Оперативные доступы к почке. Чрезреберный разрез

05 Марта в 3:30 1435 0


Боковой внебрюшинный доступ применяют для дренирования лоханки или в случае воспаления при сохранной функции почки. Выбор подреберного, чрезреберного или межреберного разреза определяется положением почки, областью операции, выполненными ранее операциями в данной области, а также опытом и предпочтениями хирурга.

При чрезреберном разрезе доступ к верхнему этажу забрюшинного пространства осуществляется через ложе XII ребра, что дает возможность выполнить резекцию почки, нефрэктомию, а также простую адреналэктомию, хотя межреберный разрез (в одиннадцатом или десятом межреберье) технически более прост и обеспечивает такой же или даже лучший обзор.

Инструменты Применяемые в торакальной хирургии надкостничные элеваторы Снайдера и Александера, распаторы Дуайена и Матсона, гильотинные реберные кусачки, костные кусачки и ранорасширитель.

Положение больного - на здоровом боку, типичное для операций на почке
Рис.1. Положение больного - на здоровом боку, типичное для операций на почке

Положение больного - на здоровом боку, типичное для операций на почке. Пропальпировав XII (или XI) ребро, наносят царапины на кожу перпендикулярно линии разреза, чтобы при ушивании было удобнее совмещать края раны.

А. Разрез начинают от латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник (разгибателя спины), и далее по ходу XII (или XI) ребра доводят до латерального края прямой мышцы живота. Если толщина подкожной жировой клетчатки не позволяет пропальпировать ребро, разрез кожи производят по предполагаемой проекции ребра, рассекают клетчатку и определяют положение ребра до пересечения фасции и мышц.

Б. После обнаружения ребра наружную косую мышцу живота и широчайшую мышцу спины рассекают электроножом строго вдоль ребра до надкостницы, которую рассекают скальпелем.

Резцом надкостничного элеватора Александера отслаивают надкостницу начиная от шейки ребра
Рис.2. Резцом надкостничного элеватора Александера отслаивают надкостницу начиная от шейки ребра

А. Резцом надкостничного элеватора Александера отслаивают надкостницу начиная от шейки ребра. Короткими толчкообразными движениями отделяют надкостницу от выпуклой поверхности ребра при помощи тупфера. После этого, заводя элеватор по возможности глубже под надкостницу, отслаивают ее от краев ребра.

Б. Изогнутое лезвие, расположенное на другом конце элеватора Александера, удобно для отслаивания надкостницы от краев ребра.

В. С учетом хода волокон межреберных мышц отслаивают надкостницу распатором Матсона вдоль верхнего края по направлению вперед, вдоль нижнего края по направлению назад.

Распатор Дуайена заводят под ребро и, прижимая его к нижней поверхности ребра
Рис.3. Распатор Дуайена заводят под ребро и, прижимая его к нижней поверхности ребра

Распатор Дуайена заводят под ребро и, прижимая его к нижней поверхности ребра, отслаивают надкостницу до угла ребра, а затем в обратном направлении - до конца ребра, используя, таким образом, обе режущие поверхности.

При альтернативном способе ребро удаляют вместе с надкостницей. Для этого распатор Дуайена заводят между поперечной фасцией и ребром, которое отсепаровывают от мышц и фасций, однако данный метод является более трудоемким травматичным, чем описанный выше.

Зажимом Кохера фиксируют ребро
Рис.4. Зажимом Кохера фиксируют ребро

Зажимом Кохера фиксируют ребро. Реберные кусачки заводят под ребро, лезвие при этом расположено с медиальной стороны. Отведя кусачки максимально назад, ребро перекусывают, затем костными кусачками подравнивают и закругляют культю ребра. Для остановки кровотечения из культи (при резекции XII ребра наблюдается редко) ее замазывают воском. Приподняв задний конец ребра, ножницами Мейо рассекают фиброзные сращения, удерживающие его, и ребро удаляют.

Рассекают задний листок надкостницы на уровне конца ребра
Рис.5. Рассекают задний листок надкостницы на уровне конца ребра

Рассекают задний листок надкостницы на уровне конца ребра, обнажая забрюшинное пространство. Рукой тупо отслаивают плевру и брюшину, после чего ножницами продолжают разрез в обоих направлениях. 12-й межреберный сосудисто-нервный пучок отводят книзу, стремясь не повредить его. Крупные ветви 11-го и 12-го межреберных сосудов перевязывают и пересекают.

Электроножом рассекают внутреннюю косую мышцу живота
Рис.6. Электроножом рассекают внутреннюю косую мышцу живота

Электроножом рассекают внутреннюю косую мышцу живота. После рассечения эпимизия по ходу волокон расслаивают поперечную мышцу живота по направлению к переднему концу раны.



Попросив анестезиолога наполнить легкие больного воздухом, находят плевру в задней части раны
Рис.7. Попросив анестезиолога наполнить легкие больного воздухом, находят плевру в задней части раны

Попросив анестезиолога наполнить легкие больного воздухом, находят плевру в задней части раны и отслаивают ее от внутри-грудной фасции позади XI ребра (ушивание повреждений плевры). Ножницами Метценбаума рассекают диафрагму у места прикрепления к грудной клетке. Диафрагму отделяют от рыхлой соединительнотканной клетчатки забрюшинного пространства, что позволяет отвести ее кверху.

Брюшину тупо отделяют от поперечной фасции медиально, кверху и книзу от раны. Это облегчает введение ранорасширителя и улучшает обзор.

Устанавливают ранорасширитель, после чего тупо раздвигают почечную фасцию
Рис.8. Устанавливают ранорасширитель, после чего тупо раздвигают почечную фасцию

Устанавливают ранорасширитель, после чего тупо раздвигают почечную фасцию, отводя часть околопочечной клетчатки кзади (в дальнейшем используют для ушивания раны), и обнажают почку.

УШИВАНИЕ РАНЫ

Через контрапертуру устанавливают дренажную трубку
Рис.9. Через контрапертуру устанавливают дренажную трубку

Через контрапертуру устанавливают дренажную трубку. Наружный листок надкостницы ушивают, начиная сзади с верхнего края и стараясь не захватить в лигатуру межреберный сосудисто-нервный пучок. После этого спереди назад рассасывающимися нитями узловыми швами ушивают поперечную и внутреннюю косые мышцы живота. Перед завязыванием узлов стол выпрямляют. Следует проследить за тем, чтобы не было ротации плеч относительно таза, так как это приводит к расхождению или смыканию краев раны. Теми же нитями сшивают наружную косую мышцу живота с нижней задней зубчатой мышцей, а затем ушивают широчайшую мышцу спины. Не следует слишком туго затягивать швы. Подкожную жировую клетчатку ушивают косо, иначе могут образоваться складки в области углов раны. Кожу ушивают, совмещая края нанесенных ранее царапин. Дренажную трубку фиксируют нитями к коже и прокалывают булавкой.

Комментарий Т. Макдермотта (T. McDermott)

Чрезреберный разрез применяется для операций на нижнем полюсе почки или при низко расположенных почке и XII ребре. Хочу еще раз подчеркнуть, что данный разрез не следует применять для адреналэктомии или пластики лоханки, так как он не обеспечивает достаточный доступ к сосудам почки.

Важно правильно выбрать место разреза. Следует ориентироваться на положение почки, выявляемое при экскреторной урографии. Положив ладонь на снимок так, чтобы большой палец располагался на уровне гребня подвздошной кости, определяют положение лоханки. Уложив больного на бок, повторяют маневр (рука - на боковой стенке живота, палец лежит на гребне подвздошной кости) и устанавливают приблизительное положение лоханки. Уровень, определяемый таким образом, обычно требует разреза в одиннадцатом или даже десятом межреберье.

Острые края культи ребра следует закруглить, чтобы не порвать случайно перчатку. Культю замазывают воском и иногда закрывают салфеткой.

При мобилизации плевры и брюшины редко удается избежать разрывов. В верхней части брюшной полости брюшина тоньше, поэтому начинать отслаивать ее салфеткой следует как можно ниже, постепенно отодвигая брюшину кверху.
Столь же трудно избежать небольших разрывов при отслаивании плевры и, хотя сами по себе эти разрывы не опасны, об их появлении необходимо сказать анестезиологу. Не следует ушивать разрывы во время операции, так как последующие манипуляции неизбежно приводят к появлению новых.
Дефекты плевры ликвидируют непосредственно перед закрытием раны. При ушивании плевры необходимо учитывать 3 момента. Во-первых, следует убедиться в отсутствии в плевральной полости сгустков крови; во-вторых, при небольших разрывах дренирование плевральной полости не требуется, последние узлы следует завязывать над расправленным легким, что обеспечивает удаление воздуха из плевральной полости; наконец, в-третьих, при необходимости дренажную трубку устанавливают на уровне передней подмышечной линии - в наиболее удобном для больного месте. Удаляют трубку не позднее чем через 1 сут, за это время, как правило, удается добиться полного расправления легкого. При расправленном легком оставлять трубку на более длительный срок нецелесообразно.

Ушивание раны может оказаться весьма сложным. Я накладываю узловые швы рассасывающимися нитями через все слои. Это позволяет правильно совместить края мышц, предотвратить образование карманов между слоями и обеспечить оптимальные условия для восстановления функции мышц. Следует предупредить больного о возможной потере чувствительности на участке кожи ниже раны в течение длительного времени после операции.

При неправильном выборе места разреза почка, как правило, оказывается выше, а не ниже уровня раны. Особенно тщательно надо определять место разреза при резекции верхнего полюса почки. В этом случае наилучший обзор обеспечивает верхний поясничнобрюшной доступ (чрезреберный или межреберный).

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология