Оперативные доступы к почке. Межмышечный доступ (по Фолею [Foley])

05 Марта в 17:40 1009 0


Межмышечный доступ идеален для удаления камня, находящегося в лоханочно-мочеточниковом сегменте на уровне нижнего полюса почки. Поскольку мышцы при данном разрезе не пересекаются, рана заживает быстрее, а послеоперационные грыжи встречаются крайне редко. Межмышечный доступ можно использовать для мини-лапароскопических операций. Использование данного доступа требует участия 2 ассистентов.

Инструменты. Необходимы 3 ретрактора Дивера и зажим Дебейки. Во время операции может возникнуть потребность в проведении УЗИ или рентгенологического исследования. Ассистенты должны обладать достаточным опытом.

Положение больного - на здоровом боку, изгиб стола должен быть минимальным
Рис.1. Положение больного - на здоровом боку, изгиб стола должен быть минимальным

Положение больного - на здоровом боку, изгиб стола должен быть минимальным. Разрез. Для определения линии разреза необходимо пропальпи-ровать 3 ориентира: край мышцы, выпрямляющей позвоночник, XII ребро и гребень подвздошной кости. Разрез производят по биссектрисе угла, образованного латеральным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, косо по направлению к гребню подвздошной кости.

Широчайшая мышца спины расположена наиболее поверхностно и покрывает задний край наружной косой мышцы живота
Рис.2. Широчайшая мышца спины расположена наиболее поверхностно и покрывает задний край наружной косой мышцы живота

Широчайшая мышца спины расположена наиболее поверхностно и покрывает задний край наружной косой мышцы живота, которую можно отвести кпереди, обнажая тем самым пояснично-грудную фасцию и внутреннюю косую мышцу живота.

Широчайшую мышцу спины отводят кзади. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупым, а где необходимо и острым путем мобилизуют задний край наружной косой мышцы живота.

Рассекают апоневроз внутренней косой мышцы живота и мобилизуют ее
Рис.3. Рассекают апоневроз внутренней косой мышцы живота и мобилизуют ее

Рассекают апоневроз внутренней косой мышцы живота и мобилизуют ее. Широчайшую мышцу спины отводят кзади, а косые мышцы живота - кпереди. По ходу волокон рассекают пояснично-грудную фасцию.



Отслоив брюшину, обнажают мочеточник
Рис.4. Отслоив брюшину, обнажают мочеточник

Отслоив брюшину, обнажают мочеточник. С помощью нескольких ретракторов Дивера ассистенты обеспечивают возможность обзора раны. Обращают внимание на выраженность отека тканей вокруг мочеточника. Рассекают почечную фасцию. Если доступ не обеспечивает достаточный обзор, его можно расширить путем рассечения мышц параллельно нижнему краю XII ребра, как при боковом разрезе.

Если камень виден через стенку мочеточника, его местоположение очевидно
Рис.5. Если камень виден через стенку мочеточника, его местоположение очевидно

Если камень виден через стенку мочеточника, его местоположение очевидно. В противном случае следует наложить щипцы Бэбкока на мочеточник выше места предполагаемой локализации камня и с помощью пинцета Дебейки определить его местоположение. Пропальпировать мочеточник, как правило, не удается из-за узости доступа. Мочеточник вскрывают над верхним краем камня.

Комментарий Р. Брито (R. Brito)

Ф. Фолей предложил данный доступ в 1935 г. Он считал, что межмышечный доступ наименее травматичен, так как рассекаются только пояснично-грудная и почечная фасции, при этом сохраняется целостность мышц. Доступ обеспечивает достаточный обзор лоханки почки и верхней трети мочеточника. Послеоперационный период протекает легче, боль минимальна, вздутие живота отмечается редко. Для операции необходимы длинные крючки. Операционное поле не широкое, однако при необходимости разрез можно расширить. Доступ применяют для удаления камня из лоханки почки и верхней трети мочеточника, а также для устранения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, т.е. в случаях, когда манипуляции производятся in situ. Доступ не применяют у тучных больных, при аномалиях почки, при повторных операциях, а также в случаях, когда необходима мобилизация почки.

В последнее время в связи с внедрением в практику большого числа новых способов лечения нефролитиаза (уретероскопия, нефроскопия, лазер, электрогидравлическая и УЗ-контактная литотрипсия, дистанционная ударно-волновая литотрипсия) данный доступ применяется редко.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология