Оперативные доступы к почке. Передний подреберный разрез

05 Марта в 1:02 1972 0


Внебрюшинный доступ

Положение больного - на спине, ягодицы расположены горизонтально, плечи повернуты на 30-40°
Рис.1. Положение больного - на спине, ягодицы расположены горизонтально, плечи повернуты на 30-40°

Положение больного - на спине, ягодицы расположены горизонтально, плечи повернуты на 30-40°. Детям под крестец подкладывают плотный валик, взрослым валик кладут под лопатки, а переразгибание тела в пояснице обеспечивают, придавая соответствующее положение операционному столу.

Разрез кожи. Разрез начинают от передней срединной линии, на уровне границы верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка. Разрез продолжают по кривой, огибающей нижний край X ребра (штриховой пунктир), до переднего конца XI ребра (на уровне передней подмышечной линии; точечный пунктир).

Коротким разрезом в глубине раны рассекают латеральный край передней стенки влагалища прямой мышцы живота
Рис.2. Коротким разрезом в глубине раны рассекают латеральный край передней стенки влагалища прямой мышцы живота

Коротким разрезом в глубине раны рассекают латеральный край передней стенки влагалища прямой мышцы живота и наружную косую мышцу живота. Если необходимо рассечь прямую мышцу живота, предварительно выделяют, пересекают и перевязывают верхнюю надчревную артерию, которая проходит под этой мышцей.

Рассекают или тупо расслаивают по ходу волокон внутреннюю косую мышцу живота
Рис.3. Рассекают или тупо расслаивают по ходу волокон внутреннюю косую мышцу живота

Рассекают или тупо расслаивают по ходу волокон внутреннюю косую мышцу живота, затем расслаивают поперечную мышцу живота, начиная с наиболее латерально расположенной точки, поскольку в этом месте брюшина не так плотно сращена с поперечной фасцией. Рассекают поперечную фасцию на всем протяжении разреза, в том числе в области ее сращения с влагалищем прямой мышцы живота. Тупо отслаивают брюшину, расположенную ниже, а затем - выше разреза.
Для получения более широкого доступа можно рассечь влагалище контралатеральной прямой мышцы живота, продолжить разрез на боковую стенку на стороне операции или на противоположную сторону, как при расширенной верхней поперечной лапаротомии (разрез «шеврон»)

Тупо отделяют брюшину от прилегающих тканей, сначала до латерального края поясничной мышцы
Рис.4. Тупо отделяют брюшину от прилегающих тканей, сначала до латерального края поясничной мышцы

Тупо отделяют брюшину от прилегающих тканей, сначала до латерального края поясничной мышцы, а затем - выше и ниже этого уровня. Брюшина довольно плотно сращена с подлежащими тканями, поэтому, чтобы не повредить ее, следует пользоваться тупфером. В некоторых местах брюшину отделяют острым путем, используя ножницы. Далее рассекают поперечную фасцию кзади от влагалища прямой мышцы живота до нижнего края раны и затем, насколько возможно, - вниз, предварительно отслаивая брюшину. Доступ при переднем разрезе ограничен не мышцами, а поперечной фасцией, сращенной с брюшиной.

Если отделить брюшину от поперечной фасции на несколько сантиметров в стороны от разреза, можно отвести ее вперед и получить доступ к задней поверхности почки.

Рассекают почечную фасцию в области латерального края почки и отводят ее вперед
Рис.5. Рассекают почечную фасцию в области латерального края почки и отводят ее вперед.

Отводят предпочечную фасцию вместе с брюшиной
Рис.6. Отводят предпочечную фасцию вместе с брюшиной

А. Отводят предпочечную фасцию вместе с брюшиной. Отделяют околопочечную клетчатку от почки, при этом оставляют позади-почечную ее часть, которая изолирует почку от задней стенки живота после завершения операции. Выделяют лоханку почки.

Б. Выделяют переднюю поверхность почки и почечную ножку. Выполняют необходимые манипуляции на почке.
Послойно ушивают рану, оставляя в ней дренажную трубку (обеспечивает отток воздуха, попавшего в рану), которую можно вывести через рану.

Осложнения во время операции при этом доступе могут возникнуть при больших размерах верхнего полюса почки или при наличии рубцовых изменений в паранефральной клетчатке, однако риск осложнений можно уменьшить, если сначала выделить и взять на резиновые трубки-держалки почечную ножку. При возникновении кровотечения из добавочных сосудов для улучшения обзора разрез можно продолжить за срединную линию. При сдавлении ранорасширителем 10-го и 11-го межреберных нервов в послеоперационном периоде возможно появление временной гипостезии.

ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ДОСТУП

Выполняют разрез отмеченный точечным пунктиром
Рис.7. Выполняют разрез отмеченный точечным пунктиром

Выполняют разрез отмеченный точечным пунктиром. Тупо расслаивают вдоль волокон наружную косую и поперечную мышцы живота. Обнажив брюшину, рассекают ее по линии кожного разреза, проводят ревизию печени, восходящей ободочной кишки и большого сальника, покрывающего поперечную ободочную кишку.

Операция на правой почке. А. Обнажить ворота правой почки можно с помощью приема Кохера, для этого рассекают брюшину латеральнее нисходящей части двенадцатиперстной кишки (пункгир). Этот разрез позволяет обнажить нижнюю полую и правую почечную вены, располагающиеся позади воротной вены. Б. Выделяют правую яичковую (яичниковую) вену, впадающую в нижнюю полую вену на ее переднебоковой поверхности, добавочные полюсные вены почки и относительно крупную надпочечниковую вену, впадающую в нижнюю полую по заднебоковой ее поверхности на 4-6 см выше почечной вены.
Рис.8. Операция на правой почке.

А. Обнажить ворота правой почки можно с помощью приема Кохера, для этого рассекают брюшину латеральнее нисходящей части двенадцатиперстной кишки (пункгир). Этот разрез позволяет обнажить нижнюю полую и правую почечную вены, располагающиеся позади воротной вены.



Б. Выделяют правую яичковую (яичниковую) вену, впадающую в нижнюю полую вену на ее переднебоковой поверхности, добавочные полюсные вены почки и относительно крупную надпочечниковую вену, впадающую в нижнюю полую по заднебоковой ее поверхности на 4-6 см выше почечной вены.

Операция на левой почке
Рис.9. Операция на левой почке.

А. Для доступа к воротам левой почки вертикально рассекают пристеночную брюшину книзу от связки Трейтца вблизи восходящей части двенадцатиперстной кишки, что позволяет обнажить переднюю поверхность аорты.
Б. Выделяют левую почечную вену, лежащую на аорте, левую яичковую (яичниковую) артерию, а также нижние брыжеечные сосуды.

ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП К НАДПОЧЕЧНИКУ

Положение больного - на спине, туловище несколько повернуто в противоположную сторону
Рис.10. Положение больного - на спине, туловище несколько повернуто в противоположную сторону

А. Положение больного - на спине, туловище несколько повернуто в противоположную сторону. Разрез передний подреберный (п. 1-6).

Б. Рассекают желудочно-ободочную связку (часть большого сальника), проникая в сальниковую сумку, ограниченную сзади поджелудочной железой, спереди - желудком.

Поперечную ободочную кишку отводят книзу
Рис.11. Поперечную ободочную кишку отводят книзу

Поперечную ободочную кишку отводят книзу, после чего под поджелудочной железой рассекают брюшину и, пересекая селезеночно-ободочную и почечно-ободочную связки, обнажают ворота левой почки.

УШИВАНИЕ РАНЫ

Перед ушиванием раны устанавливают дренажные трубки, которые можно вывести через основной разрез или через контр апертуру. При чрезбрюшинном доступе нет необходимости в ушивании брюшины позади ободочной кишки. Для ушивания брюшины и влагалища прямой мышцы живота применяют непрерывный шов из рассасывающегося материала. Сближают волокна поперечной и внутренней косой мышц живота узловыми швами из рассасывающейся нити. Ушивают фасцию наружной косой мышцы живота и переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Далее накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.

Комментарий М. Павон-Макалузо (М. Pavone-Macaluso)

Передний подреберный доступ широко используют в общей хирургии (в настоящее время несколько реже в связи с распространением эндоскопической холецистэктомии) и относительно редко - в урологии. В своей практике я использую передний подреберный разрез (на рисунке отмечен штриховым пунктиром, п. 1) для внебрюшинного доступа и лоскутный разрез (отмечен точечным пунктиром) для чрезбрюшинного доступа.

Передний внебрюшинный доступ обеспечивает ограниченный обзор, поэтому его можно использовать для пиелопластики, пиелолитотомии, марсупиализации кист почек, нефрэктомии в несложных ситуациях. Показания к оперативным вмешательствам при кистах почек и нефролитиазе за последние годы значительно сузились, соответственно уменьшилось и число операций с использованием переднего внебрюшинного доступа. Однако в некоторых ситуациях предпочтительно использовать именно этот доступ из-за его меньшей травматичности. Прямую мышцу живота, как правило, удается отвести медиально, не рассекая ее; поперечная мышца живота, как и внутренняя косая мышца, легко расслаивается по ходу волокон. В связи с этим в послеоперационном периоде боль менее выражена, чем при поясничном доступе.

При чрезбрюшинном доступе я использую другую методику. По этой методике разрез выполняют по белой линии от мечевидного отростка до уровня выше пупка на 1 см, горизонтальный разрез начинают на расстоянии 0,5-1 см от пупка и продолжают до XII ребра (на рисунке отмечен точечным пунктиром, п. 1). Прямую мышцу живота пересекают, волокна косых и поперечной мышц расслаивают на большем протяжении, чем при подреберном разрезе. Однако этот доступ обеспечивает лучший обзор, образовавшийся лоскут легко отводится, проведение оперативного вмешательства значительно облегчается. При тщательном соблюдении техники операции, как правило, не наблюдается послеоперационных грыж.
Основные показания к чрезбрюшинному доступу: радикальная нефрэктомия при почечно-клеточном рже (в том числе с регионарной лимфаденэктомией). Этот доступ следует использовать в ситуациях, требующих хорошего обзора почечных сосудов, например для удаления прежде оперированной почки.

Дня обеспечения более широкого доступа к воротам левой почки предпочитаю рассекать связку Трейтца. При необходимости можно пересечь и нижнюю брыжеечную вену. Доступ через брыжейку ободочной кишки и сальниковую сумку используется редко: при высоком расположении почечной артерии или при наличии добавочной артерии к верхнему полюсу почки. Иногда этот доступ применяют при вмешательствах на левом надпочечнике. В настоящее время для операций на надпочечнике предпочитают использовать лапароскопические методики или минимально инвазивные забрюшинные доступы.

При чрезбрюшинном доступе, особенно через брыжейку поперечной ободочной кишки, выделяя левую почку, следует опасаться повреждения хвоста поджелудочной железы. Меры предосторожности: необходимо следить за положением крючков, подложить под них салфетки, избегать сильной тракции.

Сначала следует перевязывать почечную артерию и лишь затем - вену. Правую почечную артерию можно перевязать в промежутке между аортой и нижней полой веной. Это особенно удобно при проведении регионарной лимфаденэктомии, при которой выделение артерии в этом промежутке обязательно. Не следует одновременно с правой почечной артерией выделять почечную вену, которая располагается над ней, также при этом можно повредить ее или нижнюю полую вену. Это можно сделать после перевязки и пересечения артерии.

ПОПЕРЕЧНАЯ S-ОБРАЗНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ (по Сруджи [Srougi])

Положение больного - с переразгибанием в пояснице и несколько повернутым в противоположную сторону туловищем.
Разрез. Сделав поперечный подреберный разрез «шеврон», осматривают органы брюшной полости. Разрез продолжают по одиннадцатому межреберью до задней подмышечной линии, как при межреберном разрезе (над XII ребром). При необходимости сзади мобилизуют диафрагму и плевру. Брюшину ушивают непрерывным швом рассасывающейся нитью, наружную и внутреннюю косые мышцы и их апоневрозы, а также влагалище прямой мышцы живота узловыми швами нейлоновой нитью 1-0.

ДВУСТОРОННИЙ ПОДРЕБЕРНЫЙ РАЗРЕЗ СО СРЕДИННОЙ ЛАПАРОТОМИЕЙ (по Маршу-Ланге [Marsh-Lange])

Разрез применяют при удалении опухолей надпочечника и больших размерах опухоли при почечно-клеточном рже. Обычно этот разрез, обеспечивающий широкий обзор, используется при пересадке печени и для взятия органов с целью трансплантации.

Положение больного - на спине с разведенными в стороны руками. Дуга ретрактора Оливера закрепляется на 10 см выше уровня подбородка.

Разрез. Двусторонний подреберный разрез производят на 2 пальца ниже реберной дуги, на стороне операции его продолжают до средней подмышечной линии. По срединной линии разрез продолжают кверху до мечевидного отростка; войдя в брюшную полость, продолжают рассекать ткани электроножом. Крьиья ретржтора Оливера заводят под край реберной дуги, прикрепляют их к ранее установленной дуге и отводят кверху грудную клетку. Кроме того, верхнюю рукоятку ретржтора прикрепляют к столу ниже подставки для руки, а нижнюю рукоятку - выше уровня паха.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология