Модифицированная тазовая лимфаденэктомия

24 Февраля в 10:58 1128 0


У больных, у которых уровень ПСА составляет 15 нг/мл или выше, а степень дифференцировки опухоли оценивается по шкале Глисона в 7 баллов и более, перед простатэктомией выполняют тазовую лимфаденэктомию. Перед операцией обследуют нижние конечности для исключения окклюзии глубоких вен, флебитов, отеков. При наличии у больного паховой грыжи пластику пахового канала можно выполнить во время операции со стороны брюшной полости. Если предполагается интерстициальная имплантация радиоактивных зерен, то обязательно определяют показатели свертывания крови (время кровотечения, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и количество тромбоцитов). Делают посев мочи. Перед операцией назначают диету с низким содержанием клетчатки, а больным, у которых предполагается вскрытие просвета кишечника, проводят его подготовку. С профилактической целью назначают антибиотики. При необходимости перед операцией катетеризируют одну из центральных вен.

Разрез - нижний срединный с внебрюшинным доступом к тазовым лимфатическим узлам. Если планируется радикальная промежностная простатэктомия, то более подходящим является нижний поперечный разрез без мобилизации прямых мышц живота и их влагалищ. Этот разрез удобен также для выполнения позади-лобковой простатэктомии. При этом прямые мышцы пересекают в месте их прикрепления к лобковому симфизу (разрез Черни).

Вскрывают предпузырное пространство
Рис.1. Вскрывают предпузырное пространство

Вскрывают предпузырное пространство. Указательным пальцем проникают в пространство между мочевым пузырем и подвздошными сосудами. Острым путем отделяют брюшину от передней брюшной стенки, а также в подвздошно-поясничной области и в проекции глубокого пахового кольца. Выделяют семенной канатик и берут его на резиновую держалку.

Мочевой пузырь смещают зеркалами медиально, а толстую кишку и брюшинный мешок - кверху
Рис.2. Мочевой пузырь смещают зеркалами медиально, а толстую кишку и брюшинный мешок - кверху

Мочевой пузырь смещают зеркалами медиально, а толстую кишку и брюшинный мешок - кверху. С помощью зубчатого ретрактора приподнимают и отводят латерально переднюю брюшную стенку. Рассекают жировую клетчатку над подвздошной веной. Выделение вены продолжают в дистальном направлении до входа в паховый канал, удаляют крупный медиальный ретрокруральный лимфатический узел Клоке (Cloquet) и отсепаровывают жировую клетчатку от тазовых костей и над куперовой связкой вплоть до вены, огибающей подвздошную кость.

Отделяют клетчатку между наружной подвздошной артерией и наружной подвздошной веной, при этом обнажается передняя и медиальная поверхность артерии.
Рис.3. Отделяют клетчатку между наружной подвздошной артерией и наружной подвздошной веной, при этом обнажается передняя и медиальная поверхность артерии.

Выделенный массив ткани отводят под наружной подвздошной веной медиально.
Рис.4. Выделенный массив ткани отводят под наружной подвздошной веной медиально.

Клетчатку продолжают отсепаровывать кверху до обнажения запирательного нерва
Рис.5. Клетчатку продолжают отсепаровывать кверху до обнажения запирательного нерва

Клетчатку продолжают отсепаровывать кверху до обнажения запирательного нерва. Затем вместе с выделенным массивом тканей иссекают запирательные лимфатические узлы, выделяя их вплоть до запирательного канала.

Запирательные артерию и вену клипируют
Рис.6. Запирательные артерию и вену клипируют

Запирательные артерию и вену клипируют. При повреждении вены и возникновении кровотечения канал тампонируют гемостатической губкой. Обязательно лигируют все лимфатические сосуды, по которым осуществляется отток лимфы от нижних конечностей. Следует помнить о добавочной запирательной вене, которая может отходить от медиальной поверхности наружной подвздошной вены; в этом случае ее следует перевязать. Клипирование менее желательно из-за возможности возникновения в дальнейшем серьезного кровотечения. Тупо выделяют клетчатку дорсальнее запирательного нерва, где обычно имеется несколько лимфатических узлов. Отпрепарированную клетчатку вместе с лимфатическими узлами удаляют.

Скелетируют внутреннюю подвздошную артерию, отпрепаровывая всю жировую клетчатку вокруг основного ствола
Рис.7. Скелетируют внутреннюю подвздошную артерию, отпрепаровывая всю жировую клетчатку вокруг основного ствола

Скелетируют внутреннюю подвздошную артерию, отпрепаровывая всю жировую клетчатку вокруг основного ствола и ее тазовых ветвей. При обнаружении облитерированной пупочной артерии последнюю перевязывают и пересекают. Клетчатку позади внутренней подвздошной артерии иссекать не следует. Пережатие артерии вместе с этой клетчаткой большой сосудистой клипсой облегчает осуществление гемостаза во время удаления предстательной железы.


Аналогичным образом иссекают лимфатические узлы на другой стороне и приступают к радикальной простатэктомии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Лимфоцеле развивается из-за неполной перевязки пересеченных лимфатических сосудов. Оно проявляется болью в нижней половине живота и отеком нижних конечностей. При выполнении модифицированной лимфаденэктомии лимфоцеле встречается реже, менее выражено и через некоторое время спонтанно исчезает. Если лимфаденэктомия выполняется как самостоятельная операция, целесообразнее осуществить дренирование полости малого таза. Лимфоцеле верифицируют с помощью КТ или УЗИ малого таза.

Лечение этого осложнения состоит в пункции и аспирации лимфы под контролем КТ или МРТ и дренировании полости в течение 1-2 нед. Альтернативным методом лечения является лапароскопический с введением 3 троакаров (Gill et al., 1995) и интраоперационным УЗ-контролем. С помощью пункции и аспирации содержимого лимфоцеле уточняют его локализацию; при этом, чтобы убедиться, что это не мочевой пузырь, в последний через уретральный катетер вводят жидкость и наблюдают за его наполнением. Затем в наиболее тонком отделе брюшной стенки выполняют разрез длиной 3—4 см, вводят лапароскоп и рассекают все спайки.

Полноту эвакуации скопившейся лимфы контролируют с помощью УЗИ. Как метод лечения лимфоцеле применяют также марсупиализацию (в стенке лимфоцеле формируют «окно», края которого подшивают к краям операционной раны). Иногда выполняют склерозирование полости этиловым спиртом. Тромбоз вен таза может привести к тромбоэмболии легочной артерии. Если до операции наружная лучевая терапия не проводилась, то отек (вследствие лимфостаза) наружных половых органов и нижних конечностей развивается редко.

Комментарий Л. Кетзее и Д. Полсона (L. Coetzee and D. Paulson)

Традиционно диагностическая тазовая лимфаденэктомия (для установления стадии) рассматривалась как составная часть радикальной операции при раке предстательной железы, который, по данным клинического обследования, не выходит за ее пределы. Подход к диагностике несколько изменился с использованием показателя ПСА. Благодаря усилиям урологов, а с недавних пор и широкому применению метода определения уровня ПСА интерес к проблеме рака предстательной железы значительно возрос.

Лучшая осведомленность населения и повышенная настороженность привели к широкому применению скрининг-тестов для выявления рака предстательной железы и более «агрессивным» методам его диагностики. Ранняя диагностика рака предстательной железы способствовала тому, что в настоящее время метастазы в лимфатических узлах во время операции обнаруживают значительно реже, чем в период до определения уровня ПСА, когда у больных с клинически ограниченным раком предстательной железы во время операции часто выявляли метастазы. Такое снижение частоты метастазов в тазовые лимфатические узлы при раке, не выходящем за пределы железы, привело к переоценке роли тазовой лимфаденэктомии, особенно если предполагается промежностная простатэктомия или лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия, которую можно рассматривать как дополнительное вмешательство для пациента.

Во многих научных центрах пытаются определить для каждого больного степень риска и вероятность метастазов в лимфатические узлы. По данным нескольких ретроспективных исследований, вероятность отсутствия метастазов при раке, не выходящем за пределы предстательной железы (клинически), степени дифференцировки до 7 баллов по Глисону и уровне ПСА не выше 15 нг/мл составляет 95%. При использовании этих критериев и 3-5% вероятности ложноотрицательных результатов некоторым больным с умеренно- и высокодифференцированным раком необходимая им лимфаденэктомия не будет выполнена. А это означает, что они окажутся в худшем положении, так как объем операции, выполненной им, будет меньше требуемого в таких случаях.

При модифицированной тазовой лимфаденэктомии обычно удаляют лимфатические узлы 1, 2 и 3-го порядка. Эффективность этой операции аналогична традиционной, более расширенной. Мы прибегаем к еще меньшему объему иссечения тканей. После вскрытия предпузырного пространства идентифицируем сосуды. Верхний уровень иссечения жировой клетчатки с лимфатическими узлами соответствует бифуркации общей подвздошной вены, нижний - месту отхождения вены, огибающей подвздошную кость. Клетчатку отсепаровываем от передней поверхности наружной подвздошной артерии в медиальном направлении, не иссекая тканей, расположенных латеральнее артерии, и не оставляя на сосудах остатков клетчатки. Выделение продолжаем дистально до тазового дна, а затем вниз до выхода подвздошных сосудов из полости таза.

Продолжаем препаровку кзади до места выхода из таза запирательного нерва и сосудов. Ткань с проходящими в ней лимфатическими сосудами перед пересечением обязательно перевязываем или клипируем. В этом месте скопления лимфатических узлов спаяны с сосудами и мышцами тазового дна рыхло, поэтому, захватив их окончатым зажимом, можно легко отделить от задней поверхности наружной подвздошной вены и от запирательных нерва и сосудов. Запирательные сосуды можно иссечь с препаратом. Часто они располагаются позади запирательного нерва, в этом случае их оставляют. По мере выделения препарата с клетчаткой и лимфатическими узлами снизу вверх к месту слияния наружной и внутренней подвздошных вен он становится уже. На этом уровне выделенные лимфатические узлы отсекаем, препарат удаляем.

Полностью иссечь лимфатические узлы медиальнее запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной вены не всегда возможно из-за ее задних и медиальных ветвей. Ткани, располагающиеся медиальнее запирательного нерва и выше этих ветвей, лучше удалять по частям. После завершения лимфаденэктомии с обеих сторон к ложу иссеченных тканей подводят резиновую дренажную трубку, рассеченную на одном конце, при этом один из образовавшихся рукавов трубки оставляют в околопузырном пространстве. Обычно дренаж удаляют через 1 сут, поскольку при аккуратном выполнении операции тазовые сосуды и мочеточники не повреждаются.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология