Нефростомия и уретеростомия

06 Марта в 0:27 7167 0


Нефростомию выполняют для отведения мочи из почки после сложной пластики лоханочно-мочеточникового сегмента или другой операции на почке. При обструкции мочеточника для временной декомпрессии почки чрескожная пункционная нефростомия предпочтительнее открытой нефростомии, хотя и обеспечивает менее эффективное дренирование. Для длительного отведения мочи из почки чрескожная пункционная нефростомия нецелесообразна.

Альтернативным способом можно считать подкожное отведение мочи по Лингаму (Lingam). Чрескожно в лоханку устанавливают стент с J-образным концом. Наружный конец стента проводят подкожно через туннель, сформированный между 2 небольшими разрезами на коже боковой области живота, и с помощью набора для надлобковой пункции вводят в мочевой пузырь.

Если необходимо отвести мочу во время операции, выполняют уретеростомию in situ - интубируют мочеточник и выводят трубку через забрюшинное пространство наружу. Это простая, быстрая методика для временного дренирования, сопоставимая по эффективности с нефростомией, при этом катетер можно вывести наружу в наиболее удобном для больного месте.

НЕФРОСТОМИЯ

Положение больного - на боку при согнутом операционном столе
Рис.1. Положение больного - на боку при согнутом операционном столе

А. Положение больного - на боку при согнутом операционном столе. Разрез - подреберный.
Б. Выделяют почечную лоханку, как описано для пиелолитотомии. Почечную губу приподнимают венозным ретрактором или ретрактором Жиля-Верне для обнажения почечной лоханки. Если лоханка значительно расширена, возможен другой доступ к ней - со стороны передней стенки.

а почечную лоханку накладывают 2 шва синтетической рассасывающейся нитью
Рис.2. На почечную лоханку накладывают 2 шва синтетической рассасывающейся нитью

А. На почечную лоханку накладывают 2 шва синтетической рассасывающейся нитью 5-0 на значительном удалении от лоханочно-мочеточникового сегмента и рассекают лоханку крючковидным лезвием скальпеля на протяжении 1-2 см параллельно краю почечных ворот. Готовят катетер Малеко небольшого диаметра, конец катетера прошивают шелковой нитью 1-0 (катетер Фолея обеспечивает менее эффективное дренирование, но его легко заметить, так как по нему можно ввести струну-проводник в почечную лоханку и затем в мочеточник).

В нижнюю чашечку вводят длинный изогнутый зажим или камнеуловитель Рэндолла. Можно ввести детский диссектор Мюинона (Muynon) с тонкими браншами, чтобы захватить ими непосредственно конец катетера Малеко, а не лигатуру, которой он прошит. Зажимом (или камнеуловителем) протыкают почечную паренхиму, над концом зажима надсекают почечную капсулу в радиальном направлении и выводят его наружу. Слегка приоткрывая бранши зажима, расширяют канал в почечной паренхиме. Захватывают инструментом лигатуру, пришитую к концу катетера.

Б. Ассистент удерживает почку. Головку катетера Малеко расправляют, растягивая в разные стороны катетер и зажим на его конце. Можно расправить головку катетера на зажиме, введенном в нее через боковое отверстие. Катетер осторожно проводят через проделанный в почечной паренхиме канал и выводят из лоханки наружу. Обычно паренхима истончена, поэтому манипуляция не требует особых усилий. Срезают лигатуру с конца катетера, последний оттягивают назад и устанавливают в лоханке вблизи шейки нижней чашечки.

Альтернативный способ. Изогнутый зонд с отверстием на конце вводят через лоханку в нижнюю чашечку, протыкают почечную паренхиму и выводят через паренхиму наружу. Через отверстия в головке катетера и конце зонда проводят нить и завязывают ее. Отверстие в почечной паренхиме расширяют и вытягивают катетер в почечную лоханку.

Катетер подшивают к почечной капсуле 8-образным швом синтетической рассасывающейся нитью
Рис.3. Катетер подшивают к почечной капсуле 8-образным швом синтетической рассасывающейся нитью

Катетер подшивают к почечной капсуле 8-образным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0 на прокладке из жировой ткани. Нефростомическую трубку выводят наружу кратчайшим путем через контрапертуру на переднебоковой поверхности живота, чтобы в положении лежа трубка не пережималась. Фиксируют нефростомическую трубку к коже шелковой нитью 1-0. Разрез почечной лоханки ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Рану дренируют резиновой трубкой, почку укрывают околопочечной жировой клетчаткой и фасцией Героты.

Альтернативная методика

Косо срезают дистальный конец катетера Малеко и проделывают вертикальное щелевидное отверстие
Рис.4. Косо срезают дистальный конец катетера Малеко и проделывают вертикальное щелевидное отверстие

Косо срезают дистальный конец катетера Малеко и проделывают вертикальное щелевидное отверстие. Проводят зажим через почечную паренхиму, как описано выше, захватывают им смоченную резиновую полоску и конец ее выводят через почечную лоханку наружу. Через щелевидное отверстие на дистальном конце катетера Малеко проводят зажим «москит», захватывают конец полоски, выводят его через отверстие и завязывают. Полоску и дистальный конец катетера выводят через почечную паренхиму наружу, а головку катетера устанавливают в почечной лоханке, как описано выше. Следует избегать излишней травматизации почечной паренхимы.

УРЕТЕРОСТОМИЯ IN SITU

Для временного отведения мочи забрюшинным доступом обнажают верхнюю треть мочеточника
Рис.5. Для временного отведения мочи забрюшинным доступом обнажают верхнюю треть мочеточника



Для временного отведения мочи забрюшинным доступом обнажают верхнюю треть мочеточника. Последний рассекают на небольшом протяжении и через разрез проводят тонкую хлорвиниловую трубку вверх до почечной лоханки. Трубку фиксируют к стенке мочеточника. Через контрапертуру по передней подмышечной линии выводят трубку наружу и подшивают к коже толстой шелковой нитью. Такая уретеростомия обеспечивает временное отведение мочи при повреждении мочеточника во время сложной операции на тазовых органах.

КОНЦЕВАЯ УРЕТЕРОСТОМИЯ

При двусторонней уретерэктазии менее расширенный мочеточник перемещают на противоположную сторону, после чего оба мочеточника выводят на брюшную стенку, формируя 2 рядом расположенные уретерокутанеостомы. Если один из мочеточников расширен в меньшей степени, его можно анастомозировать конец в бок с более расширенным мочеточником, а последний вывести на кожу в нижнем квадранте живота (этот способ предпочтительнее формирования уретеростомы по срединной линии ниже пупка). Конец мочеточника выворачивают, чтобы стома выступала над кожей.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При выраженной гематурии пережимают нефростомическую трубку и дают сформироваться сгустку крови, если это не угрожает расхождением швов. Случайное выпадение нефростомической трубки может произойти при недостаточной ее фиксации к коже. Надежность фиксации трубки следует проверять ежедневно и при возникновении сомнений дополнительно укреплять ее. Обычно через 1-2 нед нефро-стомическую трубку обычно можно заменить на силиконовый катетер Фолея небольшого диаметра. Замену осуществляют на тонком стилете. Новый дренаж вводят на такую же глубину, что и прежний. Эту глубину легко определить по измененному цвету старого дренажа. Баллон катетера Фолея раздувают 3 мл воды, положение проксимального конца катетера уточняют, введя по нему контрастное вещество.

При подозрении на закупорку нефростомической трубки ее следует осторожно промыть. Внутривенно вводят маннитол, стремясь убедиться в том, что уменьшение количества отделяемого не вызвано дегидратацией. Если количество отделяемого в ответ на введение маннитола не увеличилось, выполняют пиелографию через нефростому, чтобы удостовериться в правильном расположении нефросто-мической трубки. Если ее конец находится не в почечной лоханке, исправляют положение трубки. Анурия обычно является следствием острого канальцевого некроза, обусловленного интраоперационной ишемией почек, и требует соответствующего лечения.

При длительном подтекании мочи по нефростомическому ходу после удаления трубки выполняют рентгенологическое исследование, в случае выявления обструкции мочевых путей производят ретроградную интубацию мочеточника.
Сохранение в течение длительного времени щелочной реакции мочи может привести к образованию камней в почке. Для дренирования используют силиконовую трубку и меняют ее каждые 6 нед.

Комментарий У. Лейки (W. Lakey)

Благодаря возможности чрескожной пункционной нефростомии и установке мочеточниковых стентов с J-образными концами открытую нефростомию в настоящее время выполняют редко. При полной обструкции мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента дренирование почки путем чрескожной пункционной или открытой нефростомии может спасти жизнь больному.

Некоторые особенности открытой нефростомии заслуживают особого внимания: 1) необходимо убедиться в том, что конец нефросто-мической трубки (катетер Малеко), установленной с помощью камне-уловителя Рэндолла, находится в нижней чашечке, т.е. обеспечивает наиболее эффективное дренирование; 2) линия разреза почечной лоханки должна проходить на значительном расстоянии от лоханочно-мочеточникового сегмента; 3) нефростомическую трубку следует выводить в таком месте, чтобы она не передавливалась и не перегибалась. Мои изменения техники нефростомии, описанной в тексте, несущественны и заключаются в том, что иногда конец катетера Малеко я устанавливаю в значительно расширенную лоханку, а также фиксирую места выхода нефростомической трубки из почки к мышцам брюшной стенки (это обеспечивает прямое направление нефростомического канала и облегчает дальнейшую смену дренажа).

К осложнениям нефростомии относятся разрыв почечной паренхимы и кровотечение, вызванное им при проведении трубки в нижнюю чашечку. Повреждение почечной паренхимы может быть обусловлено использованием ленты для выведения наружного конца нефростомической трубки через почечную паренхиму из лоханки. Трубку к почечной паренхиме необходимо фиксировать прочно, но так, чтобы не сузить ее просвет. Герметичное ушивание почечной лоханки позволяет предотвратить подтекание мочи и некроз стенки лоханки. Я никогда не использовал методику подкожного отведения мочи по Лингаму. Хотя при этой операции нефростомический канал не открывается на кожу, трудно избежать перекручивания трубки при ее проведении от одного подкожного отверстия до другого. Кроме того, после восстановления мочеиспускания возможно подтекание мочи из мочевого пузыря мимо нефростомического стента.

При уретеростомии in situ отведение мочи по трубке, выведенной в поясничной области, менее обременительно для больного. Я пришиваю трубку к стенке мочеточника кетгутовой нитью - это обеспечивает надежную фиксацию в раннем послеоперационном периоде и не затрудняет удаление трубки. При отсутствии обструкции дистальнее уретеростомы канал после удаления трубки быстро закрывается. Я выполнил лишь несколько таких операций. При возникновении выраженного почечного кровотечения тонкая хлорвиниловая трубка может создать массу проблем из-за возможной обтурации и миграции, поэтому ее нужно прочно фиксировать.

Я выполнял концевую уретеростомию лишь при хронически расширенном и извитом мочеточнике. Если уретеростому накладывают при утолщении стенок мочеточника в результате длительной обструкции, она функционирует в течение длительного времени. Выполнение этой операции при острой обструкции, когда стенки мочеточника тонки, небезопасно. При формировании стомы конец более расширенного мочеточника следует вывернуть, что уменьшает вероятность стеноза стомы. Через уретеростому я обычно провожу тонкую хлорвиниловую трубку и дренирую мочеточник (или мочеточники) до тех пор, пока не наступит заживление раны и состояние больного не улучшится.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология