Мобилизация сальника

16 Февраля в 18:17 1681 0


Сальниковый лоскут можно пересаживать на любую область со сниженным кровоснабжением после наложения анастомозов или реконструкции. Перед началом сложной реконструктивной операции разрез планируют так, чтобы при необходимости можно было выделить сальниковый лоскут для использования его в качестве прокладки или для окутывания им различных тканей. Недостаточное развитие сальника у детей ограничивает его использование для закрытия дефектов.

Мобилизация сальника на правой желудочно-сальниковой сосудистой ножке
Рис.1. Мобилизация сальника на правой желудочно-сальниковой сосудистой ножке

Мобилизация сальника на правой желудочно-сальниковой сосудистой ножке предпочтительнее, так как справа он массивнее и простирается более каудально, чем слева.

При трансиллюминации сальника видно, что кровоснабжение его осуществляется как справа, так и слева. Более крупная желудочно-сальниковая артерия является ветвью гастродуоденальной артерии. Сравнительно небольшая левая желудочно-сальниковая артерия отходит от селезеночной артерии. Вместе они образуют желудочно-сальниковую артериальную дугу.

Знание приведенных ниже анатомических особенностей имеет важное практическое значение.
1. Правая желудочно-сальниковая артерия является ветвью гастродуоденальной артерии и снабжает кровью от 2/3 до 3/4 сальника. При перемещении сальника в таз лучше использовать желудочно-сальниковую артерию, если она не была повреждена во время предыдущей операции.
2. В 1 случае из 10 левая желудочно-сальниковая артерия недостаточно развита, поэтому ее использование в качестве сосудистой ножки сальникового лоскута может осложниться его некрозом.
3. Часто изображаемая на иллюстрациях сосудистая аркада, проходящая по нижнему краю сальника, слабо развита или вовсе отсутствует, так что кровоток по ней может быть незначительным.
4. При частичном поперечном пересечении сальника ниже желудочно-сальниковой сосудистой дуги пересекаются также вертикальные сосуды, что ухудшает кровообращение в сальнике.
5. В связи с более низким уровнем отхождения правой желудочно-сальниковой артерии короткий сальник, мобилизованный на всю длину желудочно-сальниковой сосудистой дуги, можно низвести в таз. У 1/3 подростков и взрослых нижний край сальника можно подвести к тазовому дефекту без мобилизации.

Однако в этих случаях необходимо пересечь естественные сращения сальника, в частности отделить его от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки для предупреждения смещения при послеоперационном парезе кишечника. Еще у 1/3 людей достаточно лишь мобилизовать сальник вдоль левой желудочно-сальниковой артерии. В остальных случаях необходима полная мобилизация сальника на правой желудочно-сальниковой сосудистой ножке для достижения достаточной его длины.

Пальпируют правую желудочно-сальниковую артерию
Рис.2. Пальпируют правую желудочно-сальниковую артерию

А. Пальпируют правую желудочно-сальниковую артерию. Пересекают естественные сращения сальника с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой в бессосудистых зонах.
Б. Прослеживают обнаженную желудочно-сальниковую дугу влево.
В. Если необходимо мобилизовать сальник для достижения значительной его длины, пересекают и перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию, отходящую от селезеночной артерии, хотя нет необходимости делать это так высоко, как показано на рисунке.

Под первую короткую желудочную ветвь левой желудочно-сальниковой артерии с помощью зажима подводят синтетическую рассасывающуюся нить
Рис.3. Под первую короткую желудочную ветвь левой желудочно-сальниковой артерии с помощью зажима подводят синтетическую рассасывающуюся нить

А. Под первую короткую желудочную ветвь левой желудочно-сальниковой артерии с помощью зажима подводят синтетическую рассасывающуюся нить 4-0, которую завязывают (нерассасывающиеся нити способствуют возникновению инфекции и чрезмерной экссудации в области дефекта).
Б. Пережимают и пересекают артерию ближе к желудку и перевязывают на зажиме. Эта методика лигирования позволяет избежать ретракции проксимального (сальникового) конца ветви, когда соскальзывает лигатура и образуется массивная гематома. Альтернативной и более безопасной методикой является подведение под артерию 2 лигатур и завязывание ее без наложения зажимов.

Продолжают мобилизацию, пересекают и перевязывают оставшиеся 20-30 ветвей
Рис.4. Продолжают мобилизацию, пересекают и перевязывают оставшиеся 20-30 ветвей

Продолжают мобилизацию, пересекают и перевязывают оставшиеся 20-30 ветвей, достигая начала гастродуоденальной сосудистой дуги. Лигирование en masse недопустимо, так как может сократить длину желудочно-сальниковой дуги. Непересеченные ветви легко рвутся при низведении сальника к дефекту. Прядь сальника шириной 5-7 см справа сохраняют для защиты сосудов от отрыва.

При использовании сальника в качестве прокладки или для закрытия дефекта в тазовой области мобилизуют печеночный изгиб
Рис.5. При использовании сальника в качестве прокладки или для закрытия дефекта в тазовой области мобилизуют печеночный изгиб

При использовании сальника в качестве прокладки или для закрытия дефекта в тазовой области мобилизуют печеночный изгиб и часть восходящей ободочной кишки, чтобы расположить сальник в правом боковом канале. Проводить его над поперечной ободочной кишкой не следует, так как она может растягиваться газами. У женщин сальник может помешать транспорту яйцеклетки из яичника к маточной трубе.

В сложных случаях при максимальной мобилизации сальника в желудок вводят назогастральный зонд или, что лучше, формируют гастростому.. При дренировании обычные дренажные трубки следует предпочесть вакуумному дренажу, так как он легко блокируется податливым сальником.



Подготовленную половину сальника подводят через «окно» в брыжейке
Рис.6. Подготовленную половину сальника подводят через «окно» в брыжейке

А. Больной уложен на левый бок.
Б. Для обертывания почки или мочеточника сальник не мобилизуют, а лишь расщепляют и используют ипсилатеральную часть.
В. Подготовленную половину сальника подводят через «окно» в брыжейке ободочной кишки к дефекту.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Развитие инфекции, абсцесса, длительное подтекание раневого отделяемого могут быть результатом технических погрешностей: повреждения сосудистой ножки во время мобилизации, формирования забрюшинного туннеля недостаточных размеров и сдавления в нем сальника, недостаточных размеров сальника, подведенного к месту реконструкции или дефекта. Кишечная непроходимость и вздутие кишечника могут вызвать нарушение кровообращения сальника, если он был проведен спереди от кишки; сальник всегда следует проводить позади печеночного изгиба (самый короткий и защищенный путь). Отсасывание желудочного содержимого важно для профилактики осложнений; временная гастростома менее обременительна для больного.

Комментарий Р. Тернер-Ворвика (R. Turner-Warwick)

Целительное действие сальника объясняется не только его хорошим кровоснабжением, но и развитой системой дренирования лимфы, которая в основном и обеспечивает всасывание макромолекул экссудата и некротизирующихся остатков тканей. Важную роль сальника в брюшной полости подчеркивает тот факт, что абсцессы образуются гораздо чаще в тех участках, куда он не достигает, - под диафрагмой и в тазу.

Перемещение сальника при сложных реконструктивных операциях часто определяет успех, особенно когда оно выполнено для:
1) замещения им дефицита тканей в тазу или промежности;
2) реваскуляризации тканей, жизнеспособность которых снижена в результате предыдущих операций, инфекции, облучения;
3) закрытия сложных свищей;
4) сохранения или восстановления уродинамической мобильности мочевых путей (это одна из основных целей ряда реконструктивных операций, например уретральной сфинктеропластики). Необходимо помнить, что сальник у человека один и его потеря в результате небрежной техники может иметь серьезные последствия для больного, у которого реконструктивная операция не удалась из-за его нехватки. «Магия» сальника после его перемещения в основном зависит от сохранения во время операции его «эффективной пульсации». В 30-40% случаев (чаще у детей), когда приходится мобилизовать сальник по всей длине правой желудочно-сальниковой сосудистой ножки, необходимо тщательно перевязывать и пересекать до 30 и более коротких желудочных ветвей.

Для этого желательно пользоваться тонким кровоостанавливающим зажимом и кетгутовой нитью 3-0. Перевязывать одной лигатурой сразу несколько ветвей не следует, так как это укорачивает сосудистую ножку и повышает риск соскальзывания лигатуры. Последовательная перевязка каждой ветви желудочно-сальниковой артерии в отдельности позволяет уменьшить опасность соскакивания зажима и развития гематомы. Перевязывать ветви к желудку следует в направлении к гастродуоденальной артерии, в противном случае при тракции сосудистой ножки может произойти отрыв еще не перевязанной последней ветви. С тканью, охватывающей сосудистую ножку, необходимо обращаться бережно, так как в ней проходят лимфатические сосуды.

Применение устройств типа «Ligaclip» для клиширования ветвей желудочно-сальниковой артерии в целях экономии времени не оправдывает себя, так как клипсы захватывают окружающую ткань и растягивают сосуды, которые могут легко порваться. Также не рекомендуется диатермическая коагуляция, так как каждая ветвь окружена жировой тканью и ток распространяется по ней, повреждая желудочно-сальниковую артерию.

Что касается этапа, описанного в п. 4, то мы предпочитаем после мобилизации правой желудочно-сальниковой ножки по всей длине не проводить сальник через «окно» в брыжейке ободочной кишки, где сосудистая ножка может быть повреждена при последующих операциях, а заводить ножку за ободочную кишку. Для этого с целью дополнительного удлинения мы мобилизуем печеночный изгиб и восходящую ободочную кишку.

Мы рекомендуем выполнять профилактическую аппендэктомию для предупреждения возможного повреждения сальника при неотложной операции в случае возникновения у больного острого аппендицита. О профилактическом удалении червеобразного отростка обязательно следует информировать больного, чтобы в последующем не предпринималась неоправданная лапаротомия. Однако, перед тем как удалить червеобразный отросток, следует выяснить, не потребуется ли он при реконструктивной операции с созданием механизма самостоятельной катетеризации по Митрофанову.

Послеоперационная кишечная непроходимость, разрешающаяся в течение 1-2 дней, довольно часто наблюдается после широкой мобилизации правой желудочно-сальниковой сосудистой ножки; для борьбы с ней рекомендуется временное дренирование желудка через гастростому. При мобилизации сальника желудок легко доступен для наложения гастростомы. Она менее обременительна для больных, особенно для детей, чем введение назогастрального зонда. Однако следует помнить о возможности подтекания желудочного содержимого в брюшную полость при удалении трубки. Поэтому гастростому накладывают с формированием канала достаточной длины из складки желудочной стенки, который самостоятельно закрывается.

Послеоперационные осложнения, связанные с перемещением сальника, возникают редко, если соблюдаются анатомические принципы его мобилизации.

Знание некоторых особенностей представляется нам важным:
1) вертикальные сальниковые ветви желудочно-сальниковой дуги являются по существу концевыми сосудами и не образуют дистальных сосудистых аркад;
2) эта особенность сосудов позволяет расщеплять сальник между ними без перевязки сосудов (для обертывания мочеточников);
3) мобилизация сальника поперечным разрезом под желудочно-сальниковой артерией с пересечением некоторых вертикальных сосудов нарушает «эффективную пульсацию» его сосудов;
4) так как у 10% больных правая и левая желудочно-сальниковые артерии непосредственно не соединяются для образования дуги (это можно легко увидеть), мобилизация сальника на всю длину сосудистой ножки, состоящей из меньшей по размерам левой желудочно-сальниковой артерии, нарушает у 1 из 10 больных дистальное кровообращение в нем. И наконец, отверстия отсасывающего дренажа имеют тенденцию забиваться податливым мобилизованным сальником, поэтому предпочтительнее использовать обычные дренажные трубки.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология