Оперативные доступы к почке. Межреберный разрез

05 Марта в 3:48 1021 0


Разрез в одиннадцатом и особенно в десятом межреберье легче в исполнении и обеспечивает столь же хороший обзор, как и чрезреберный.

Выбор межреберья, в котором производят разрез, зависит от длины XI и XII ребер, а также от положения органов мочевой системы
Рис.1. Выбор межреберья, в котором производят разрез, зависит от длины XI и XII ребер, а также от положения органов мочевой системы

Анатомические особенности. Выбор межреберья, в котором производят разрез, зависит от длины XI и XII ребер, а также от положения органов мочевой системы. Наиболее удобно ориентироваться по снимкам, получаемым при экскреторной урографии. Если XII ребро достаточно длинное, разрез в одиннадцатом межреберье обеспечит прекрасный обзор. Разрез в десятом межреберье предпочтительнее применять у больных с коротким XII ребром и при необходимости более широкого доступа, например при нефрэктомии или адреналэктомии. Максимальный обзор обеспечивает резекция XI ребра, однако такой разрез несколько сложнее и чаще приводит к осложнениям.

Больного укладывают на здоровый бок. Если планируется разрез до срединной линии и далее, под грудную клетку подкладывают валик так, чтобы позвоночник был наклонен на 30° кзади.

При данном разрезе последовательно рассекают следующие мышцы
Рис.2. При данном разрезе последовательно рассекают следующие мышцы

А. При данном разрезе последовательно рассекают следующие мышцы: широчайшую мышцу спины, нижнюю заднюю зубчатую мышцу, наружную и внутреннюю межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и диафрагму. Все слои показаны на рисунке.

Б. Сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку, широчайшую мышцу спины, нижнюю заднюю зубчатую мышцу, наружную и внутреннюю межреберные мышцы.

В. Рассекая межреберные мышцы, попадают в пристеночное клетчаточное пространство. Внутригрудную фасцию отслаивают от нижележащего ребра. При этом сосудисто-нервный пучок вышележащего ребра остается в мышечном футляре.

Г. Рассекают внутригрудную фасцию и диафрагму. Разрез в десятом межреберье на рисунке не показан. Он отличается более низким уровнем плевры, повреждение которой во время ее отделения от XII ребра при таком разрезе происходит чаще.

Пропальпировав нужное ребро, перпендикулярно линии разреза наносят царапины на кожу
Рис.3. Пропальпировав нужное ребро, перпендикулярно линии разреза наносят царапины на кожу

Разрез. Пропальпировав нужное ребро, перпендикулярно линии разреза наносят царапины на кожу, чтобы при ушивании было удобнее совмещать края раны. Разрез производят по ходу ребра (на рисунке - по ходу XII ребра). Кпереди разрез продолжают до конца ребра, сзади - до края мышцы, выпрямляющей позвоночник; обнажают наружную косую мышцу живота и широчайшую мышцу спины.

Мышцы рассекают электроножом до ребра, надсекая надкостницу
Рис.4. Мышцы рассекают электроножом до ребра, надсекая надкостницу

Мышцы рассекают электроножом до ребра, надсекая надкостницу. Это позволяет полностью рассечь наружную и внутреннюю косые мышцы живота, широчайшую мышцу спины и нижнюю заднюю зубчатую мышцу. Кпереди от конца ребра рассекают внутрибрюшинную фасцию, которая в этом месте образует прочное фасциальное соединение, называемое белой линией Тольдта.

Снизив силу тока электроножа, рассекают наружную межреберную мышцу по верхнему краю ребра
Рис.5. Снизив силу тока электроножа, рассекают наружную межреберную мышцу по верхнему краю ребра

А. Снизив силу тока электроножа, рассекают наружную межреберную мышцу по верхнему краю ребра. Начиная от конца ребра, в наиболее удаленном от плевры месте, на протяжении 2-3 см рассекают внутреннюю межреберную мышцу.
Б. В образовавшееся отверстие вводят указательный палец и отслаивают внутригрудную фасцию и плевру. Спереди назад над пальцем постепенно рассекают внутреннюю межреберную мышцу по всей длине ребра. Сосудисто-нервный пучок в этом случае остается в мышечном футляре.

Указательным пальцем отслаивают тонкую внутригрудную фасцию от ребра
Рис.6. Указательным пальцем отслаивают тонкую внутригрудную фасцию от ребра

Указательным пальцем отслаивают тонкую внутригрудную фасцию от ребра. Эта фасция расщепляется на 2 листка, образующих влагалище для межреберного сосудисто-нервного пучка (см. 2В). Осторожно рассекают наружный листок, после чего указательным пальцем отслаивают плевру от ребер и межреберных мышц.

Проводя указательным пальцем левой руки по верхнему краю ребра кзади, нащупывают плотный край реберно-позвоночной связки


Рис.7. Проводя указательным пальцем левой руки по верхнему краю ребра кзади, нащупывают плотный край реберно-позвоночной связки

Проводя указательным пальцем левой руки по верхнему краю ребра кзади, нащупывают плотный край реберно-позвоночной связки. Сильно изогнутые ножницы со слегка разомкнутыми браншами заводят изогнутостью, обращенной книзу, между ребром и пальцем. Прижимая бранши к ребру, рассекают эту связку, стремясь не повредить при этом сосудисто-нервный пучок, лежащий выше. После ее рассечения подвижность ребра в реберно-позвоночном суставе значительно увеличивается (как XII, так и XI ребро фиксируются к позвоночнику с помощью лишь реберно-позвоночной связки), и его можно отвести книзу и удерживать ранорасширителем. Для ограничения подвижности ранорасширителя под его ручку подкладывают свернутую пеленку, которую фиксируют цапками.

Продолжая разрез кпереди, рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота, по ходу волокон расслаивают поперечную мышцу живота так, чтобы отвести ребро к латеральному краю квадратной мышцы поясницы. Это следует делать после отделения плевры от XII ребра, в противном случае возможно ее повреждение. В рану вводят ретрактор Шелдона, ручку которого фиксируют простынями.

Отводят диафрагму от внутренней поверхности грудной клетки
Рис.8. Отводят диафрагму от внутренней поверхности грудной клетки

Отводят диафрагму от внутренней поверхности грудной клетки и от латеральной дугообразной связки над квадратной мышцей поясницы.

Ножницами рассекают диафрагму ближе к ее краю
Рис.9. Ножницами рассекают диафрагму ближе к ее краю

Ножницами рассекают диафрагму ближе к ее краю. Крупные сосуды коагулируют. При этом стараются не повредить плевру, особенно при рассечении диафрагмы в передней части раны. После мобилизации диафрагмы плевра отходит кверху.
Для доступа к почечной ножке тупфером отслаивают брюшину от поперечной фасции, другой рукой удерживают брюшину с помощью пеленки для лапаротомии. Это следует сделать даже в случае расширения доступа до срединной линии и далее, поскольку после вскрытия брюшинной полости отслаивать брюшину достаточно трудно.

Латерально вскрывают почечную фасцию и выделяют почку из  паранефральной клетчатки.
Рис.10. Латерально вскрывают почечную фасцию и выделяют почку из  паранефральной клетчатки.

УШИВАНИЕ РАНЫ

Стол выпрямляют настолько, чтобы можно было совместить края раны, но так, чтобы это не мешало наложению швов.

Толстой рассасывающейся нитью накладывают 8-образный шов на мышцы и фасции у конца XII ребра
Рис.11. Толстой рассасывающейся нитью накладывают 8-образный шов на мышцы и фасции у конца XII ребра

Толстой рассасывающейся нитью накладывают 8-образный шов на мышцы и фасции у конца XII ребра и соответствующий мышечно-фасциальный слой под XI ребром, шов затягивают. Ребро при этом занимает обычное положение.

Свободный край диафрагмы и межреберные мышцы  выводят в одиннадцатом межреберье
Рис.12. Свободный край диафрагмы и межреберные мышцы  выводят в одиннадцатом межреберье

А и Б. Свободный край диафрагмы и межреберные мышцы  выводят в одиннадцатом межреберье, после чего, начиная сзади, узловыми швами рассасывающимися нитями их сшивают с мышцами, расположенными снаружи от XI ребра и книзу от разреза (нижняя задняя зубчатая мышца сзади и широчайшая мышца спины спереди). Поскольку при этом закрывается плевральная полость (при повреждении плевры), перед завязыванием последнего шва анестезиолог должен максимально расправить легкие. Нельзя при накладывании швов захватывать нижнее ребро - это может привести к сдавлению межреберного сосудисто-нервного пучка, лежащего в борозде ребра.

Верхний край широчайшей мышцы спины и нижней задней  зубчатой мышцы сшивают с нижнем краем широчайшей мышцы
Рис.13. Верхний край широчайшей мышцы спины и нижней задней  зубчатой мышцы сшивают с нижнем краем широчайшей мышцы

Верхний край широчайшей мышцы спины и нижней задней  зубчатой мышцы сшивают с нижнем краем широчайшей мышцы. Через контрапертуру на уровне XII ребра устанавливают дренажную трубку, что обеспечивает отток воздуха и раневого отделяемого. Накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу. При повреждении плевры в плевральной полости оставляют тонкий катетер, конец которого помещают в банку с водой.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50191 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36599 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20096 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология