Меатогланулопластика (операция Дюкетта [Duckett])

17 Февраля в 1:45 3902 0


Меатогланулопластика - лучший способ коррекции дистальной гипоспадии без искривления полового члена. Головку его фиксируют в нужном положении, а наружное отверстие переносят на ее верхушку.

В этом заключается главное преимущество данного способа коррекции перед другими. Выполнение пластики возможно при условии, что наружное отверстие расположено не далее 1 см от верхушки головки. Кожу вентральной поверхности полового члена отделяют от губчатого тела и смещают дистально, поэтому она должна быть достаточной толщины и не спаяна с подлежащими тканями.

Если кожа в области наружного отверстия уретры истончена и плохо кровоснабжается, производят пластику кожным трансплантатом. Об этом необходимо помнить и не пытаться расширять показания к этой операции. Она неприменима, если наружное отверстие фиксировано без характерного мостика между ним и головкой полового члена. Если наружное отверстие имеет форму широкой щели и фиксировано, его не удается переместить в борозду головки полового члена. В этих случаях выполняют пластику по Матью, островковым лоскутом или (лучше) пирамидную пластику.

Оперируют детей в возрасте 6 мес, при необходимости повторного вмешательства его производят через полгода. Операцию выполняют под общим обезболиванием в амбулаторных условиях. На головку полового члена накладывают шов-держалку. Венечную борозду и смежные с ней участки инфильтрируют 1% раствором лидокаина, в который для уменьшения кровоточивости тканей добавляют адреналин (1:100 000). Проводниковая анестезия путем блокады тыльного нерва полового члена 0,25% раствором бупивакаина гидрохлорида позволяет снизить дозы препаратов, вводимых для общей анестезии, а также уменьшить боль в раннем послеоперационном периоде. Удобно пользоваться ранорасширителем Скотта.

Кожу ствола полового члена мобилизуют проксимальнее разреза, стараясь не повредить тонкую стенку уретры. Кожу мобилизуют до уровня пеноскротального соединения. Все ткани, сдавливающие губчатое и пещеристые тела, удаляют. Чтобы убедиться в отсутствии искривления полового члена, вызывают искусственную эрекцию. Оставшееся после удаления фиброзных тяжей искривление полового члена скорее всего обусловлено врожденной диспропорцией пещеристых тел и может быть устранено путем пликации.

От тыльного края наружного отверстия уретры по срединной линии до конца борозды головки полового члена производят глубокий разрез. Даже при стенозе такой разрез расширяет наружное отверстие уретры. Если мостик между головкой полового члена и наружным отверстием уретры выступает над поверхностью, можно клиновидно иссечь небольшой участок тканей.

А и Б. Чтобы подтянуть наружное отверстие уретры к верхушке головки полового члена и выровнять борозду головки, разрез ушивают тонкой нитью в поперечном направлении, как при пластике по Гейнеке-Микуличу.

А. Проксимальный  край  наружного отверстия  уретры приподнимают с помощью кожного крючка или шва-держалки до уровня верхушки головки полового члена, рана при этом принимает вид перевернутой буквы V. Ткани по медиальному краю лоскутов головки полового члена частично иссекают {пунктир) так, чтобы их можно было свести вместе и зафиксировать тем самым наружное отверстие на верхушке головки.

Б. Глубокие слои лоскутов головки сопоставляют 1-2 рядами швов синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Не следует накладывать швы слишком глубоко, так как это может привести к сужению просвета уретры. В процессе ушивания тканей головки периодически проверяют диаметр уретры с помощью головчатых бужей.
После иссечения излишков эпителия кожу ушивают тонкой хромированной кетгутовой нитью. Вентральное отклонение головки полового члена можно исправить наложением сборивающих швов на тыльной поверхности между венцом головки и белочной оболочкой пещеристых тел. При альтернативном способе в проксимальной части головки выполняют продольный разрез и ушивают его поперечно (пластика по Гейнеке-Микуличу).

В. Шов ствола полового члена приводят к срединной линии, после чего иссекают излишки кожи в месте, где она образует складки. Кожу ушивают хромированной кетгутовой нитью 6-0 или тонкими подкожными швами. При необходимости в процессе ушивания излишки кожи иссекают, что позволяет достичь лучшего косметического результата.

А. Если на вентральной поверхности недостаточно свободной кожи, можно вертикально рассечь ее по срединной линии на тыльной стороне.

Б. Кожу у конца разреза подшивают к венечной борозде.

В и Г. Образовавшимися лоскутами оборачивают ствол полового члена (как при пластике по Байерсу). Для сохранения симметричности излишки кожи на вентральной поверхности иссекают, после чего ушивают по срединной линии. На половой член накладывают повязку Tegaderm. Иногда необходимо дренировать мочевой пузырь катетером или стентом.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Неправильное выполнение меатопластики может привести к стенозу наружного отверстия уретры. Ушивание продольного разреза в этих случаях не приводит к расширению наружного отверстия и не позволяет в должной степени углубить борозду головки полового члена. Смещение наружного отверстия уретры может явиться следствием недостаточно надежного сшивания лоскутов головки полового члена, удерживающих наружное отверстие уретры на верхушке головки. Для устранения этого осложнения необходимо повторно выполнить все этапы пластики. При выраженном смещении наружного отверстия выполняют пластику перемещенным лоскутом или формируют трубку из ложа уретры по Тиршу-Дюплею.

МОДИФИЦИРОВАННАЯ МЕТОДИКА МЕАТОГЛАНУЛОПЛАСТИКИ (операция Арапа [Arap])

Модифицированная методика Арапа позволяет сформировать вентральную стенку дистального отдела уретры и тем самым расширить показания к хирургической коррекции дистальной гипоспадии. Пластика по Гейнеке-Микуличу у таких больных порой оказывается невозможной из-за отсутствия достаточного количества ткани в области борозды головки полового члена. При уплощенном ложе уретры наиболее целесообразна пластика островковым лоскутом или, при небольшой протяженности уплощенного участка, пластика по Матью. Во всех случаях губчатое тело полового члена мобилизуют после рассечения кожи и мясистой фасции. Иногда кожа, прилегающая к губчатому телу, оказывается очень тонкой и ее приходится иссекать вместе со стенкой уретры. В этих случаях дефект может оказаться слишком большим для выполнения описываемой операции.

Наружное отверстие приподнимают описанным выше способом (п. 3 и 4), ушивая в поперечном направлении продольный разрез в области борозды головки полового члена. Проксимальнее венечной борозды производят циркулярный разрез кожи, после чего кожу отводят к основанию полового члена.

На кожу вентральной поверхности головки на расстоянии 1,01,5 см друг от друга накладывают 2 держалки
Рис.7. На кожу вентральной поверхности головки на расстоянии 1,01,5 см друг от друга накладывают 2 держалки

А. На кожу вентральной поверхности головки на расстоянии 1,01,5 см друг от друга накладывают 2 держалки.
Б. Подтягивая за эти держалки, в дистальном направлении формируют 2 лоскута.
В. Лоскуты ушивают между собой по срединной линии, формируя таким образом головчатый отдел уретры. Накладывают швы на глубокие слои разреза головки, после чего ушивают кожу. Кожные дефекты на вентральной поверхности можно закрыть с помощью лоскутов по Байерсу или одним лоскутом на ножке; излишки кожи иссекают. Рану не дренируют.

ПИРАМИДНАЯ ПЛАСТИКА УРЕТРЫ ПРИ ГИПОСПАДИИ С ШИРОКИМ НАРУЖНЫМ ОТВЕРСТИЕМ И НЕИЗМЕНЕННОЙ КРАЙНЕЙ ПЛОТЬЮ (операция Дюкетта [Duckett])

При этом варианте гипоспадии широкое отверстие уретры спрятано в неизмененной крайней плоти, а борозда головки имеет вид глубокой щели. Меатогланулопластика или пластика по Матью не позволяет уменьшить ширину наружного отверстия уретры. При пирамидной пластике (названа так потому, что 2 шва-держалки, наложенные на венечную борозду, и 3-й шов-держалка на уздечке головки полового члена напоминают пирамиду) удается осмотреть дистальный участок уретры, иссечь излишки тканей и уменьшить ширину наружного отверстия, переместив его на головку полового члена.



Данная методика и ее модификации могут применяться при различных видах подвенечной гипоспадии. При использовании деэпителизированного лоскута она позволяет мобилизовать кожу ствола полового члена и лишь затем решить, какой способ коррекции применить: по Мюстарде, пластику по Матью или пирамидную.

В дополнение к держалке на верхушке головки полового члена накладывают еще 3 держалки в области наружного отверстия уретры: 2 - по сторонам от отверстия и 1 - на его вентральный край. Чтобы уменьшить кровоточивость тканей, область борозды на головке полового члена инфильтрируют раствором лидокаина с адреналином. Производят разрез по борозде, обходя наружное отверстие полового члена с обеих сторон (разрез в виде теннисной ракетки). Глазными ножницами мобилизуют конус (пирамиду) уретры до неизмененной части. С обеих сторон формируют крылья головки полового члена. Из вентральной стенки губчатого тела клиновидно иссекают избыток ткани, края разреза сшивают между собой синтетической рассасывающейся нитью 7-0, добиваясь нормального просвета уретры (по Тиршу-Дюплею).

Узловыми швами в 2 ряда тонкой нитью лоскуты головки сшивают между собой. Кожу ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 7-0. Возможен альтернативный способ (Hill et al., 1993), при котором для укрепления линии шва на сшиваемые лоскуты головки полового члена накладывают полоску деэпителизированной кожи. После ушивания кожи с помощью головчатых бужей 10 и 12F проверяют, не сужен ли просвет уретры. Надавив рукой на область мочевого пузыря, можно оценить качество струи мочи. При необходимости операцию завершают иссечением крайней плоти.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФОРМЫ ГОЛОВКИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА (операция Заонтца [Zaontz])

В основе операции лежит способ Тирша-Дюплея. Вмешательство выполняют для коррекции головчатой и венечной гипоспадии с глубокой и широкой бороздой головки и фиксированным или деформированным в виде рыбьего рта наружным отверстием уретры.

А. Если в области борозды имеется ямка, ее рассекают. Подтягивая дорсальную стенку уретры, ушивают образовавшийся дефект тонкой нитью, чтобы ложе оставалось гладким и ровным. Вокруг наружного отверстия маркером очерчивают линию разреза в виде буквы U, после чего тенотомическими ножницами иссекают полоску эпителия вместе с очерченной линией.

Хромированной кетгутовой нитью 7-0 непрерывным внутрикожным швом сшивают внутренние края разреза. Для лучшего косметического эффекта из внутреннего листка крайней плоти выкраивают 2 V-образных лоскута слизистой оболочки (пунктир), из которых формируют манжету (этот прием, предложенный Ферлитом [Firlit], можно использовать и при других способах пластики).

Б. Наружные края разреза головки сшивают узловыми швами (формирование лоскутов головки полового члена не обязательно). Сшивая между собой V-образные лоскуты по срединной линии, формируют манжету. Дефект внутреннего листка крайней плоти ушивают.

РЕКОНСТРУКЦИЯ ГОЛОВКИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА С ПЛАСТИКОЙ КРАЙНЕЙ ПЛОТЬЮ (операция Гилпина [Gilpin])

Эта одномоментная операция, выполняемая в амбулаторных условиях, позволяет устранить гипоспадию без иссечения крайней плоти. При искривлении полового члена эту операцию не выполняют.

А. Предварительно нанеся маркером линию разреза, U-образно рассекают кожу вокруг наружного отверстия уретры. Б. Мобилизованные края раны сшивают на катетере синтетической рассасывающейся нитью 8-0, формируя трубку. Проверяют герметичность шва. По вновь сформированной уретре проводят катетер. Мобилизуют лоскуты головки и сшивают их синтетической рассасывающейся нитью 7-0 в 2 ряда над сформированной уретрой.

В. Крайнюю плоть приподнимают с помощью 2 держалок, которые накладывают на достаточном отдалении друг от друга с тем, чтобы при сопоставлении их на вентральной поверхности оставшейся части хватило на формирование кольца крайней плоти без фимоза. Разрез Y-образно продлевают по границе между внутренним и наружным листками крайней плоти почти до держалок. Края внутреннего листка крайней плоти сшивают друг с другом синтетической рассасывающейся нитью 7-0, закрывая восстановленную часть уретры.

Проверяют, свободно ли отводится сформированное кольцо крайней плоти за головку полового члена. Остающийся дефект на вентральной поверхности устраняют с помощью Z-пластики (направления разрезов отмечены пунктиром), что позволяет легко обнажить головку. Отек крайней плоти, развивающийся в раннем послеоперационном периоде, как правило, быстро проходит.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее частыми осложнениями являются отклонение головки полового члена книзу и ретракция наружного отверстия уретры. Очень важно правильно свести лоскуты головки полового члена по срединной линии, иссечь излишки кожи по медиальному краю и сшить ее и глубокие ткани в 2 слоя. Коническая форма и плотная консистенция головки позволяют предотвратить ретракцию наружного отверстия уретры.

Комментарий Б. Когана (B. Kogan)

Только в последние годы операции при дистальной гипоспадии подверглись стандартизации. Поскольку данная аномалия практически никак не влияет на мочеиспускание и эякуляцию, поводом для выполнения операции служат неудовлетворенность внешним видом полового члена, а также связанные с этим трудности психосоциальной адаптации. В прошлом, когда вмешательства часто приводили к осложнениям, оперировать больных со столь незначительным дефектом представлялось по крайней мере неразумным. Однако сегодня, когда разработан ряд методик, позволяющих устранить данную аномалию с минимальным риском осложнений, операции по поводу гипоспадии стали выполнять повсеместно.

В мире произведено неизмеримое число операций по поводу гипоспадии, о чем свидетельствуют многочисленные публикации. Если по каким-то причинам имеющиеся методики нас не устраивают, мы можем воспользоваться многочисленными модификациями. Этот факт приводит нас к пониманию того, что оптимального метода лечения гипоспадии не существует, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Наиболее распространены пластика наружного отверстия уретры и головки полового члена и пластика по Матью.

Мы выполняем эти операции в амбулаторных условиях с очень высоким процентом излечения и минимальным числом осложнений. У больных с глубокой бороздой полового члена мы осуществляем операцию Заонтца, которая дает хороший косметический эффект.

Вопрос о целесообразности использования при этих операциях раствора лидокаина с адреналином остается спорным. Инфильтрация раствором деформирует ткани и затрудняет работу с ними. Наложение турникета на основание полового члена остается весьма эффективным методом достижения гемостаза. Осложнения особенно досадны, если учесть, что операцию обычно выполняют по относительным показаниям.

Важно в каждом случае подобрать оптимальный способ коррекции. Чтобы предотвратить образование свищей, я укрываю зону пластики деэпителизированным лоскутом по Хиллу (Hill). Считаю, что лучший косметический эффект достигается при формировании манжетки из слизистой оболочки (Firlit), которое возможно практически во всех случаях. Накладывают повязку Tegaderm или оставляют область операции открытой. Уретральный катетер у детей младше 18 мес обычно не используют. Для уменьшения болей в области операции в раннем послеоперационном периоде в просвет уретры вводят гель с лидокаином или прибегают к спинномозговой анестезии, что более эффективно.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология