространства (в том числе опухолей надпочечников). Послеоперационный период в этом случае протекает легче, чем при торакоабдоминальном доступе. Для рассечения подкожной жировой клетчатки и мышц живота предпочтительнее использовать скальпель, а кровотечение останавливать с помощью коагуляционного пинцета. Использование электроножа вызывает обугливание тканей и препятствует их нормальной регенерации. Чрезмерная электрокоагуляция часто приводит к образованию сером и расхождению мышц, так как изменения в них при электрокоагуляции такие же, как и любой ткани при ожоге III степени.

Результаты ушивания раны по описанной методике превосходные. Однако я предпочитаю накладывать не обычные узловые, а 8-образные швы через фасции и мышцы; эти швы реже прорезываются и в меньшей степени нарушают кровоснабжение сшиваемых тканей. Следует воспользоваться рекомендацией накладывать 3 удерживающих шва на белую линию, особенно у больных с ожирением или хорошо развитой мускулатурой.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50191 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36599 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20096 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология