Надлобковая аденомэктомия

22 Февраля в 20:06 1844 0


Эту операцию выполняют по стандартизированной методике при больших размерах аденомы, она является альтернативой позадилобковой аденомэктомии или менее сложной ТУР.

При наличии у больного азотемии катетеризируют мочевой пузырь. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, особенно важно восполнить дефицит жидкости и калия. Тщательно оценивают состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Операцию предпочтительнее производить под эпидуральной анестезией. Перед самой операцией назначают антибиотики.

Готовят достаточное количество донорской крови. Семявыносящие протоки перевязывать не обязательно.

Инструменты Набор для простатэктомии, включающий долевые зажимы, зажимы Аллиса, 3 ретрактора Дивера, ретрактор Бальфура, снабженный складывающейся браншей, или расширитель Якобсона для мочевого пузыря с 3 зеркалами, полостные тампоны и цистоскопический набор.

Выполняют цистоскопию, если ранее она не выполнялась.

Положение больного - на спине с подложенным под таз валиком
Рис.1. Положение больного - на спине с подложенным под таз валиком

Положение больного - на спине с подложенным под таз валиком (мешочек с песком или сложенная простыня). Слегка разгибают поверхность операционного стола. Если хирург планирует во время энуклеации введение пальцев левой руки в прямую кишку, то левую ногу больного не фиксируют. Хирург-правша становится к операционному столу с левой стороны от больного. Через катетер Робинсона наполняют мочевой пузырь стерильным раствором (до 300 мл). Перед обработкой операционного поля, полового члена и мошонки катетер удаляют. Обернув половой член стерильной салфеткой, его накрывают сложенной стерильной простыней. Выполняют срединный внебрюшинный разрез от передней поверхности лобкового симфиза до пупка с обходом его слева. У тучных больных делают более длинный разрез.

Рассекают вдоль белую линию, прямые мышцы живота отводят в стороны
Рис.2. Рассекают вдоль белую линию, прямые мышцы живота отводят в стороны

Рассекают вдоль белую линию, прямые мышцы живота отводят в стороны. Рассекают предпузырную фасцию по срединной линии до обнажения подлежащей предпузырной клетчатки. Вводят ретрактор Бальфура.

Брюшным зеркалом отодвигают кверху брюшинную складку, отслаивают и отводят в стороны и вниз околопузырную клетчатку
Рис.3. Брюшным зеркалом отодвигают кверху брюшинную складку, отслаивают и отводят в стороны и вниз околопузырную клетчатку

Брюшным зеркалом отодвигают кверху брюшинную складку, отслаивают и отводят в стороны и вниз околопузырную клетчатку, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря в предпузырном (ретциевом) пространстве. Следует избегать повреждения нижних надчревных сосудов. Шейку мочевого пузыря не выделяют, хотя ее необходимо идентифицировать.

Накладывают швы-держалки или зажимы Аллиса выше и ниже места предполагаемого разреза над шейкой мочевого пузыря
Рис.4. Накладывают швы-держалки или зажимы Аллиса выше и ниже места предполагаемого разреза над шейкой мочевого пузыря

Накладывают швы-держалки или зажимы Аллиса выше и ниже места предполагаемого разреза над шейкой мочевого пузыря. Скальпелем или электроножом вскрывают мочевой пузырь между держалками и отсасывают его содержимое. Не следует производить разрез слишком близко к шейке мочевого пузыря из-за возможного разрыва в сторону капсулы предстательной железы. Дефект в стенке мочевого пузыря расширяют зажимом Мейо, а затем введенными в него 2 указательными пальцами. Такой способ расширения разреза сопровождается (в отличие от острого) меньшим кровотечением. Вводят расширитель с 3 зеркалами. При его отсутствии приподнимают дно мочевого пузыря ретрактором Дивера с подведенной под него марлей и для разведения краев раны мочевого пузыря вводят 2 узких ретрактора Дивера, которые удерживают ассистенты. Осуществляют тщательную ревизию полости мочевого пузыря, удаляют камни, осматривают и пальпируют пузырную шейку (внутреннее отверстие мочеиспускательного канала). При этом уточняют расположение мочепузырного треугольника и устьев мочеточников.

Электроножом циркулярно рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря до аденоматозных узлов
Рис.5. Электроножом циркулярно рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря до аденоматозных узлов

Электроножом циркулярно рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря до аденоматозных узлов. С помощью изогнутых ножниц отделяют слизистую оболочку от узлов аденомы, после чего вынимают ретрактор и переводят больного в положение Тренделенбурга. Аденому отдавливают с помощью тупфера. Готовят увлажненные полостные тампоны.

Указательный палец правой руки вводят во внутреннее отверстие уретры
Рис.6. Указательный палец правой руки вводят во внутреннее отверстие уретры

А. Указательный палец правой руки вводят во внутреннее отверстие уретры между долями гиперплазированной предстательной железы до ее дистальной трети.
Б. Ногтем надрывают слизистую оболочку передней стенки уретры посередине.

Скользящим движением пальца сначала в одну, затем в другую сторону выделяют аденому.
Рис.7. Скользящим движением пальца сначала в одну, затем в другую сторону выделяют аденому.

Скользящим движением пальца сначала в одну, затем в другую сторону выделяют аденому. Предварительно обязательно нужно убедиться, что выделены обе доли. Для облегчения энуклеации у тучных больных в прямую кишку вводят указательный палец левой руки и подталкивают им железу кверху. Следует остерегаться повреждения хирургической капсулы ногтем и придерживаться поверхности аденомы. В направлении спереди назад выделяют боковую поверхность правой и левой долей, затем отделяют среднюю долю.

Для отделения вылущенньгх аденоматозньгх узлов от уретры ногтем пальца надрывают ее слизистую оболочку
Рис.8. Для отделения вылущенньгх аденоматозньгх узлов от уретры ногтем пальца надрывают ее слизистую оболочку

Для отделения вылущенньгх аденоматозньгх узлов от уретры ногтем пальца надрывают ее слизистую оболочку у дистальной границы узлов как можно ближе к верхушке предстательной железы. Это легче сделать, захватив уретру большим и указательным пальцами правой руки, однако следует избегать тракции аденомы, чтобы не повредить наружный сфинктер уретры.

Если выделению мешают спайки, сгибают правую руку в локтевом суставе или поворачиваются спиной к столу. При освобождении от спаек следует использовать обе руки. Для облегчения выделения подводят палец под выделяемый участок аденомы под разными углами и с разных сторон. Форсирование этого этапа операции недопустимо. В завершение отделяют слизистую оболочку мочевого пузыря от аденоматозных узлов.

Аденому захватывают долевым зажимом и удаляют, отсекая при этом не полностью пересеченные участки слизистой оболочки
Рис.9. Аденому захватывают долевым зажимом и удаляют, отсекая при этом не полностью пересеченные участки слизистой оболочки

Аденому захватывают долевым зажимом и удаляют, отсекая при этом не полностью пересеченные участки слизистой оболочки. Тщательно пальпируют ложе предстательной железы, чтобы убедиться в полном удалении аденомы, и, не теряя времени, приступают к гемостазу.

С помощью длинный пинцетов быстро тампонируют ложе удаленной железы полостными тампонами, смоченными теплым физиологическим раствором
Рис.10. С помощью длинный пинцетов быстро тампонируют ложе удаленной железы полостными тампонами, смоченными теплым физиологическим раствором

С помощью длинный пинцетов быстро тампонируют ложе удаленной железы полостными тампонами, смоченными теплым физиологическим раствором. Тампоны придавливают ретрактором Дивера и оставляют в ложе на 5 мин до остановки кровотечения. Манипулируя ретрактором и наконечником отсоса, осматривают заднюю половину шейки мочевого пузыря и захватывают ее 2 зажимами Кохера. На 4 и 8 ч условного циферблата накладывают 8-образные швы хромированной кетгутовой нитью 2-0, стараясь не прошить устья мочеточников.
При наложении этих швов захватывают самый край слизистой оболочки и вводят иглу в подлежащие ткани на глубину до 1 см и на такое же расстояние в каудальном направлении, чтобы прошить капсулу и крупные артерии предстательной железы (см. п. 11). Наложенный таким образом 1-й шов можно использовать как держалку при наложении 2-го, более глубокого шва. Затем аналогичные швы накладывают в направлении на 11 и 1 ч, прошивая при этом передние артерии. Нити не срезают, используя их как держалки для осмотра ложа с целью проверки эффективности гемостаза. При необходимости атравматичной иглой накладывают дополнительные швы хромированной кетгутовой нитью 3-0.

При небольших размерах или фиброзных изменениях шейки пузыря клиновидно иссекают часть ее задней поверхности (см. с. 441). Для предотвращения развития конт-рактуры шейки пузыря слизистую оболочку мочевого пузыря подшивают по краям ложа кетгутовыми швами. Медленно удаляют марлевые тампоны. Потягивая за нити, осматривают область швов и коагулируют мелкие кровоточащие сосуды. Проверяют полноту удаления аденомы.



Вводят силиконовый катетер 24F с баллоном емкостью 30 мл и пережимают конец катетера длинным изогнутым зажимом. При продолжающемся кровотечении устанавливают трехпросветный катетер для промывания мочевого пузыря в послеоперационном периоде. Для остановки венозного кровотечения потягивают катетер с наполненным до объема 45 мл баллоном вниз к шейке, однако нельзя раздувать баллон, когда он находится в ложе аденомы. Эффективность гемостаза можно повысить, поместив между баллоном и ложем гемостатическую губку.

Если гемостаз недостаточный, накладывают кисетный шов (п. 12) или производят пликацию шейки (п. 13). После этого через прокол в передней брюшной стенке вводят цистостомическую трубку для налаживания ирригационно-аспирационной системы. Для этого производят прокол латеральнее основного разреза и осторожно вводят зажим Мейо через брюшную стенку и стенку мочевого пузыря. Косо обрезают конец катетера Малеко 30F и вытягивают его через место прокола. Удерживая конец катетера в мочевом пузыре, кисетным швом кетгутовой нитью подшивают его к стенке пузыря. Затем шелковой нитью подшивают к коже.

Ушивают рану мочевого пузыря, накладывая на подслизистую основу непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на атравматичной игле, затем, также не захватывая слизистую оболочку, накладывают 2-й ряд узловых швов (хромированной кетгутовой нитью 2-0 или синтетическим рассасывающимся материалом) на мышечную оболочку.

В ране мочевого пузыря устанавливают широкую дренажную трубку, которую выводят наружу через рану брюшной стенки. Промывают мочевой пузырь раствором антисептической жидкости для проверки герметичности дренажной системы катетера и надежности гемостаза. Сближают края раны и накладывают узловые швы хромированной кетгутовой нитью 3-0 на фасцию прямых мышц живота. Рану ушивают обычным способом. Накладывают асептическую повязку и фиксируют надлобковый дренаж к коже живота и уретральный катетер к половому члену.

Катетер подсоединяют к стерильной промывной системе; если наложен кисетный шов в области шейки, то натягивать катетер не обязательно. При образовании сгустков крови мочевой пузырь промывают; если их количество не уменьшается, больного доставляют в операционную для их эвакуации через резектоскоп и установления цистостомического дренажа для длительного промывания мочевого пузыря.

МЕТОДЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА

Кровоснабжение аденомы осуществляется из уретральных ветвей предстательной артерии, которые проникают в шейку мочевого пузыря на 5 и 7 ч условного циферблата. Значительное кровотечение при алом цвете крови, вероятнее всего, происходит из этих уретральных ветвей. Темный цвет крови свидетельствует о кровотечении из вен задней стенки капсулы, которая недостаточно сократилась из-за сгустков крови или наличия катетера. Эндоскопического коагулирования в таких случаях недостаточно для остановки кровотечения. Если капсула повреждена, сначала накладывают швы вблизи шейки мочевого пузыря. Затем разрез мочевого пузыря продолжают на капсулу предстательной железы в направлении к ее верхушке и в рану вводят сосцевидный ретрактор. Другим возможным источником кровотечения является глубокая тыльная вена полового члена.

Кровоснабжение аденомы осуществляется из уретральных ветвей предстательной артерии, которые проникают в шейку мочевого пузыря на 5 и 7 ч условного циферблата
Рис.11. Кровоснабжение аденомы осуществляется из уретральных ветвей предстательной артерии, которые проникают в шейку мочевого пузыря на 5 и 7 ч условного циферблата

Изолирующий кисетный шов по Маламену (Malament)

На шейку мочевого пузыря накладывают кисетный шов нейлоновой или полипропиленовой нитью 1-0
Рис.12. На шейку мочевого пузыря накладывают кисетный шов нейлоновой или полипропиленовой нитью 1-0

А и Б. На шейку мочевого пузыря накладывают кисетный шов нейлоновой или полипропиленовой нитью 1-0, захватывая слизистую и мышечную оболочки мочевого пузыря. Шов начинают на задней стенке, продолжая его вперед в обоих направлениях по середине, нити выводят через переднюю стенку мочевого пузыря. Нити не должны пересечься, иначе удалить шов будет трудно. Вводят катетер 24 или 26F с баллоном емкостью 30 мл, баллон наполняют, кисетный шов затягивают до закрытия шейки вокруг катетера. Частично ушивают рану мочевого пузыря, стараясь не захватить кисетный шов или баллон катетера.

От нейлоновой нити отсекают иглы, концы нити продевают через большие режущие иглы с малой кривизной и выводят на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом. Натягивая нить, закрывают шейку пузыря, как бы изолируя ложе удаленной аденомы от полости мочевого пузыря. Концы нити завязывают на пуговице или марлевом валике. Вводят цистостомическую трубку Малеко. Завершают ушивание мочевого пузыря. В позадилобковое пространство подводят дренаж, рану ушивают. Кисетный шов снимают на следующий день, срезая один из концов нити. Баллонный катетер удаляют на 2-е сутки, цистостомический дренаж - на 5-е.

Пликация капсулы (способ О'Конора [O'Conor])

При продолжающемся кровотечении из неустановленного источника выполняют пликацию капсулы. Накладывают 2 шва хромированной кетгутовой нитью 1-0 на круто изогнутых иглах на заднюю поверхность ложа: один - вблизи шейки, другой - несколько дистальнее. Вкалывая иглу сначала у одного края, затему - другого, добиваются сборивания задней стенки капсулы, как бы воспроизводя физиологическое сужение.

При продолжающемся кровотечении из неустановленного источника выполняют пликацию капсулы
Рис.13. При продолжающемся кровотечении из неустановленного источника выполняют пликацию капсулы

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

В послеоперационном периоде обеспечивают адекватное восполнение потерь жидкости. Прием жидкости внутрь разрешают после окончания действия анестетиков. С 1-х суток после операции проводят дыхательную гимнастику, занятия лечебной физкультурой и разрешают вставать с постели. При отсутствии признаков кровотечения частично опорожняют баллон катетера, если не был наложен кисетный шов. На следующий день баллонный катетер удаляют. Надлобковый дренаж удаляют на 5-е сутки. Если из него продолжает поступать моча или мочеиспускание нарушено, то на прямом стилете вводят на несколько дней баллонный катетер 22F. Последним удаляют дренаж, оставленный в операционной ране.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При продолжающемся кровотечении и неэффективности тампонада! (она препятствует сокращению капсулы) может потребоваться эндоскопическая коагуляция кровоточащих сосудов. Исследуют свертываемость крови, определяют гематокрит и количество тромбоцитов в мазке крови, по тромбиновому времени оценивают концентрацию фибриногена и активность антитромбинов. С помощью протаминсульфатного теста определяют наличие в плазме фибринмономерных комплексов и продуктов деградации фибрина. Определяют уровень фибриногена, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время. В табл. 11.1 приведены тесты для дифференциальной диагностики нарушений свертывания крови.

Таблица 11.1. Диагностика пошеоперационных нарушений свертывания крови
Таблица 11.1. Диагностика пошеоперационных нарушений свертывания крови
П р и м е ч а н и е. + повышение;  - незначительное снижение; -- умеренное снижение; --- значительное снижение.
Взято из: Peterson N.E Management of operative prostatic hemorrhage // Monogr. Urol. - 1984. - No. 5. - P. 66.

Раневая инфекция наблюдается редко, еще реже развиваются орхиэпидидимит и недержание мочи. У некоторых больных развивается контрактура шейки мочевого пузыря в результате недостаточного укрытия шейки слизистой оболочкой. Такая контрактура легко устраняется дилатацией (в отличие от контрактуры после ТУР). Длительное надлобковое подтекание мочи обычно прекращается с установлением уретрального катетера. Необходимо попытаться выскоблить дренажный канал. Если подтекание мочи продолжается, выполняют цистографию, а также цисто- и уретроскопию для выяснения причины обструкции.

После устранения хронической обструкции возможна постобструктивная полиурия. При значительной полиурии могут возникать водно-электролитные нарушения (потеря жидкости и солей). В зависимости от выраженности полиурию подразделяют на 3 степени: легкую, умеренную и значительную. Легкая полиурия: диурез составляет 100 мл/ч и менее, потери жидкости и солей возмещают пероральным путем. Умеренная полиурия: диурез - от 100 до 200 мл/ч, потерю жидкости и солей возмещают в объеме выделяемой мочи 0,75% раствором хлорида натрия и 5% раствором глюкозы. Определяют массу тела больного.

Если на следующий день она не изменилась, объем внутривенной инфузии уменьшают вдвое; последующие введения зависят от динамики массы тела. При диурезе, превышающем 200 мл/ч, определяют содержание натрия в моче (бикарбонаты) и в последующие 2 сут вводят более концентрированный раствор хлорида натрия. Затем по мере нормализации диуреза и при стабильном АД объем вводимого раствора уменьшают, в противном случае продолжают инфузию в прежнем количестве еще 2 сут. Значительная полиурия: при диурезе более 300 мл/ч продолжают инфузию, как и в предыдущем случае, не менее 4 сут, затем постепенно ее объем снижают, но не более чем на 25%, продолжая мониторинг АД, пульса, содержания электролитов в сыворотке крови и моче.

Комментарий Р. Штутцмана (R. Stutzman)

Лечение аденомы предстательной железы в последние годы претерпело значительные изменения, во многом связанные с разработкой и совершенствованием фармакотерапии и малоинвазивных вмешательств. Однако надлобковая аденомэктомии не утратила своего значения. При низком разрезе мочевого пузыря после энуклеации аденомы хорошо визуализируется ложе предстательной железы. Наложение гемостатических швов на шейку мочевого пузыря на 5 и 7 ч условного циферблата обеспечивает надежный гемостаз. Возможности визуального контроля и эффективного гемостаза при чреспузырном доступе такие же, как при позадилобковой аденомэктомии. Методику, описанную в этой главе, легко освоить; ее продолжают применять у больных со значительными размерами аденомы и при других показаниях.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50040 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36435 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20037 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология