Механический шов кишечника при урологической операции

16 Февраля в 17:33 1978 0


Механический шов кишечника можно применять при операциях по временному и постоянному отведению мочи, для увеличения мочевого пузыря и для его замещения.

Скобочные анастомозы более герметичны, чем анастомозы с помощью ручного шва, но из них чаще наблюдается кровотечение, так как механический шов не передавливает сосуды по краям анастомозируемых концов кишки. Поэтому необходимо проверить линию шва, что-бы исключить кровотечение из слизистой или серозной оболочки, хотя увидеть слизистую оболочку не всегда возможно. Кровотечение можно остановить наложением 0-образных швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0.

При реконструктивных и пластических операциях на мочевом пузыре предпочтительнее использовать рассасывающиеся скобки, так как они не служат ядром кристаллизации и не способствуют образованию мочевых камней при длительном контакте с мочой.

Анастомоз конец в конец

Анастомоз конец в конец
Рис.1. Анастомоз конец в конец

Брыжейку отделяют от анастомозируемых концов кишки на протяжении 1 см (см. с. 700). На брыжеечный и противобрыжеечный края через все слои стенки кишки накладывают 2 шва-держалки. Зажимом Аллиса захватывают обе примыкающие друг к другу стенки кишки на середине расстояния между швами-держалками. Упорную и скобочную части аппарата TA-55 устанавливают под зажимом Аллиса и швами-держалками, сближают и фиксируют их, рукоятку аппарата сжимают до упора и прошивают скобками обе стенки.

Анастомоз конец в конец
Рис.2. Анастомоз конец в конец

Ткань кишки, выступающую над браншами аппарата, срезают скальпелем во избежание ее некроза.

Анастомоз конец в конец
Рис.3. Анастомоз конец в конец

На уровне середины обоих свободных краев накладывают выворачивающий шов-держалку так, чтобы дефект принял треугольную форму.

Анастомоз конец в конец
Рис.4. Анастомоз конец в конец

Бранши аппарата ТЛ-30 устанавливают на одну половину непрошитого края кишки и накладывают скобки так, чтобы перекрывались линии швов - данного и задней стенки анастомоза в области его угла. Избыток стенки кишки также срезают, при этом шов-держалку сохраняют. Кровоточащие сосуды прошивают 0-образными швами.

Анастомоз конец в конец
Рис.5. Анастомоз конец в конец

Аналогичным образом сшивают оставшуюся половину передней стенки анастомоза. Линии швов на углах должны перекрываться. Проверяют, нет ли дефектов в анастомозе. Швы-держалки срезают и ушивают дефект в брыжейке кишки.

Анастомоз конец в конец на 3 держалках

Анастомоз конец в конец на 3 держалках
Рис.6. Анастомоз конец в конец на 3 держалках. Действие - 1

Анастомозируемые концы кишки растягивают с помощью 3 выворачивающих швов-держалок так, чтобы края кишки приняли треугольную форму. С помощью аппарата TA-30 накладывают скобочный шов сначала на брыжеечный край, затем на 1 из 2 непрошитых сторон треугольника.

Анастомоз конец в конец на 3 держалках. Действие - 2
Рис.7. Анастомоз конец в конец на 3 держалках. Действие - 2

С помощью аппарата сшивают 3-ю сторону треугольника, линии швов на углах анастомоза должны перекрываться. Следует помнить об опасности прошивания задней стенки анастомоза.

Анастомоз конец в конец на 3 держалках. Действие - 3
Рис.8. Анастомоз конец в конец на 3 держалках. Действие - 3

Проверяют линию анастомоза и в случае кровотечения дополнительно накладывают 8-образный шов.

ТОЛСТОКИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ

Толстокишечный анастомоз. Действие - 1
Рис.9. Толстокишечный анастомоз. Действие - 1

На проксимальный и дистальный концы пересеченной толстой кишки накладывают кисетный шов. На проксимальном конце делают небольшой разрез и в кишку вводят сшивающий аппарат. Проксимальный кисетный шов затягивают вокруг ствола аппарата. На край дистального конца накладывают 3 шва-держалки и вставляют упорную головку аппарата. Кисетный шов затягивают и завязывают. Оба конца кишки сближают. Скобочную часть аппарата надвигают на упорную головку и накладывают шов. Аппарат размыкают. На линию шва накладывают швы-держалки и растягивают ее, чтобы вытянуть обратно упорную головку аппарата.

Колотомическое отверстие ушивают аппаратом TA-30.
Рис.10. Колотомическое отверстие ушивают аппаратом TA-30.

ПОДВЗДОШНО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ КОНЕЦ В БОК

Техника формирования подвздошно-толстокишечного анастомоза похожа на описанную в п. 9 и 10 для толстокишечного анастомоза.

На анастомозируемый конец подвздошной кишки после отделения от него брыжейки накладывают кисетный шов
Рис.11. На анастомозируемый конец подвздошной кишки после отделения от него брыжейки накладывают кисетный шов

На анастомозируемый конец подвздошной кишки после отделения от него брыжейки накладывают кисетный шов. На проти-вобрыжеечной стенке восходящей ободочной кишки на расстоянии 3 см от ее конца делают разрез через все слои. Вокруг образовавшегося "окна" накладывают кисетный шов. Через конец толстой кишки вводят сшивающий аппарат, который далее выводят через сформированное "окно". Кисетный шов затягивают и завязывают. Зажимами Аллиса захватывают края подвздошной кишки и надвигают на упорную головку аппарата (вначале брыжеечный край), после чего завязывают наложенный ранее кисетный шов. Аппарат смыкают, накладывают двухрядный скобочный шов (размер скобок 3,5 мм), при этом нож аппарата циркулярно иссекает стянутую кисетным швом стенку кишки. Конец восходящей ободочной кишки отгибают назад, чтобы проверить гемостаз и полноту захвата кишечной стенки в шов.



Накладывают 2 шва-держалки на брыжеечный и противобры-12 жеечный края восходящей ободочной кишки
Рис.12. Накладывают 2 шва-держалки на брыжеечный и противобры-12 жеечный края восходящей ободочной кишки

Накладывают 2 шва-держалки на брыжеечный и противобры-12 жеечный края восходящей ободочной кишки. Проксимальнее их аппаратом TA-55 накладывают скобочный шов. Выступающие над браншами аппарата ткани кишки срезают и ушивают дефект в брыжейке. Кровотечение из слизистой оболочки останавливают наложением 8-образных швов, помня, однако, об опасности нарушения кровоснабжения тканей. При необходимости аналогичные швы накладывают на кровоточащие участки подвздошно-толстокишечного анастомоза.

ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ БОК В БОК

От анастомозируемых концов подвздошной кишки отделяют 13 брыжейку на протяжении, равном длине браншей сшивающего аппарата GIA.

От анастомозируемых концов подвздошной кишки отделяют 13 брыжейку на протяжении, равном длине браншей сшивающего аппарата GIA
Рис.13. От анастомозируемых концов подвздошной кишки отделяют 13 брыжейку на протяжении, равном длине браншей сшивающего аппарата GIA

А. На оба конца кишки на брыжеечный и противобрыжеечный края накладывают швы-держалки. В просвет кишки вставляют бранши аппарата, располагая их на одной линии с брьгжейкой. Бранши смыкают, накладывают скобочный шов и с помощью аппарата стенку кишки рассекают между рядами скобок.
Б. Аппарат снимают. Проверяют жизнеспособность слизистой оболочки отдела анастомоза и осуществляют гемостаз. При необходимости линию шва укрепляют дополнительными серо-серозными горизонтальными матрацными швами шелковой нитью 4-0.

На конец кишки с общим просветом накладывают скобочный шов аппаратом TA-55
Рис.13. На конец кишки с общим просветом накладывают скобочный шов аппаратом TA-55

На конец кишки с общим просветом накладывают скобочный шов аппаратом TA-55 по методике, описанной в разделе "Анастомоз конец в конец" в п. 1-5. Проверяют жизнеспособность прошитых тканей, так как их кровоснабжение может быть нарушено. Ушивают дефект в брыжейке.

Комментарий Дж. Смита-мл. (J. A. Smith Jr.)

Преимущества формирования кишечного анастомоза с помощью аппаратов столь очевидны, что я редко пользуюсь ручным швом. При достаточном внимании к технике несостоятельность и стриктуры анастомоза наблюдаются редко. Наложение скобочного шва занимает меньше времени, что компенсирует высокую стоимость аппарата.

Я предпочитаю накладывать анастомозы бок в бок, а не конец в конец. Основным преимуществом таких анастомозов является больший просвет кишки. Это справедливо как для подвздошно-кишечного, так и для подвздошно-ободочного и толстокишечного анастомозов. Отсутствие натяжения - одно из основных требований к технике наложения анастомоза. Хотя обычно натяжения можно избежать, в некоторых случаях, чтобы его уменьшить, есть ряд специальных приемов. Брыжейку следует отделить от анастомозируемого конца на достаточном протяжении, что придает ему большую подвижность, однако чрезмерная мобилизация чревата нарушением кровоснабжения. При рассечении брыжейки не следует пересекать крупные сосудистые аркады. Если возникает сомнение в жизнеспособности концов кишки, их следует отсечь и использовать участок, расположенный проксимальнее или дистальнее.

При анастомозе бок в бок натяжение швов оказывается меньше, чем при анастомозе конец в конец. Швы-держалки, наложенные шелковой нитью 3-0 с прошиванием серозного и мышечного слоев, помогают не только удерживать сопоставленные концы кишки, но и уменьшить натяжение анастомоза.

Техника, которую я использую для наложения скобочного анастомоза бок в бок, отличается от описанной. На рис. 13А показано наложение анастомоза при открытых концах кишки. В урологии при реконструкции мочевых путей кишечные анастомозы часто формируют после изолирования сегмента кишки. Для пересечения кишки я пользуюсь аппаратом GIA. Поэтому конец изолированного сегмента кишки перед формированием анастомоза оказывается ушитым скобочным швом. Это позволяет избежать массивного микробного обсеменения операционного поля.

Концы кишечных сегментов я располагаю так же, как показано на рисунке. Наложение швов-держалок шелковой нитью 3-0 через серозный и мышечный слои помогает удержать анастомозируемые сегменты в нужном положении. Для этого ниже линии скобочного шва на брыжеечном и противобрыжеечном краях накладывают 2 отдельных шва-держалки шелковой нитью 3-0 и завязывают их.

Другой шов-держалку из шелковой нити 3-0, проведенный через серозный и мышечный слои, накладывают на расстоянии примерно 4-5 см от 1-го на уровне, на котором будут располагаться концы браншей аппарата GIA. На противобрыжеечном крае кишки отсекают уголок, чтобы можно было ввести бранши аппарата. При введении аппарата край кишки можно захватить зажимом Аллиса. После наложения скобочного шва в конце его с целью укрепления шва и для уменьшения натяжения накладывают шов шелковой нитью 3-0. Затем с помощью аппарата TA-55 ушивают вскрытый конец сегмента кишки.

Укрепление механического шва дополнительными швами не обязательно, хотя оно может предупредить просачивание кишечного содержимого в случае мелких дефектов в анастомозе.

Подобный анастомоз бок в бок можно сформировать между любыми сегментами кишечника без каких-либо изменений в оперативной технике, даже при несоответствии диаметров анастомозируемых сегментов. Так что описанный способ применим также для формирования подвздошно-ободочного анастомоза или в тех случаях, если несоответствие в диаметре обусловлено дилатацией кишки проксимальнее места обструкции. Ушивание дефекта в брыжейке важно для предотвращения внутренних грыж, но при этом следует захватывать в шов только брюшину, чтобы не повредить брыжеечные сосуды.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология