Оперативное лечение приапизма

18 Февраля в 23:37 3453 0


Перед тем как выполнить операцию, следует определить напряжение газов крови в пещеристых телах для того, чтобы дифференцировать наиболее распространенную форму приапизма с нарушенным венозным оттоком (медикаментозный, нейрогенный, соматогенный или идиопатический) от реже встречающегося неишемического приапизма с ускоренным кровотоком и артериализацией пещеристых тел, который бывает связан с травмой сосудов, операцией на половом члене, интракавернозным введением сосудорасширяющих средств или какой-либо неустановленной причиной.

На ишемический приапизм указывают рН<7,25, РО2<30 мм рт. ст. и РСО2<60 мм рт. ст., на неишемический - рН>7,5, РО2>50 мм рт. ст., РСО2<50 мм рт. ст.; в этом случае шунтирование противопоказано. Назначают развернутый общий анализ крови, определяют уровень гемоглобина, отменяют препараты, которые могли вызвать приапизм, стабилизируют течение болезней крови и онкологических заболеваний. Оценивают состояние пещеристых тел.

У негров выполняют электрофорез крови и при выявлении серповидно-клеточной анемии восполняют дефицит жидкости, ощелачивают кровь, проводят оксигенотерапию, назначают обезболивающие препараты, переливают донорскую кровь или проводят эритроцитаферез. Неэффективность перечисленных мероприятий требует интракавернозного введения а-агонистов, ирригации пещеристых тел и в итоге шунтирования.

Неишемический приапизм. В пользу неишемического приапизма свидетельствуют высокая скорость кровотока по данным цветного допплеровского картирования и нормальные значения газов в пробах крови из пещеристых тел. Эмболизируют поврежденную пещеристую артерию под контролем ангиографии или устраняют артериосинусоидальный свищ.

ДИСТАЛЬНЫЕ ШУНТЫ

Шунт между головкой полового члена и пещеристыми телами (операция Винтера [Winter])

Анестезию осуществляют введением лидокаина в головку полового члена
Рис.1. Анестезию осуществляют введением лидокаина в головку полового члена

Анестезию осуществляют введением лидокаина в головку полового члена. По срединной линии выше наружного отверстия уретры вводят толстую иглу в одно из пещеристых тел и орошают его физиологическим раствором. Пункция пещеристых тел через ствол полового члена сопровождается образованием гематомы.

В то же место вводят иглу для биопсии (Travenol Tru-Cut). Мандреном, проведенным за срез иглы, прокалывают перегородку между головкой полового члена и правым пещеристым телом. По мандрену проталкивают иглу вперед, поворачивают ее на 3б0о и затем извлекают. Производят по 2 прокола перегородки между головкой полового члена и пещеристым телом с каждой стороны. На место пункции накладывают 8-образный шов хромированной кетгутовой нитью 3-0. На протяжении последующих 12 ч больной каждые несколько минут "сцеживает" половой член, не допуская эрекции. Если эрекция частично сохраняется, процедуру повторяют или прибегают к альтернативным способам шунтирования. Измерение интракавернозного давления позволяет более точно оценить, насколько эффективно лечение.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ПРИАПИЗМ

В первые 4 ч от начала заболевания показано интракавернозное введение 100 мкг фенилэфрина. При неэффективности лечения толстой иглой через головку полового члена пунктируют пещеристые тела, аспирируют сгустки крови и орошают пещеристые тела физиологическим раствором.

Пункция пещеристых тел через ствол полового члена сопровождается образованием гематомы. Блокада лидокаином санториниевого сплетения, которое располагается между основанием члена и лобковым симфизом, вызывает венодилатацию и облегчает отток крови от полового члена. Оба пещеристых тела пунктируют иглой и попеременно перфузируют шприцем раствор фенилэфрина (1 мг на 1000 мл физиологического раствора), который собирают в пакет емкостью 1 л для взятия крови (Futral, Witt, 1995).

Если в течение 36 ч терапия не дает эффекта, удаляют сгустки крови и накладывают дистальный шунт между головкой и пещеристыми телами по Эббеходжу, Винтеру, Гоулдингу, Датте, Эль-Горабу, Кинлинчу или Хашмату-Ватерхаузу. В случае необходимости выполняют шунтирование и с другой стороны. При неэффективности дистального шунта накладывают проксимальный: между губчатым и пещеристыми телами (по Квакельсу), между пещеристыми телами и большой подкожной веной бедра (по Грейхэку), между кавернозной и тыльной венами (по Барри) или между губчатым и пещеристыми телами со вставкой фрагмента большой подкожной вены бедра (по Оделово). При необходимости вмешательство выполняют и на другой стороне.

Фиброз пещеристых тел с развитием импотенции является показанием к имплантации протеза полового члена.
Перед началом лечения следует объяснить больному, какова вероятность разрешения приапизма, а также предупредить его о возможности развития импотенции.

Алыернативные способы. 1-й - способ Гоулщпнга. Ланцетом надрезают головку полового члена слева или справа от наружного отверстия уретры. Через надрез в пещеристое тело вводят кусачки Керрисона и удаляют клиновидный фрагмент перегородки. Не дожидаясь спадения полового члена, повторяют процедуру с другой стороны. Рану головки ушивают хромированной кетгутовой нитью 3-0. 2-й - способ Даты Для формирования шунта большего диаметра через разрез головки длиной 0,5 см вводят пуансон для биопсии кожи и, поворачивая его, прорезают в перегородке пещеристого тела круглое отверстие. Зажимом вытягивают вырезанный лоскут белочной оболочки в рану и отсекают его.

Дефект на головке полового члена закрывают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0. 3-й - способ Кинлинча. С помощью специального троакара создают сообщение между отверстиями в перегородке. 4-й - способ Эль-Гораба. При этом способе создают отверстия на верхушках обоих пещеристых тел. После наложения на основание полового члена жгута на тыльной поверхности головки, отступя 1 см от венца, делают поперечный разрез длиной 2 см. Отделяют верхушки обоих пещеристых тел от головки, берут их на толстые держалки, чтобы не допустить их ретракции при спадении полового члена, скальпелем вырезают из покрывающей их белочной оболочки лоскуты диаметром 5 мм. Разрез на головке ушивают синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Нельзя оставлять в пещеристых телах на длительное время пластиковые катетеры или накладывать на половой член давящую повязку. Больной может сам "сцеживать" половой член. О динамике заболевания судят по результатам определения газов крови, взятой из пещеристых тел. Назначают антибиотики.

ПРОКСИМАЛЬНЫЕ ШУНТЫ

Шунт между губчатым и пещеристыми телами (операция Квакелыса [Quackels])
При неэффективности дистальных шунтов показано формирование шунтов в проксимальных отделах полового члена, где кровообращение лучше.

В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл.


На вентральной поверхности ствола полового члена дистальнее пеноскротального соединения, отступя 1 см от срединной линии, производят вертикальный разрез кожи. Можно выполнить разрез ближе к основанию, где губчатая ткань более выражена. Рассекают глубокую фасцию полового члена и выделяют оба пещеристых тела на протяжении 3 см вдоль борозды между пещеристыми и губчатым телами.

На вентральной поверхности ствола полового члена дистальнее пеноскротального соединения
Рис.3. Сшивают губчатое и пещеристые тела непрерывным швом нерассасывающейся нитью 5-0.

Из белочной оболочки губчатого и пещеристых тел вырезают эллипсовидные фрагменты


Рис.4.Из белочной оболочки губчатого и пещеристых тел вырезают эллипсовидные фрагменты

Из белочной оболочки губчатого и пещеристых тел вырезают эллипсовидные фрагменты длиной 1 см. Следует помнить, что губчатая ткань тонкая, поэтому при манипуляциях на ней легко повредить уретру.

Начиная с обоих краев соединяют дефекты друг с другом непрерывным швом нерассасывающейся нитью 5-0
Рис.5. Начиная с обоих краев соединяют дефекты друг с другом непрерывным швом нерассасывающейся нитью 5-0

Начиная с обоих краев соединяют дефекты друг с другом непрерывным швом нерассасывающейся нитью 5-0. Ушивают подкожную клетчатку и кожу.
Если приапизм сохраняется, шунт формируют на другом уровне.

Сафенокавернозный шунт (операция Грейхэка [Grayhack])

Сафенокавернозный шунт (операция Грейхэка [Grayhack])
Рис.6. Сафенокавернозный шунт (операция Грейхэка [Grayhack])

Разрезают кожу на основании полового члена и обнажают белочную оболочку пещеристого тела. Пальпаторно идентифицируют бедренную артерию и делают косой разрез на 3-4 см ниже паховой связки. Выделяют большую подкожную вену бедра на протяжении 10-12 см и пересекают в дистальном отделе с таким расчетом, чтобы выделенный сегмент вены свободно доходил до полового члена. Дистальный конец большой подкожной вены перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Указательным пальцем соединяют оба разреза подкожным туннелем.
Рис.7. Указательным пальцем соединяют оба разреза подкожным туннелем.

Из булочной оболочки вырезают эллипсовидный фрагмент длиной 1 см
Рис.8. Из булочной оболочки вырезают эллипсовидный фрагмент длиной 1 см

Из булочной оболочки вырезают эллипсовидный фрагмент длиной 1 см. Через головку полового члена вводят толстую иглу и орошают пещеристое тело физиологическим раствором до появления струйки алой крови.

С помощью зажима выводят выделенный сегмент вены в рану основания полового члена
Рис.9. С помощью зажима выводят выделенный сегмент вены в рану основания полового члена

С помощью зажима выводят выделенный сегмент вены в рану основания полового члена. Конец сегмента косо срезают, рассекают продольно и подшивают в области "пятки" и "носка" к краям дефекта белочной оболочки нерассасывающейся нитью 5-0. Непрерывным швом формируют заднюю стенку сафенокавернозного анастомоза, затем - переднюю.

Синтетической рассасывающейся нитью 4-0 накладывают швы на подкожную клетчатку
Рис.10. Синтетической рассасывающейся нитью 4-0 накладывают швы на подкожную клетчатку

Синтетической рассасывающейся нитью 4-0 накладывают швы на подкожную клетчатку, а также внутрикожный шов. После операции больной продолжает "сцеживать" половой член, как описано выше.

Пещеристо-тылыный шунт (операция Барри [Barry])

Пещеристо-тылыный шунт
Рис.11. Пещеристо-тылыный шунт

Делают разрез, как при циркумцизии, и оттягивают кожу полового члена к основанию. В средней части ствола вскрывают поверхностную и глубокую фасции полового члена. Выделяют тыльную вену, стараясь не повредить одноименные артерию и нервы. Перевязывают и пересекают дистальный отдел выделенного участка тыльной вены. На уровне его свободного конца разрезают белочную оболочку одного из пещеристых тел. Затем между веной и пещеристым телом непрерывным швом нерассасывающейся нитью 7-0 накладывают анастомоз конец в бок. Натягивают и зашивают кожу. Давящую повязку не используют.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

У 50% больных приапизм осложняется импотенцией, связанной с отеком полового члена и последующим фиброзом пещеристой ткани, которые особенно выражены при несвоевременно начатом лечении. В таких случаях иногда прибегают к имплантации полужесткого, но не надувного протеза.

Комментарий Дж. Блэнди (J. Blandy)

Неишемический приапизм встречается очень редко, ему всегда предшествует травма. При подозрении на неишемический приапизм нет необходимости в срочном подтверждении диагноза. Желательна допплерография, которая в таких случаях выявляет высокую скорость кровотока в половом члене. Окончательное решение об операции принимают на основании результатов селективной ангиографии. Хотя эмболизация вполне допустима, лучше перевязать сосуды под контролем зрения. Однако чаще приходится сталкиваться с ишемическим приапизмом, при котором нельзя терять ни минуты на неинвазивные диагностические процедуры. Очень важно предупредить больного о высоком риске импотенции и получить от него письменное согласие на лечение. Лечение приапизма можно сравнить с прогулкой по минному полю: независимо от предпринимаемых лечебных мер, пусть даже самых безобидных, виновником импотенции будут считать врача.

В моей практике все щадящие методики оказались неэффективными. Возможно, я не умею их правильно использовать, хотя, вероятнее всего, они просто несовершенны. Обратите внимание, как широко рекламируют все новые и новые альтернативные способы лечения и как быстро угасает интерес к ним. На мой взгляд, можно попробовать применить некоторые из них, однако нельзя слишком затягивать с формированием широкого сообщения между перерастянутыми пещеристыми и спавшимся губчатым телами. Но прежде всего следует избегать повреждения уретры, поскольку попадание в тромбированные пещеристые тела мочи быстро приводит к гангрене Фурнье. Шунт между тыльной веной и пещеристым телом легко тромбируется, поэтому операцию нужно выполнять тщательно. Больного необходимо предупредить о возможных осложнениях, иначе он может обратиться в суд.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология