Модифицированное лапароскопическое иссечение забрюшинных лимфатических узлов

22 Февраля в 19:18 789 0


При левосторонней опухоли латеральная граница иссечения проходит вдоль мочеточника, верхняя достигает ворот почки, медиальная - нижней полой вены; при опухолях правого яичка медиальной границей иссечения лимфатических узлов служит аорта до уровня нижней брыжеечной артерии. Расширяют область операции до бифуркации общих подвздошных сосудов, удаляют культи сосудов ампутированного яичка.

Проводят предоперационную подготовку кишечника. Цитрат магния предпочтительнее GoLYTELY, так как не вызывает растяжения кишечных петель. Перед операцией можно заготовить аутокровь. Следует предупредить больного о том, что лапароскопическая операция чаще сопровождается осложнениями и может потребовать лапаротомии.

Выполняют цистоскопию, в мочеточник на стороне поражения устанавливают стент. Вводят назогастральный зонд. В положении больного на спине накладывают пневмоперитонеум и вводят 5 троакаров: 1 над пупком для лапароскопа, 3 по срединно-ключичной линии на стороне поражения и 1 по срединно-ключичной линии на противоположной стороне. Больного разворачивают на 3/4.

После пересечения всех спаек, мешающих проведению манипуляций, ножницами вскрывают париетальную брюшину по белой линии Тольдта, включая область печеночного угла справа и селезеночного угла слева. Подтягивая за медиальный край брюшины, тупым и острым путем отделяют ободочную кишку от тканей забрюшинного пространства.

Модифицированное иссечение при опухолях правого яичка

Иссечение лимфатических узлов начинают с бифуркации общих подвздошных сосудов
Рис.1. Иссечение лимфатических узлов начинают с бифуркации общих подвздошных сосудов

Иссечение лимфатических узлов начинают с бифуркации общих подвздошных сосудов, обозначая его нижнюю границу. Обнажают нижние брыжеечные сосуды, отслаивая брюшину в сторону до нижней полой вены, которая служит медиальной границей иссечения. Идентифицируют мочеточник (латеральная граница), тупым путем начинают отслаивать жировую клетчатку с лимфатическими узлами медиальнее. В области внутреннего пахового кольца идентифицируют вену яичка, клипируют и пересекают ее, после чего осторожно выделяют до уровня почечной вены (верхняя граница иссечения).

С помощью лапчатого пинцета тупым и острым путем отслаивают ткань, покрывающую поясничную мышцу и позвоночник. Пользуясь ножницами и применяя электрокоагуляцию, пересекают лимфатические сосуды, клипируют мелкие ветки аорты и нижней полой вены. Почечную вену приподнимают, отводят медиально и иссекают находящуюся под ней жировую клетчатку. Снова укладывают больного на спину, ушивают дефект париетальной брюшины с помощью клипс. Операцию завершают, как обычно при лапароскопических вмешательствах.



Предложена также операция ограниченного объема (Janetschek et al., 1994), которую выполняют в 2 этапа: на 1-м передним доступом освобождают ободочную кишку и иссекают вену яичка, определяя границы операции; на 2-м этапе боковым доступом пересекают поясничные сосуды.

Осложнения во время операции и после нее

Повреждение сосуда, особенно вены яичка или нижней брыжеечной артерии, может потребовать выполнения лапаротомии. При образовании лимфоцеле их дренируют чрескожно. Возможно повреждение кишки. При правильной технике операции эякуляторная функция сохраняется.

Комментарий П. Чандока (P. Chandhoke)

Даже для опытного хирурга лапароскопическое ретроперитонеальное иссечение лимфатических узлов представляет определенные технические трудности. Хирург манипулирует в непосредственной близости от крупных сосудов, поэтому гемостаз бывает трудно осуществить, а ретрокавальные и ретроаортальные лимфатические узлы вообще не иссекают. Эффективность иссечения тазовых лимфатических узлов при последующей открытой операции (в отличие от лапароскопического их иссечения) не изучалась; до сих пор операция считается экспериментальной.

Необходимо иметь лапароскопические веерные ретракторы для отведения кишечника и лапароскопические венозные ретракторы для атравматичного отведения сосудов. Следует принять все меры предосторожности, чтобы не допустить повреждения ретракторами селезенки, печени и кишок.

Лапаротомическое иссечение забрюшинных лимфатических узлов позволяет добиться излечения 2/3 больных раком яичка II стадии, однако вопрос о том, можно ли достичь аналогичных результатов путем лапароскопического иссечения лимфатических узлов, остается открытым. В настоящее время принято назначать химиотерапию, если при морфологическом исследовании макропрепарата после лапароскопического иссечения лимфатических узлов выявляют опухолевые клетки, хотя после лапаротомического иссечения она не обязательна. Если в ближайшем будущем место лапароскопического иссечения забрюшинных лимфатических узлов в лечении опухолей яичка не будет уточнено, врачу и больному при выборе метода лимфаденэктомии придется исходить из меньшей травматичности (возможно, это будет менее эффективное вмешательство).

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология