Оперативные доступы к почке. Анатомические сведения

05 Марта в 0:48 5581 0


КРОВОСНАБЖЕНИЕ ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ ЖИВОТА

Верхняя надчревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии (внутренняя артерия молочной железы, BNA). На уровне верхнего края поперечной мышцы живота она прободает заднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота, ближе к ее латеральному краю. Далее артерия следует по задней поверхности прямой мышцы живота, питая ее, прободает переднюю стенку ее влагалища и кровоснабжает прилегающие участки кожи. Проходящие в серповидной связке печени ветви верхней надчревной артерии анастомозируют с печеночной артерией, поэтому при пересечении этой связки их следует лигировать.

ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО (ПОПЕРЕЧНЫЙ КОСОЙ СРЕЗ)

В забрюшинном пространстве выделяют следующие фасции: позади-ободочную, забрюшинную и внугрибрюшинную. К позадиободочной фасции прилежит ободочная кишка. Забрюшинная фасция переходит в почечную, состоящую из предпочечной и позадипочечной фасций, между которыми располагаются почка, мочеточник и надпочечник. Снаружи забрюшинное пространство ограничено внугрибрюшинной фасцией, которая покрывает мышцы, образующие брюшную полость, интимно прилегая к их эпимизию. Книзу эта фасция переходит в подвздошную и внугригазовую фасции, латерально она сращена с глубоким листком пояснично-грудной фасции.

Описанные фасциальные листки ограничивают забрюшинные клетчаточные пространства.

Почечная фасция (фасция Герогы) образуется в результате расщепления забрюшинной фасции на 2 листка - предпочечную и позадипочечную фасции - и ограничивает околопочечное клегчагочное пространство (paranephron), заполненное рыхлой жировой клетчаткой (жировая капсула почки), в которой располагаются почка, надпочечник и мочеточник, причем сзади от почки слой клетчатки толще, чем спереди.

Медиально, над большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы, позадипочечная фасция сливается с внугрибрюшинной фасцией. По срединной линии оба листка почечной фасции сливаются и прилегают к передней поверхности тел позвонков, вплетаясь в фиброзные футляры аорты, нижней полой вены, сосудов почек и вегетативных нервов верхнего брыжеечного сплетения.

Латерально, позади восходящей и нисходящей ободочной кишки, оба листка почечной фасции сливаются, образуя забрюшинную фасцию. В месте ее слияния с внугрибрюшинной фасцией образуется прочное фасциальное соединение, называемое белой линией Тольдта.

Брюшина по обе стороны от брыжейки ободочной кишки прилегает к околоободочному клегчагочному пространству, сливаясь с позадиободочной фасцией, которая, продолжаясь латерально к границе задней и боковой стенок живота, участвует в образовании белой линии Тольдта.

С целью мобилизации латерального края восходящей или нисходящей ободочной кишки возможно тупое отслаивание позадиободочной фасции, сращенной с брюшиной, от подлежащей предпочечной фасции.

Между фасциями забрюшинного пространства располагаются собсгвенно забрюшинное, околопочечное и околоободочное клегчагочные пространства.

Оперативные доступы к почке. Анатомические сведения
Рис.1. Оперативные доступы к почке. Анатомические сведения

Околоободочное клегчагочное пространство ограничено позадиободочной фасцией, к которой прилегает задняя париетальная брюшина, и предпочечной фасцией. Сверху оно ограничено сращением позадиободочной и почечной фасций на уровне изгибов ободочной кишки, латерально - сращением париетальной брюшины и позадиободочной фасции с забрюшинной. Это пространство имеет большое практическое значение, поскольку во время операции именно в этом слое, в медиальном направлении от белой линии Тольдта производят мобилизацию ободочной кишки для доступа к почке.
Околопочечное клегчагочное просгрансгво ограничено предпочечной и позадипочечной фасциями, в нем располагаются почка, надпочечник и мочеточник, окруженные рыхлой соединительной тканью и жировой клетчаткой. Латерально, медиально и сверху пространство ограничено слиянием листков почечной фасции.

Собсгвенно забрюшинное клегчагочное просгрансгво ограничено позадипочечной и поперечной фасциями (часть внугрибрюшинной фасции, выстилающая поперечную мышцу живота). Латерально оно ограничено линией сращения этих фасций, содержит рыхлую соединительную ткань и жировую клетчатку.

Медиально позадипочечная фасция (задний листок фасции Героты) соединяется с внугрибрюшинной фасцией и ограничивает собсгвенно забрюшинное клегчагочное просгрансгво над большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы. Линия соединения представляет собой плотную пластину и при необходимости пересекается острым путем.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПОЧКЕ (Табл. 20.1)

Передний чрезбрюшинный доступ прекрасно подходит для большинства операций на почках, мочеточниках и надпочечниках, особенно у детей младшего возраста, у которых отмечается большее выпячивание живота. Он обеспечивает максимальный обзор, позволяет осмотреть органы брюшной полости, а также дает возможность в случае необходимости выделить сосуды почки на всем их протяжении.



Недостатки чрезбрюшинного доступа: недостаточный обзор у больных с ожирением, риск образования спаек. Наиболее широкий обзор достигается при переднем подреберном досгупе (для односторонних операций) и особенно при верхней поперечной лапарогомии (разрез в виде перевернутой буквы V, или разрез «шевронд - идеальном доступе при удалении двусторонней опухоли Вильмса, нейробластомы или феохромоцитомы). Срединная лапарогомия применяется при пластических операциях на желудке.

У детей край реберной дуги расположен выше, чем у взрослых, что позволяет применять этот доступ при операциях на почках. В трудных случаях, при необходимости доступа к верхнему этажу брюшной полости, максимальный обзор, особенно при использовании ранорасширителя, обеспечивает расширенная верхняя поперечная лапарогомия, дополненная вертикальным срединным разрезом (Т-образный разрез, применяемый при пересадке печени).

Переднебоковой внебрюшинный доступ через передний подреберный разрез обеспечивает лучший обзор у детей, чем у взрослых, вследствие более тупого реберного угла и менее выраженной мускулатуры. У ослабленных детей состоятельность швов при этом обеспечивается прошиванием 3 фасций передней брюшной стенки. В отличие от широко применяемого поясничного разреза при этом доступе облегчается проведение ИВЛ, менее выражена боль в послеоперационном периоде, возможна более ранняя мобилизация больных. Пересечение мышц передней брюшной стенки при расширенном переднем разрезе у дегей обеспечивает более широкий доступ и применяется при удалении опухоли Вильмса.

Внебрюшинный боковой подреберный доступ через подреберный или межреберный разрез позволяет обнажить почку в месте, наиболее близком к коже; он особенно удобен у подростков, страдающих ожирением. При необходимости поясничный разрез можно расширить с помощью горакоабдоминального разреза или пересечения ребер. Недостатки боковых разрезов: пересечение крупных мышц, риск повреждения крупных нервов, относительно большие размеры разреза, расположение почечной ножки на стороне, противоположной обнажающейся боковой поверхности почки. Несмотря на это, боковой разрез предпочтителен у новорожденных, даже при двусторонней пиелопластике, когда его выполняют отдельно на каждой стороне, поскольку при этом можно избежать образования спаек в брюшной полости и кишечной непроходимости в послеоперационном периоде, характерных для чрезбрюшинного доступа.

Поясничный доступ при реконструктивных операциях имеет более ограниченное применение. Дорсальная люмбогомия, несмотря на ограниченный обзор, обеспечивает оптимальный доступ к лоханочно-мочеточниковому сегменту, сопряжена с меньшей травмой мышц и нервов; послеоперационный период протекает легче, отмечаются меньшая болезненность раны и более быстрое ее заживление.

Таблица 20.1. Оперативные доступы к почке
с помощью горакоабдоминального разреза или пересечения ребер. Недостатки боковых разрезов: пересечение крупных мышц, риск повреждения крупных нервов, относительно большие размеры разреза, расположение почечной ножки на стороне, противоположной обнажающейся боковой поверхности почки. Несмотря на это, боковой разрез предпочтителен у новорожденных, даже при двусторонней пиелопластике, когда его выполняют отдельно на каждой стороне, поскольку при этом можно избежать образования спаек в брюшной полости и кишечной непроходимости в послеоперационном периоде, характерных для чрезбрюшинного доступа. Поясничный доступ при реконструктивных операциях имеет более ограниченное применение. Дорсальная люмбогомия, несмотря на ограниченный обзор, обеспечивает оптимальный доступ к лоханочно-мочеточниковому сегменту, сопряжена с меньшей травмой мышц и нервов; послеоперационный период протекает легче, отмечаются меньшая болезненность раны и более быстрое ее заживление. Таблица 20.1. Оперативные доступы к почке

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50191 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36599 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20096 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология