Оперативное лечение доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы

15 Августа в 9:37 4210 0


В зависимости от доступа к предстательной железе различают чреспузырную, позадилонную, промежностную, чрезбрюшинную, ишиоректальную, трансректальную и трансуретральную аденомэктомии. Наибольшее распространение получили операции чреспузырным, внепузырным позадилонным и трансуретральным доступами. Остальные методы в настоящее гремя практически не применяются и имеют лишь историческое значение. 

Оперативное лечение может быть неотложным или плановым. 

Неотложная аденомэктомия выполняется по ургентным показаниям. В свою очередь она может быть экстренной, если произведена в пределах 24 ч с момента заболевания, и срочной, если осуществляется в любой срок с момента острого заболевания (осложнения), но не позднее 72 ч с момента поступления больного в урологическое отделение. Экстренная аденомэктомия показана в случае угрожающего жизни кровотечения или острой задержкой мочеиспускания при общем удовлетворительном состоянии больного. 

Острая задержка мочеиспускания является одной из наиболее частых причин неотложных операций. Это осложнение редко разрешается самостоятельно. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря является вынужденной мерой оказания помощи больному. После катетеризации мочевого пузыря и применения α1-адреноблокаторов самостоятельное мочеиспускание может восстановиться. 

Если консервативное лечение не имеет успеха, такие больные нуждаются в неотложной операции. В неосложненных случаях методом выбора является открытая или трансуретральная аденомэктомия. При невозможности аденомэктомии показано надлобковое дренирование мочевого пузыря путем троакарной цистостомии (рис. 1). 

Троакарная цистостомия
Рис. 1. Троакарная цистостомия

Неотложная аденомэктомия противопоказана в случае острого воспалительного процесса в мочевой системе, сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (гипертоническая болезнь III стадии, сахарный диабет и др.), терминальной стадии хронической почечной недостаточности. 

Трансуретральная резекция простаты сегодня является основным методом оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, что связано с ее малой травматичностью и высокой эффективностью. Данный метод обладает рядом преимуществ по сравнению с открытой операцией: отсутствием травмы мягких тканей при доступе к предстательной железе, четко контролируемым гемостазом, коротким периодом послеоперационной реабилитации больных. Применение трансуретральной хирургии значительно расширяет показания к оперативному лечению с выраженными сопутствующими интеркуррентными заболеваниями, которые до недавнего времени были обречены на пожизненное отведение мочи путем цистостомии.

Рекомендуется следующая последовательность выполнения трансуретральной резекции: уретроцистоскопия с определением эндоскопических ориентиров и объема оперативного вмешательства, собственно резекция аденомы простаты, гемостаз, эвакуация фрагментов резецированной ткани из мочевого пузыря, эндоскопическая ревизия операционного поля, адекватное дренирование мочевого пузыря. 

Осложнения трансуретральной резекции

Несоблюдение методики эндоскопического вмешательства влечет за собой возникновение осложнений. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является кровотечение, которое может возникать как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Основной причиной интраоперационных кровотечений следует считать повреждение в ходе резекции крупных артериальных или венозных сосудов, кровоснабжающих предстательную железу. 

Поздние кровотечения (на 7—8, 13—14, 21 сутки) чаще всего связаны с отхождением послеоперационного струпа, носят интермиттирующий характер и в большинстве случаев купируются консервативно (гемостатическая терапия, установление уретрального катетера с натяжением). При непрекращающемся в течение суток кровотечении показаны повторное эндоскопическое вмешательство и коагуляция кровоточащих сосудов. В патогенезе поздних кровотечений немаловажную роль играют хроническая инфекция в предстательной железе и гнойно-воспалительные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, способствующие торможению заживления раневой поверхности и раннего отхождения струпа. 

Одним из самых грозных послеоперационных осложнений трансуретральной резекции является водная интоксикация организма (ТУР-синдром) (0,5—2%), которая развивается из-за поступления в кровоток большого количества гипоосмолярной ирригационной жидкости через вскрытые во время oпe рации венозные синусы. Клинически этот синдром проявляется уже в раннем послеоперационном периоде и включает брадикардию, снижение артериального давления, изменения биохимических показателей электролитного состава крови (гипонатриемия, гипокалиемия) на фоне гиперволемии. 

В дальнейшем наблюдается резкое ухудшение состояния пациента на фоне падения артериального давления, массированного гемолиза эритроцитов и олигоанурии на фоне общего беспокойства, цианоза, одышки, болей в груди и судорог. Смерть больного наступает от острой почечно-печеночной недостаточности и грубых электролитных нарушений. При возникновении водной интоксикации организма необходимо проведение экстренных консервативных мероприятий, направленных на нормализацию водно-электролитного баланса и стабилизацию гемодинамики. 

Инфекционно-воспалительные осложнения после трансуретральной резекции наиболее часто встречаются в виде уретрита, фуникулита, эпизидимоорхита, простатита, цистита и связаны с активизацией госпитальной флоры на фоне уретрального катетера. Нередко они сопровождаются развитием гнойно-деструктивных изменений органов мошонки, что вынуждает к проведению экстренных оперативных вмешательств, вплоть до органоуносящих. 

К другим осложнениям относят ятрогенные повреждения мочевых путей. Среди них травмы мочевого пузыря и устьев мочеточников, чаще всего наблюдаемые при резекции больших внутрипузырных долей доброкачественной гиперплазии предстательной железы, повреждения уретры и предстательной железы, являющиеся причиной возникновения стриктур мочеиспускательного канала, нарушение целости наружного сфинктера уретры, приводящее к недержанию мочи, повреждение семенного бугорка. 


Из поздних осложнений трансуретральной резекции предстательной железы необходимо отметить стриктуру уретры и склероз шейки мочевого пузыря. Несмотря на то что после эндоскопической операции они встречается реже, чем после открытой аденомэктомии, частота подобных осложнений остается достаточно высокой (8—15%). 

Ретроградная эякуляция после трансуретральной резекции наблюдается в 75—93% случаев. Это необходимо учитывать при определении оперативной тактики у больных молодого возраста с сохранной половой функцией. 

С целью уменьшения травматичности лечения, риска кровотечения, снижения уровня осложнений и улучшения результатов все шире при аденоме предстательной железы применяются малоинвазивные эндоскопические методы: электровапоризация (электровыпаривание) и электроинцизия (рассечение) простаты. Электровапоризация осуществляется с помощью стандартного эндоскопического оборудования и электродов специальной конструкции с повышенными выпаривающими и коагулирующими свойствами. Предложено несколько модификаций таких электродов (вапортродов), отличающихся конфигурацией и различным направлением распространения энергии: роликовых, петлевых, клиновидных (рис. 2). 

Различия применения обычной резекционной петли (а) и петли с клиновидным сечением (б)
Рис. 2. Различия применения обычной резекционной петли (а) и петли с клиновидным сечением (б)

В отличие от трансуретральной резекции при электровапоризации в зоне контакта вапортрода с тканью простаты возникает сразу несколько физических явлений: выпаривание ткани с одновременным подсушиванием и коагуляцией. Сила электрического тока, используемого при электровапоризации на 25—50% выше, чем при стандартной ТУР, а глубина коагуляции — примерно в 10 раз больше, что значительно снижает кровоточивость ткани во время операции. 

В настоящее время вапоризация все шире используется как этап трансуретральной резекции простаты. После завершения такой операции уретральный катетер устанавливается на 1—2 дня. 

В отличие от трансуретральной резекции, при которой осуществляется электрохирургическое удаление тканей с помощью режущей петли, при электроинцизии проводится лишь ее продольное рассечение по естественным междолевым границам предстательной железы на 5, 7 и 12 ч условного циферблата копьевидным электродом через всю толщину гиперплазированной ткани до хирургической капсулы. В конце операции коагулируются кровоточащие сосуды, а мочевой пузырь дренируется уретральным катетером на 1 сут. 

Метод показан пациентам относительно молодого возраста с сохранной половой функцией и пациентам высокого риска с небольшой предстательной железой и расстоянием от семенного бугорка до шейки мочевого пузыря не более 4 см. Окончательно сделать выбор между рассечением и резекцией можно лишь при уретероцистоскопии, которая позволяет четко определить размеры предстательной железы и форму ее роста. 

Среди многообразия методов, предлагаемых в настоящее время для лечения аденомы простаты, открытая аденомэктомия остается наиболее радикальным способом. К преимуществам чреспузырной аденомэктомии относят возможность ее выполнения при любом типе роста и размерах аденомы. 

Показаниями к данной операции являются также большие или множественные камни мочевого пузыря, уретероцеле, дивертикулы, опухоль мочевого пузыря, изменение лобковых костей, препятствующее позадилонной аденомэктомии, или невозможность помещения больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов, что делает проблематичным выполнение трансуретральной резекции простаты. Операция проводится под общей или перидуральной анестезией в положении больного на спине с приподнятым тазом. 

К недостаткам операции относят невозможность полного визуального контроля за остановкой кровотечения из ложа и технические трудности при удалении аденомы простаты малого объема. 

У больных с тяжелым интеркуррентным фоном, ослабленных пациентов пожилого возраста или в случае возникновения осложнений при операции по поводу сопутствующего аденоме простаты другого урологического заболевания лечение может быть проведено в два этапа. Сначала выполняют операцию на мочевом пузыре и дренируют его через надлобковый свищ, а затем, после соответствующей подготовки, через 1,5—3 мес производят аденомэктомию. 

Цистостомию можно выполнять методом чрескожной пункции с последующим установлением дренажной трубки (троакарная цистостомия) или оперативно (эпицистостомия). Дренирование мочевого пузыря позволяет подготовить больного к аденомэктомии в более благоприятных условиях. Для некоторых больных цистостомия может стать пожизненной мерой паллиативного лечения.

Внепузырная позадилонная аденомэктомия показана при неосложненных формах аденомы простаты и рекомендуется при большем объеме гаперплазированной ткани с преимущественным внепузырным ростом. Вместе с тем этим способом трудно удалить узлы гиперплазии, растущие внутрипузырно.  

К достоинствам позадилонной аденомэктомии можно отнести отсутствие необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращение срока послеоперационного периода. Она противопоказана при камнях, опухоли и дивертикулах мочевого пузыря, уретероцеле и камнях интрамурального отдела мочеточника. Недостатками операции являются большая глубина операционного поля, возможность образования гнойных процессов в малом тазу и стриктуры мочеиспускательного канала. К специфическим осложнениям относят просачивание мочи в позадилонное пространство, нагноение раны с образованием флегмоны тазовой клетчатки, остеита и остеомиелита лобковых костей, тазового тромбофлебита.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология