Нижний поперечный разрез (по Пфанненштилю [Pfannenstiel])

24 Февраля в 12:39 10656 0


Разрез по Пфанненштилю используется при операциях на мочевом пузыре, уретре и других органах малого таза. Из разреза по Пфаннен-штилю можно обнажить нижнюю треть мочеточника. В некоторых случаях этот разрез применяют при операциях на кишечнике, например при илеоцистопластике.

Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота формируется при слиянии апоневрозов мышц передней брюшной стенки
Рис.1. Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота формируется при слиянии апоневрозов мышц передней брюшной стенки

А. Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота формируется при слиянии апоневрозов мышц передней брюшной стенки. Задняя стенка этого влагалища, состоящая из апоневрозов поперечной и внутренней косой мышц живота, отсутствует ниже дугообразной линии, где брюшина отделена от прямой мышцы живота только поперечной фасцией.
Б. Разрез. Кожный разрез полулунной формы производят на 2 пальца выше лобкового симфиза. Электроножом рассекают ткани до влагалища прямой мышцы живота, предварительно убедившись в достаточном расстоянии до лобкового симфиза.

Производят дугообразный разрез влагалища прямой мышцы живота электроножом
Рис.2. Производят дугообразный разрез влагалища прямой мышцы живота электроножом

Производят дугообразный разрез влагалища прямой мышцы живота электроножом, не повреждая паховые каналы. Продлевая разрез латерально, рассекают апоневрозы наружной и внутренней косых мышц живота. Разводят волокна поперечных мышц и рассекают поперечную фасцию.

Если разрез по Пфанненштилю производят при тазовой лимфаденэктомии, предшествующей радикальной промежностной простатэктомии, то прямую мышцу живота и ее влагалище не мобилизуют. Отводя париетальную брюшину медиально и вверх с помощью большого зеркала, обнажают забрюшинное пространство, подвздошные сосуды, мочеточник и бедренно-половой нерв, лежащий на поясничной мышце. Производят лимфаденэктомию.

Зажимом Кохера поднимают верхний край влагалища прямой мышцы  живота и электроножом отсекают от белой линии живота
Рис.3. Зажимом Кохера поднимают верхний край влагалища прямой мышцы  живота и электроножом отсекают от белой линии живота

Зажимом Кохера поднимают верхний край влагалища прямой мышцы  живота и электроножом отсекают от белой линии живота на протяжении не менее 10 см. Отсепаровывают прямую мышцу живота от ее влагалища тупым путем. Прободающие ветви нижних надчревных сосудов коагулируют или перевязывают.

По нижнему краю разреза тупым путем отсепаровывают влагалище прямой мышцы живота от белой линии
Рис.4. По нижнему краю разреза тупым путем отсепаровывают влагалище прямой мышцы живота от белой линии

По нижнему краю разреза тупым путем отсепаровывают влагалище прямой мышцы живота от белой линии. Отсепаровывают обе пирамидальные мышцы, если они хорошо развиты, или не отделяют их от влагалища прямой мышцы живота.

Между прямыми и пирамидальными мышцами рассекают или разводят зажимом поперечную фасцию
Рис.5. Между прямыми и пирамидальными мышцами рассекают или разводят зажимом поперечную фасцию

Между прямыми и пирамидальными мышцами рассекают или разводят зажимом поперечную фасцию и обнажают предбрюшинное и предпузырное пространство. Затем мышцы разводят.

Рассекают и отводят истонченную поперечную фасцию по срединной линии
Рис.6. Рассекают и отводят истонченную поперечную фасцию по срединной линии

Рассекают и отводят истонченную поперечную фасцию по срединной линии, обнажая переднюю поверхность мочевого пузыря и его шейки.

Ушивание раны

Начинают со сшивания поперечной фасции над мочевым пузырем. Сводят апоневрозы поперечных, внутренних и наружных косых мышц живота в обоих углах раны. Дефект в передней стенке влагалища прямой мышцы живота ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0, подкожную клетчатку - нитью 3-0, а кожу -внутрикожным непрерывным швом тонкой нитью.


МОДИФИКАЦИЯ ЧЕРНИ (Cherney)

Для расширения доступа можно рассечь сухожильные перемычки прямых мышц живота у лобкового симфиза. Однако прочность брюшной стенки в этом месте после ушивания раны снижается.

Обнажают сухожильные перемычки прямой мышцы живота в нижней части раны
Рис.7. Обнажают сухожильные перемычки прямой мышцы живота в нижней части раны

Как при доступе по Пфанненштилю, обнажают сухожильные перемычки прямой мышцы живота в нижней части раны. Перемычки рассекают в месте их прикрепления к лобковому симфизу. Затем проводят остальные этапы операции внебрюшинным или чрезбрюшинным способом.

При ушивании раны операционный стол сгибают, чтобы достичь расслабления прямых мышц живота
Рис.8. При ушивании раны операционный стол сгибают, чтобы достичь расслабления прямых мышц живота

При ушивании раны операционный стол сгибают, чтобы достичь расслабления прямых мышц живота. Зажимами Мейо подтягивают вниз верхний край влагалища прямых мышц живота. Пришивают концы сухожильных перемычек прямых мышц к задней поверхности передней стенки влагалища прямых мышц живота матрацными швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Если мышцы хорошо развиты, наилучшее соединение достигается вблизи срединной линии и по бокам.

Комментарий Дж. Редмана (J. Redman)

У молодых больных, для которых косметический эффект операции имеет существенное значение, целесообразен оперативный доступ с помощью поперечного разреза. Такой разрез позволяет добиться широкого доступа, особенно при использовании многоцелевых ранорасширителей, например ранорасширителя Бухвальтера. Кроме разведения краев раны, такой ранорасширитель отводит ткани вверх и наружу, что позволяет расширить доступ в вертикальном направлении. Сменные зеркала небольших размеров дают возможность использовать ранорасширитель даже у маленьких детей. В большинстве случаев латеральные края разреза могут не выходить за пределы прямых мышц живота. Если необходим более широкий доступ, например для формирования длинного лоскута по Боари в средней трети мочеточника, то разрез можно сделать по Гибсону с рассечением или без рассечения прямой мышцы живота.

Хотя разрез по Пфанненштилю располагается в поперечном направлении по отношению к передней стенке влагалища прямой мышцы живота, по отношению к прямым мышцам живота этот разрез следует считать срединным. Поэтому для более широкого доступа необходимо отсепаровать переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вверх почти до пупка и вниз до лобка. Для этих целей я использую электронож -отсекаю прилежащие ткани и коагулирую сосуды. Если выражены пирамидальные мышцы, я не отсепаровываю их от каудальной части влагалища прямой мышцы живота, а только разделяю прямые мышцы, чтобы получить доступ к поперечной фасции.

После разведения прямых мышц, рассечения тонкой поперечной фасции, покрывающей заднюю поверхность прямых мышц выше лобка, можно получить доступ к предстательной железе, мочевому пузырю и его шейке. Для лапаротомии достаточно вскрыть поперечную фасцию и прилежащую к ней брюшину. Широкое внебрюшинное обнажение стенок малого таза и забрюшинного пространства выше и латеральнее бифуркации подвздошных сосудов требует большего рассечения тканей кзади от прямых мышц живота. Затем выделяют прямые мышцы живота, подлежащий слой поперечной фасции, утолщенной за счет медиальной части апоневроза поперечной мышцы живота.

Это утолщение постепенно увеличивается кверху от лобка к пупку; на уровне дугообразной линии, ограничивающей снизу заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, оно становится особенно выраженным. Поперечная фасция может быть тонкой, и ее легко принять за подлежащую брюшину. При подтягивании этого слоя вверх и надсечении его латеральнее срединной линии можно отделить подлежащие слои - промежуточный слой жировой клетчатки и брюшину. Рассечение фасции вверх и вниз параллельно срединной линии позволяет захватить ее край зажимом и отсепаровать от подлежащего слоя жировой клетчатки, а затем продлить разрез на всю длину.

При достижении в процессе разделения тканей латеральной границы прямой мышцы живота можно заметить нижние надчревные сосуды, прободающие поперечную фасцию; плоскость, в которой отделяется брюшина, проходит дорсальнее этих сосудов. На уровне внутреннего пахового кольца хирург встречает семенной канатик или круглую связку матки. Круглую связку матки можно пересечь электроножом. Для отделения брюшины от семенного канатика необходимо сначала рассечь промежуточный слой, окружающий канатик, а затем - внутренние семенные сосуды вверху и семявыносящий проток медиально.

Париентальную брюшину можно затем поднять вверх, широко обнажая забрюшинное пространство и доходя иногда до уровня гребня подвздошной кости. У многих больных мне удавалось произвести успешную илеоцистопластику и реимплантацию мочеточников через стандартный разрез по Пфанненштилю.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология