Микроваскулярная орхипексия

22 Февраля в 10:35 696 0


Микроваскулярная орхипексия является альтернативой одно- или двухэтапной орхипексии на длинной петле протока. У опытных хирургов ее эффективность достигает 100% (Bukowski et al., 1995). При двустороннем крипторхизме имеет смысл произвести микроваскулярную орхипексию хотя бы с одной стороны, но в виде отдельной операции. У мальчиков до 2 лет, т.е. в возрасте, когда показана орхипексия, под действием остаточной стимуляции материнскими гормонами хорошо развиты наружные половые органы и сосудистая ножка яичка.

Перед аутотрансплантацией при внутрибрюшном расположении яичка производят диагностическую лапароскопию.
Инструменты. Полный набор микрохирургических инструментов для урологических операций; операционный микроскоп; очки-лупы с 3-кратным увеличением; нейлоновые нити 10-0 и 11-0 на иглах BV-6 и ST-7. При отсутствии достаточного опыта проведения микрохирургических операций следует пригласить в операционную специалиста, который будет накладывать сосудистые анастомозы.

Хирург оперирует сидя; колени должны свободно располагаться под операционным столом
Рис.1. Хирург оперирует сидя; колени должны свободно располагаться под операционным столом

Положение больного - на спине. Ребенка укладывают на матрац с подогревом. Хирург оперирует сидя; колени должны свободно располагаться под операционным столом. Полный мочевой пузырь непосредственно примыкает к области анастомоза, поэтому его опорожняют, надавливая над лобком или с помощью катетера Фолея.

Разрез. Делают широкий разрез вдоль паховой кожной складки. Как и при высоком разрезе по Гибсону, положение наружного края разреза определяется стремлением обеспечить свободный доступ к органам брюшной полости, не повредив при этом нижние надчревные сосуды

Вскрывают паховый канал, находят связку, направляющую яичко, и влагалищный отросток. У внутреннего пахового кольца вскрывают брюшину, идентифицируют яичко, прошивают его за белочную оболочку. В качестве альтернативы можно произвести эти манипуляции лапароскопически. Обнажают сосуды яичка, перемещают его в забрюшинное пространство и осторожно отделяют сосудистую ножку от брюшины, стремясь мобилизовать канатик на максимально возможном протяжении. Зашивают брюшину.

С помощью очков-луп тупым путем выделяют сосуды яичка в забрюшинном пространстве до места их слияния с нижней полой веной и аортой. В любом случае следует выделить сосуды выше уровня перехода лозовидного сплетения в единую вену. Чтобы сохранить венозный отток из яичка, по мере низведения семявыносящего протока в малый таз сосуды протока выделяют вместе с большим сегментом брюшины. Если длина семявыносящего протока недостаточна, яичко пропускают под медиальной пупочной складкой, которая представляет собой заросшую пупочную артерию. Рассекают апоневроз внутренней косой мышцы и поперечную мышцу живота, обнажают нижнюю надчревную артерию вместе с 2 сопровождающими ее венами и берут артерию на держалку.

Перевязывают ветви артерии шелковой нитью 5-0 как можно дальше от основного ствола, поскольку одна из них может быть использована для формирования анастомоза. После выделения артерии ее вместе с венами перевязывают и пересекают высоко под прямой мышцей живота, на концы сосудов накладывают мягкие микрохирургические клипсы. Культи сосудов смачивают раствором гепарина, приготовленного из расчета 10 ЕД гепарина на 1 мл раствора. Перевязывают ветви, идущие к мышцам, или коагулируют их с помощью биполярного электрода. Над мясистой оболочкой формируют карман для яичка. Перевязывают сосуды яичка (его артерию перед пересечением маркируют отдельным швом). Пересекают сосуды дистальнее лигатур и оценивают ретроградный кровоток из дистальных концов. Чтобы избежать натяжения анастомоза, перед его наложением яичко погружают в сформированный карман. Ушивают дефект брюшины.

Наложение анастомозов начинают с вен яичка, диаметр которых обычно составляет около 1 мм


Рис.2. Наложение анастомозов начинают с вен яичка, диаметр которых обычно составляет около 1 мм

А. Настраивают операционный микроскоп. Наложение анастомозов начинают с вен яичка, диаметр которых обычно составляет около 1 мм. Накладывают клипсы. Если уролог не имеет достаточного опыта микрохирургических операций, лучше обратиться за помощью к микрохирургу. Анастомоз накладывают нейлоновыми нитями 10-0 или 11-0. Поскольку диаметр артерии яичка обычно составляет 0,5-1 мм, а диаметр надчревной артерии - 1-1,5 мм, артериальный анастомоз наложить сложнее. Несоответствие диаметров артерий можно преодолеть, если пересечь артерию яичка косо или рассечь ее конец вдоль. Может потребоваться интерпозиция между анастомозируемыми артериями перевернутого венозного аутотрансплантата. Техника наложения анастомоза описана на с. 70-71. Время ишемии яичка следует сократить до минимума. В большинстве случаев тромбоз анастомоза наступает в первые 5 мин после его наложения, но для полной уверенности в проходимости анастомоза за кровообращением в органе наблюдают не менее 20 мин. Если произошел тромбоз, необходимо немедленно резецировать область анастомоза и наложить новый.
Б. Перед ушиванием раны вновь проверяют проходимость анастомоза, надсекая яичко и наблюдая за кровотечением из разреза. Яичко фиксируют в мошонке, паховую рану ушивают так, чтобы не пережать сосуды.

Комментарий М. Пакера (M. Packer)

При планировании микроваскулярной орхипексии по поводу внутрибрюшного расположения яичка необходимо учесть ряд существенных факторов. По данным биопсии, в таких случаях число сперматогониев часто резко снижено либо они вообще отсутствуют. Таким образом, следует тщательно взвесить все «за» и «против» технически сложной операции с весьма неопределенным прогнозом в отношении фертильности.

Необходимо внимательно осмотреть паховый канал. Если не удается без чрезмерных усилий низвести яичко через паховый канал, брюшину вскрывают над внутренним паховым кольцом по методу Ла-Рока. Сосуды яичка и семявыносящий проток мобилизуют вместе с широким лоскутом заднего листка брюшины на ножке. Затем формируют карман между кожей мошонки и мясистой оболочкой. Осторожно подтягивая за яичко, выясняют, достаточна ли длина семенного канатика для того, чтобы низвести яичко в мошонку без пересечения его сосудов.

Довольно часто на этом этапе отпадает необходимость в микроваскулярной орхипексии. Если сосуды приходится пересекать, перед наложением анастомоза желательно поместить яичко в сформированный карман. Подобная тактика исключает дополнительные манипуляции с анастомозированными сосудами. Иногда сосуды яичка или надчревные артерия и вены ретрагируются или спазмируются, что затрудняет их идентификацию. Поэтому перед пересечением этих сосудов на них накладывают маркировочный шов.

В зависимости от выраженности отека тканей продолжительность постельного режима после операции колеблется от 1 до 3 дней.

В настоящее время при забрюшинном расположении яичка с успехом применяют лапароскопические методы. С помощью лапароскопии можно подтвердить наличие яичка и клипировать или коагулировать лазером его сосуды, а через несколько недель выполнить отсроченную орхипексию по Фовлеру-Стефенсу по лапароскопической или открытой методике. Можно также сначала произвести лапароскопическую мобилизацию яичка, его сосудов и семявыносящего протока, а затем в зависимости от длины мобилизованных сосудов выполнить простую или микроваскулярную орхипексию либо операцию Фовлера-Стефенса.

При всей своей эффективности микроваскулярная орхипексия по сравнению с другими способами орхипексии увеличивает продолжительность пребывания больного в стационаре. При строгом отборе больных и правильном проведении анестезии более широкое использование ранних операций по поводу внутрибрюшного расположения яичка должно привести к улучшению клинических исходов независимо от методики операции.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50005 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36400 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20025 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология