Оперативное удаление мочевых камней

09 Августа в 11:00 2441 0


Основным принципом выбора оперативного вмешательства является применение, в конкретной ситуации оптимального и наименее травматичного для пациента и почки, способа удаления камня мочевой системы. 

Любое оперативное вмешательство не является этиопатогенетическим, не может избавить пациента от рецидива заболевания. 

К оперативному вмешательству, будь то дистанционная ударно-волновая литотрипсия или открытая операция, необходимо подготовить жизненно важные органы и непосредственно почку. С этой целью в предоперационном периоде назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию, антиоксиданты (токоферол — витамин Е), проводят антибактериальную и по показаниям детоксикационную терапию. При блокаде почек, осложнившейся почечной недостаточностью, нередко перед операцией приходится прибегать к их дренированию (чрескожная пункционная нефростомия) для снижения азотемии и облегчения выполнения в последующем возможного оперативного вмешательства. 

На протяжении десятилетий, вплоть до 80-х годов прошлого столетия, единственным методом удаления камней из мочевыделительной системы было открытое оперативное вмешательство. 

Удаление камня осуществлялось при развитии различных осложнений мочекаменной болезни, в связи с чем операции в зависимости от тяжести клинического течения мочекаменной болезни подразделяются на органосохраняющие (пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, цистолитотомия секционная нефролитомия, пиелонефролитотомия и др.) и органоуносящие (нефрэктомия). 

Достижения в области анестезиологии и совершенствование хирургической техники позволяют на сегодняшний день даже при 70—80% дефиците функции пораженной почки осуществлять органосохраняющие операции. 

Помимо перечисленных открытых оперативных вмешательств, в клинической практике возникают ситуации, при которых объем оперативных вмешательств может увеличиваться. 

Так, при проведении плановых операций, обусловленных рецидивом мочекаменной болезни после неоднократных оперативных вмешательств, иногда возникает необходимость не только в удалении камня, но и в выполнении уретерокаликоанастомоза (соединения мочеточника с нижней чашечкой) или различных видов уретеропиелоанастомоза для осуществления адекватного оттока мочи из почки. При сморщенном нижнем сегменте почки наряду с удалением камня производят резекцию нижнего сегмента почки, что служит профилактикой камнеобразования. Поскольку нефроптоз может явиться местным фактором камнеобразования, оперативное вмешательство дополняют нефропексией (подшиванием почки). 

В ургентной урологической практике при поступлении больного с мочекаменной болезнью, осложненной острым пиелонефритом (температура 38—39 °С, признаки интоксикации, септическое состояние и др.), оперативное вмешательство направлено на удаление из лоханки только доступных камней, дренирование почки нефростомой и полную ее декапсуляцию. В данной ситуации основная задача уролога заключается в отведении мочи из почки, декапсуляции и по показаниям вскрытии гнойников (карбункулов). Камни удаляют только в том случае, если эта манипуляция легко осуществима и не нанесет травматических повреждений. 


Показаниями к открытым оперативным вмешательствам являются наиболее тяжелые и сложные формы мочекаменной болезни: гигантские коралловидные камни, вторичные камни, при которых необходима реконструктивная хирургия мочевых путей, камни почек, осложненные гнойно-деструктивным пиелонефритом, камни почек, осложненные почечной недостаточностью, камни почек и мочеточников, когда противопоказана дистанционная литотрипсия или эндохирургия. 

Пиелолитотомия (рис. 1) — наименее травматичный и широко применяемый метод. В зависимости от анатомических особенностей, подхода к почке и вскрытия стенки лоханки операция подразделяется на заднюю пиелолитотомию (дo 90% случаев, в нормальных условиях сосудистая ножка располагается перед лоханкой), переднюю пиелолитотомию (до 7%, при ротированной почке, переднем расположении лоханки, дистопированной почке), нижнюю пиелолитотомию (до 3%, при наличии по передней и задней поверхности лоханки магистральных сосудов, трудностях подхода к лоханке из-за рубцовых процессов). Субкортикальная пиелолитотомия (передняя или задняя) применяется для удаления крупных камней, располагающихся в внутрипочечного вида лоханке. Этим доступом увеличивается поверхность лоханки для выполнения достаточного разреза (не травмируя лоханочно-мочеточниковый сегмент), что облегчает удаление камня. 

Пиелолитотомия
Рис. 1. Пиелолитотомия

Нефролитотомию (рис. 2) применяют при чрезвычайно разнообразных размерах камней почек. Так, крупные камни чашечек с узкими шейками нельзя удалить через лоханку, так как это может привести к травматизации шейки и кровотечению, как и удаление через лоханку коралловидных камней. Эти камни удаляют путем нефролитотомии: разрез паренхимы над чашечкой, в которой находится камень, вскрытие чашечки и удаление камня из чашечки. 

Нефролитотомия
Рис. 2. Нефролитотомия

Нередко выполняется 2 доступа: пиелолитотомия сочетается с 1—2 нефротомическими разрезами, что чаще всего продиктовано коралловидной формой нефролитиаза, имеющего грибовидные чашечные отростки. 

В крайних ситуациях, когда коралловидный камень имеет сложную стереометрическую конфигурацию и затруднен подход к лоханке (неоднократные операции на почке), применяют секционную нефролитотомию. Последняя рекомендуется при утрате функции почки более чем на 50% и наличии истонченной паренхимы. Поскольку разрез осуществляется по ребру почки от верхнего до нижнего сегмента со вскрытием всей чашечно-лоханочной системы с последующим ушиванием межшеечных пространств, операция весьма травматична. Секционная нефролитотомия при наличии в арсенале других, малотравматичных методов (чрескожная эндохирургия, дистанционная ударно-волновая литотрипсия) крайне нежелательна у детей, особенно младшей возрастной группы.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50040 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36435 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20037 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология