Нефроуретерэктомия

06 Марта в 21:49 3349 0


Проводят тщательное обследование для выявления всех локализаций переходно-клеточного рака в мочевых путях. На экскреторных урограммах можно обнаружить дефект наполнения; при недостаточной информативности экскреторной урографии производят ретроградную пиелоуретерографию. С помощью КТ можно выявить рентгенонегативный камень, обусловивший дефект наполнения на урограммах, а также метастазы переходно-клеточного рака в регионарных лимфатических узлах. Материал для цитологического исследования можно получить из мочи больных, но лучше - при скарификационной биопсии, произведенной специальной щеткой на мочеточниковом катетере.

В сложных для диагностики случаях для выявления опухоли проводят уретеропиелоскопию. Если после этого исследования остаются сомнения, почечную лоханку или чашечку обследуют с помощью открытой эксплоративной операции или чрескожных пункционных методов и производят биопсию подозрительных участков. Нефроуретерэктомия показана при раке почечной лоханки; если такая опухоль возникает в единственной почке, можно произвести эндоскопическое удаление опухоли (чрескожное или путем уретероскопии). При опухоли низкой степени злокачественности, локализующейся в средней или верхней трети мочеточника, ее иссекают с частью мочеточника, концы последнего сшивают между собой.

При опухоли низкой степени злокачественности в нижней трети мочеточника удаляют участок мочеточника с опухолью, проводят срочное гистологическое исследование стенки мочеточника и при отсутствии опухолевых клеток вблизи границ резекции создают уретероцистоанастомоз. Нефроуретерэктомия необходима и при опухоли высокой степени злокачественности, но послеоперационная выживаемость в этом случае невысока из-за микроскопических метастазов.
Нефроуретерэктомия предполагает удаление почки и мочеточника с участком стенки мочевого пузыря, а также регионарных лимфатических узлов. Для полного удаления мочеточника иногда его терминальный отдел удаляют из трансуретрального или трансвезикального доступа.

Операцию можно выполнить из 1 или 2 разрезов. Если опухоль расположена в мочеточнике, то в первую очередь осуществляют оперативный доступ не к почке, как обычно, а к мочеточнику. Лапароскопическая нефроуретерэктомия позволяет сократить срок пребывания больного в стационаре, но требует вдвое больше времени и технически сложнее, чем открытая операция (McDougall et al., 1995). При лапароскопической нефроуретерэктомии интрамуральный отдел мочеточника удаляют из трансуретрального доступа в начале операции - таким путем облегчается иссечение дистального отдела мочеточника (Palou et al., 1995). Лимфаденэктомия позволяет определить стадию опухоли и увеличивает выживаемость больных.

ОПЕРАЦИЯ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ ОДНИМ РАЗРЕЗОМ С ЛИМФАДЕНЭКТОМИЕЙ

Операция на левой почке

 Под туловище на стороне поражения подкладывают мешок с песком так, чтобы оно приподнялось над поверхностью стола под углом 30-45°
Рис.1. Под туловище на стороне поражения подкладывают мешок с песком так, чтобы оно приподнялось над поверхностью стола под углом 30-45°

Положение больного. Под туловище на стороне поражения подкладывают мешок с песком так, чтобы оно приподнялось над поверхностью стола под углом 30-45°. Операционный стол разгибают, чтобы растянуть мышцы в области операции. Таз должен располагаться по возможности горизонтально. Под подмышечную область на стороне, противоположной зоне операции, можно подложить мягкий валик. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл и подсоединяют к нему мочеприемник. Катетер укладывают таким образом, чтобы в любой момент во время операции можно было наполнить мочевой пузырь.

Разрез начинают от угла XI ребра по задней подмышечной линии, продолжают его медиально до уровня передней верхней подвздошной ости, затем парамедиально, заканчивая по срединной линии у лобкового симфиза. При крупной опухоли разрез должен проходить через X или IX ребро. Разрез ведут по XI ребру, определяемому пальпаторно, через широчайшую мышцу спины и зубчатую мышцу сзади, наружную и внутреннюю косые мышцы спереди.

Удаляют ребро или обнажают верхний край ребра
Рис.2. Удаляют ребро или обнажают верхний край ребра.

Отсекают ребро от реберного хряща
Рис.3. Отсекают ребро от реберного хряща

Отсекают ребро от реберного хряща. Рассекают ложе ребра, вскрывая плевральную полость. Возможен и внеплевральный доступ. Разрез продолжают кпереди, к латеральной границе прямой мышцы живота, затем - к лобковому симфизу.

Тупым путем отделяют ткани под краем диафрагмы, которую вскрывают вдоль линии кожного разреза
Рис.4. Тупым путем отделяют ткани под краем диафрагмы, которую вскрывают вдоль линии кожного разреза

Тупым путем отделяют ткани под краем диафрагмы, которую вскрывают вдоль линии кожного разреза. Такой доступ позволяет избежать повреждения диафрагмального нерва.

Смещают париетальную брюшину медиально, отсепаровывая ее сначала от поперечной фасции
Рис.5. Смещают париетальную брюшину медиально, отсепаровывая ее сначала от поперечной фасции

Смещают париетальную брюшину медиально, отсепаровывая ее сначала от поперечной фасции, затем - от переднего листка фасции прямой мышцы живота. В этих местах возможны сращения париетальной брюшины с фасциями, которые следует разделять острым путем. Брюшину также отделяют от нижней поверхности диафрагмы, чтобы органы брюшной полости (селезенка, поджелудочная железа, печень) можно было во избежание их повреждения сместить медиально без вскрытия брюшины.

Входят в бессосудистое пространство между брюшиной и передней поверхностью фасции Героты, в тонкий слой рыхлой соединительной ткани. (Если опухоль небольших размеров, фасцию Героты вскрывают и в дальнейшем под ней вокруг надпочечника и верхнего полюса почки не манипулируют.) Тупым путем разделяют ткани в медиальном направлении, заходя на крупные сосуды, в то время как ассистент отводит париетальную брюшину. При опухоли левой почки перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную вену. Необходимо проследить ход этой вены до ее слияния с селезеночной веной, чтобы определить важный анатомический ориентир - место отхождения верхней брыжеечной артерии.

Выделяют левую почечную вену, расположенную под верхней брыжеечной артерией
Рис.6. Выделяют левую почечную вену, расположенную под верхней брыжеечной артерией

Выделяют левую почечную вену, расположенную под верхней брыжеечной артерией. При опухоли левой почки пересекают надпочечниковую, яичковую (яичниковую) и поясничные вены в местах их слияния с почечной веной. (В этом нет необходимости при опухоли правой почки.) Обнажают почечную артерию.

Почечную артерию прошивают, трижды перевязывают и пересекают
Рис.7. Почечную артерию прошивают, трижды перевязывают и пересекают

Почечную артерию прошивают, трижды перевязывают и пересекают. Дважды перевязывают и затем пересекают почечную вену. Отсепаровывают заднюю поверхность фасции Героты от поясничной мышцы и мышц поясничной области. Приступают к выделению лимфатических узлов вместе с рыхлой соединительной тканью забрюшинного пространства, начиная от диафрагмы. На сосуды надпочечника накладывают скобки. При рассечении тканей следует чаще накладывать скобки, чтобы предупредить подтекание лимфы в послеоперационном периоде.

Разделяют ткани в направлении кзади, вне фасции Героты
Рис.8. Разделяют ткани в направлении кзади, вне фасции Героты

Разделяют ткани в направлении кзади, вне фасции Героты. Освобождают от окружающей жировой клетчатки нижнюю полую вену до уровня впадения правой яичковой (яичниковой) вены.

Нижнюю полую вену продолжают выделять вниз до перекреста правой общей подвздошной артерии с левой общей подвздошной веной
Рис.9. Нижнюю полую вену продолжают выделять вниз до перекреста правой общей подвздошной артерии с левой общей подвздошной веной

Нижнюю полую вену продолжают выделять вниз до перекреста правой общей подвздошной артерии с левой общей подвздошной веной. При необходимости пересекают поясничные вены по мере их мобилизации, при этом проксимальный конец каждой вены перевязывают, а на дистальный накладывают скобку.

Входят в слой над адвентицией аорты и удаляют аортокавальные лимфатические узлы
Рис.10. Входят в слой над адвентицией аорты и удаляют аортокавальные лимфатические узлы

Входят в слой над адвентицией аорты и удаляют аортокавальные лимфатические узлы. Перевязка поясничных артерий ниже почечной ножки может облегчить этот этап операции. Стараясь не повредить правую почечную артерию, позади нее медиальнее правой ножки диафрагмы накладывают большую скобку на цистерну грудного протока.

Выделенную жировую клетчатку после ее отсечения от межпозвоночных связок проводят под нижней полой веной.
Рис.11. Выделенную жировую клетчатку после ее отсечения от межпозвоночных связок проводят под нижней полой веной.

Продолжают отделять жировую клетчатку с лимфатическими  узлами в каудальном направлении до бифуркации аорты
Рис.12. Продолжают отделять жировую клетчатку с лимфатическими  узлами в каудальном направлении до бифуркации аорты

Продолжают отделять жировую клетчатку с лимфатическими  узлами в каудальном направлении до бифуркации аорты, на уровне которой ее пережимают, лигируют и отсекают.

Таким образом, поясничную мышцу, аорту и нижнюю полую  вену, нижнюю поверхность диафрагмы освобождают от жировой клетчатки


Рис.13. Таким образом, поясничную мышцу, аорту и нижнюю полую  вену, нижнюю поверхность диафрагмы освобождают от жировой клетчатки

Таким образом, поясничную мышцу, аорту и нижнюю полую  вену, нижнюю поверхность диафрагмы освобождают от жировой клетчатки с лимфатическими узлами.

Операция на правой почке

После отделения жировой клетчатки от нижней полой вены, перевязки надпочечниковой и поясничных вен (п. 6) отсепаровывают клетчатку от левой почечной вены и обнажают аорту до места отхождения нижней брыжеечной артерии. При необходимости перевязывают и пересекают поясничные артерии в этой зоне и иссекают ткани под аортой и нижней полой веной. На края удаляемых тканей накладывают зажимы. При отведении нижней полой вены вправо накладывают скобки на пересеченные мелкие сосуды в остающейся клетчатке.

Уретерэктомия слева

Отводят мочеточник в сторону и накладывают скобки на пересекаемые мочеточниковые сосуды
Рис.14. Отводят мочеточник в сторону и накладывают скобки на пересекаемые мочеточниковые сосуды

Отводят мочеточник в сторону и накладывают скобки на пересекаемые мочеточниковые сосуды. Находят верхнюю мочепузырную артерию (на рисунке не показана) в месте ее перекреста с мочеточником, чуть выше стенки мочевого пузыря; артерию дважды перевязывают и пересекают между лигатурами. Продолжают разделять ткани, пересекают облитерированную пупочную артерию, обнажая стенку мочевого пузыря. В этой зоне на мочеточник накладывают большую скобку, чтобы предотвратить диссеминацию опухоли.

Наполняют мочевой пузырь физиологическим раствором или  раствором противоопухолевого препарата и производят цистотомию между швами-держалками
Рис.15. Наполняют мочевой пузырь физиологическим раствором или  раствором противоопухолевого препарата и производят цистотомию между швами-держалками

Наполняют мочевой пузырь физиологическим раствором или  раствором противоопухолевого препарата и производят цистотомию между швами-держалками. Устье мочеточника ушивают 8-образным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0, концы нити оставляют в качестве держалки. Скальпелем с крючкообразным лезвием циркулярно рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря вокруг устья, затем ножницами Лахея обнажают интрамуральный отдел мочеточника внутри мышечного влагалища Вальдейера. Снаружи мочевого пузыря вытягивают мочеточник и препарат удаляют. Затем накладывают швы синтетической рассасывающейся нитью. Дефект в мышечном слое мочевого пузыря в области устья мочеточника ушивают 2-3 швами нитью 3-0, слизистую оболочку - узловыми швами нитью 4-0; закрывают рану передней стенки мочевого пузыря: подслизистый слой ушивают непрерывным швом нитью 4-0, а мышечный и адвентициальный - узловыми швами нитью 3-0. Цистостомическую трубку не устанавливают, так как мочевой пузырь дренирован уретральным катетером.

Альтернативные способы удаления интрамурального отдела мочеточника. Стандартная методика предполагает вскрытие мочевого пузыря и иссечение мочеточникового устья и прилежащей части мочепузырного треугольника под контролем зрения. Отклонения от этой методики могут привести к рецидиву опухоли в оставшейся части мочеточника или прилежащей стенке мочевого пузыря. Если дистальный отдел мочеточника не поражен опухолью, мочеточник вне мочевого пузыря берут на резиновую держалку. На стенку мочевого пузыря вблизи устья мочеточника накладывают 2 шва-держалки.

Иссекают округлый участок стенки мочевого пузыря вместе с устьем, образованный дефект ушивают. Чтобы не производить новый кожный разрез и мобилизацию мочевого пузыря, резектоскопом иссекают слизистую оболочку вокруг пораженного устья мочеточника, сверху в мочеточник вводят венозный зонд с пуговкой на конце и вытягивают мочеточник из забрюшинного пространства. Эта методика сопряжена с риском рецидива опухоли. Другая методика предполагает цистоскопию и проведение мочеточникового катетера в почечную лоханку, затем иссечение устья мочеточника. После мобилизации почки тянут за мочеточниковый катетер снизу, и мочеточник вворачивается в мочевой пузырь.

Нижнюю часть раны ушивают вокруг дренажной трубки, подведенной ко дну мочевого пузыря, которую выводят наружу через контрапертуру. Трубку подсоединяют к системе для активной аспирации. Второй дренаж можно установить в ложе удаленной почки и вывести через задний угол раны или через контрапертуру. Операционный стол приводят в горизонтальное положение. Диафрагму ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0.

Плевру и ложе удаленного ребра ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0 или 8-образным погружным швом нитью 2-0 вокруг катетера Робинсона 18F. Оставшуюся часть раны ушивают после блокады межреберных нервов 0,5% раствором бупивакаина. Верхнюю дренажную трубку удаляют на следующий день после операции, нижнюю - через 4 дня после операции, если отделяемое из раны отсутствует; при наличии отделяемого из раны нижнюю дренажную трубку не удаляют, пока оно не прекратится. Дренаж из плевральной полости удаляют через 2-3 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней.

Операция двумя разрезами

Если лимфаденэктомия не планируется, то операция 2 разрезами может оказаться проще, чем 1 разрезом. У детей для нефрэктомии используют передний подреберный разрез, а для уретерэктомии - нижний срединный или поперечный разрез передней брюшной стенки. У взрослых используют разрез в десятом межреберье и срединный внебрюшинный разрез. Для переднего подреберного разреза больных укладывают в полубоковое положение под углом 30-40° к горизонтальной плоскости, пораженной стороной вверх, с переразгибанием позвоночника в поясничном отделе. Для бокового разреза необходимо уложить больного на бок.

Мобилизуют и отводят медиально толстую кишку. Тупым путем обнажают зону почечной ножки. Продолжают операцию, как описано в п. 1-13, используя большой ретрактор Дивера для широкого разведения краев раны в нижнем ее сегменте. Удаляют всю околопочечную клетчатку и фасцию Героты, регионарные лимфатические узлы. Тупым путем мобилизуют мочеточник до уровня перекреста с подвздошными сосудами; сосуды, снабжающие кровью мочеточник, коагулируют или пережимают скобками. Почку и удаленные лимфатические узлы укладывают в забрюшинном пространстве так, чтобы их можно было извлечь из нижнего разреза. Для предотвращения диссеминации опухолевых клеток мочеточник можно дважды перевязать (или пережать скобками) и пересечь электроножом. Рану дренируют резиновой трубкой и послойно ушивают.

Столик с инструментами придвигают к месту нижнего разреза. Больного укладывают на спину. Обрабатывают и изолируют операционное поле для срединного разреза передней брюшной стенки. (Вместо срединного разреза можно использовать косой разрез, начинающийся от передней верхней подвздошной ости и заканчивающийся на 2 пальца выше лобкового симфиза по срединной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота и поперечную фасцию. Прямую мышцу живота отводят медиально.) Тупым путем отслаивают париетальную брюшину медиально и на расстоянии 8-10 см от мочевого пузыря идентифицируют мочеточник. Последний берут на резиновую держалку и выделяют, накладывая скобки на пересекаемые мочеточниковые сосуды. Мобилизованную почку выводят в нижнюю рану. Далее продолжают операцию, как описано в п. 14-15.

Послеоперационные осложнения

Нарушение функционирования плеврального дренажа может вызвать пневмоторакс. Подтекание мочи через рану в стенке мочевого пузыря наблюдается редко.

Комментарий П. Кэрролла (P. Carroll)

Лечение рака почечной лоханки и мочеточника проводят с учетом степени злокачественности, стадии, локализации опухоли, а также характера поражения - одиночного или множественного. Предоперационная оценка состояния больного основывается на рентгенологическом исследовании с контрастированием верхних мочевых путей, цистоскопии и цитологическом исследовании мочи. При переходноклеточном раке низкой степени злокачественности цитологическое исследование мочи может не выявить опухолевых клеток. При неясной рентгенологической картине показаны катетеризация мочеточника, селективное взятие мочи для цитологического исследования, скарификационная биопсия, ретроградная пиелография, а иногда и уретероскопия.

У отдельных больных при доступном расположении и низкой степени злокачественности опухоли ее можно удалить эндоскопически (антеградно, путем чрескожного введения инструментов, или ретроградно). Однако такое лечение сопряжено с опасностью неправильного определения стадии опухоли и некоторым риском диссеминации опухолевых клеток. В редких случаях при крупной или множественной опухоли почечной лоханки единственной почки целесообразно экстракорпоральное иссечение опухоли с последующей аутотрансплантацией почки и широкой пиелоцистостомией.

Пиелоцистостомия облегчает эндоскопические исследования почечной лоханки и внутрипузырную химиотерапию или иммунотерапию в послеоперационном периоде. К удалению дистального отдела мочеточника с наложением уретероцистоанастомоза (которое облегчается подтягиванием и подшиванием мочевого пузыря к поясничной мышце) часто прибегают при опухоли дистального отдела мочеточника. Я предпочитаю открытую операцию с формированием мочеточникового анастомоза конец в бок, что позволяет в дальнейшем проводить эндоскопическое исследование оставшейся части мочеточника.

Хотя у взрослых небольшого роста можно выполнить нефроуретерэктомию 1 разрезом, в большинстве случаев эту операцию производят 2 разрезами. Я предпочитаю надреберный разрез и стараюсь не повредить плевру. Осторожное рассечение тканей вдоль ребра в медиальном и латеральном направлениях, обнажение диафрагмы и стенки плеврального синуса позволяют избежать повреждения плевры без ограничения доступа. Опухоли больших размеров лучше удалять торакоабдоминальным доступом. Почку следует удалять без вскрытия фасции Героты, хотя в большинстве случаев, когда планируется сохранение надпочечника, возможно случайное повреждение почечной капсулы в верхнем сегменте почки. Я обычно произвожу только регионарную лимфаденэктомию и не иссекаю лимфатические узлы с противоположной стороны, если в регионарных лимфатических узлах метастазы не обнаруживаются. Лимфатические узлы следует удалять от уровня ножек диафрагмы до нижней брыжеечной артерии. Иссекают жировую клетчатку и лимфатические узлы вокруг крупных сосудов, на отдельные лимфатические сосуды накладывают скобки. Поясничные артерии и вены перевязывают лишь в случае необходимости. Лимфаденэктомия не оказывает существенного влияния на выживаемость больных.

При мобилизации мочеточника я стараюсь сохранять возможно больший объем окружающих его тканей. Нижний отдел мочеточника обычно выделяют через отдельный срединный разрез, хотя это можно сделать и через косой разрез.

Мочеточник выделяют до места его вхождения в мочевой пузырь. Пересечение верхней мочепузырной артерии и облитерированной пупочной вены, как описано в тексте, облегчает этот этап операции. Я предпочитаю удалять интрамуральный отдел мочеточника вместе с окружающим его участком стенки мочевого пузыря через цистотомический разрез. Дренаж к зоне операции устанавливают на уровне цистотомического разреза и выводят через контрапертуру. Я не устанавливаю дренажи в ложе удаленной почки. Надлобкового дренирования мочевого пузыря следует избегать.
Всем больным с переходно-клеточным раком верхних мочевых путей в послеоперационном периоде должно проводиться эндоскопическое и цитологическое исследование, так как риск развития переходно-клеточного рака мочевого пузыря в этих случаях весьма значителен.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50191 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36599 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20096 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология