Лобково-влагалищное подвешивание фасциальным лоскутом

24 Февраля в 22:03 1162 0


Проводят уродинамическое исследование, чтобы удостовериться в том, что недержание мочи обусловлено в основном недостаточностью сфинктера уретры (недержание мочи III типа). Такое состояние возникает в результате многократных операций на органах малого таза, после травмы или облучения таза, на фоне неврологических нарушений. Необходимо убедиться в том, что недержание мочи не вызвано гиперактивностью детрузора и анатомическими нарушениями в зоне пузырно-уретрального сегмента. Оценивают сократительную способность детрузора, так как при ее отсутствии показана пожизненная катетеризация мочевого пузыря. При менингомиелоцеле и пониженной эластичности стенки мочевого пузыря или императивных непроизвольных его сокращениях и недержании мочи у девочек в дополнение к подвешивающей операции производят пластику мочевого пузыря.

Необходимо использовать все возможности консервативного лечения, включая лечение а-адреномиметиками и антихолинергическими  препаратами. Больную или ее родственников следует предупредить о возможных послеоперационных осложнениях: стойкой гиперрефлексии детрузора, нарушениях функции верхних мочевых путей, инфекции мочевых путей, о необходимости периодической катетеризации мочевого пузыря.

Второй хирург может стоять между ног больной. Больную укладывают в положение для камнесечения. Ноги подвешивают за стопы в стременах Аллена так, чтобы уменьшить сдавление тканей голеней. Низ живота, промежность и влагалище обрабатывают раствором антисептика. Операционное поле изолируют стерильными простынями так, чтобы обеспечить доступ к влагалищу. Мочевой пузырь дренируют катетером Фолея. Возможно надлобковое дренирование с использованием трактора Лоусли - в этом случае надлобковый дренаж позволяет оценивать объем остаточной мочи в послеоперационном периоде. Мочевой пузырь опорожняют. Баллон катетера раздувают настолько, чтобы можно было оценить положение шейки мочевого пузыря.

Хирург, оперирующий со стороны живота
Рис.1. Хирург, оперирующий со стороны живота

Хирург, оперирующий со стороны живота. Делают поперечный разрез длиной 8 см внизу живота на 4 см выше лобкового симфиза. Отделяют жировую клетчатку от влагалища прямых мышц живота. Влагалище прямых мышц живота рассекают в поперечном направлении на протяжении 8 см (от 5 до 15 см - в зависимости от конституции больной) над лобковым симфизом. Края влагалища прямых мышц отсепаровывают от прямых мышц живота кверху и книзу, как это обычно делается при поперечных разрезах. На концы нижнего края разреза накладывают швы-держалки и между ними вырезают веретенообразный лоскут фасции. Лоскут выкраивают такой длины, чтобы его можно было низвести к уретре и обойти ее.

Ширина центральной части лоскута должна быть не менее 2 см, чтобы обеспечивать достаточную фиксацию уретры. На каждый конец лоскута перпендикулярно направлению соединительнотканных волокон накладывают непрерывный матрацный шов нерассасывающейся нитью 2-0. Лоскут укрывают влажной салфеткой и отворачивают в сторону. Лоскут можно выделить и после рассечения тканей в позадилобковом пространстве.

Формируют туннель, проводя палец в треугольное пространство латеральнее прямых мышц живота
Рис.2. Формируют туннель, проводя палец в треугольное пространство латеральнее прямых мышц живота

Формируют туннель, проводя палец в треугольное пространство латеральнее прямых мышц живота. Попеременно тупым и острым путем проходят латеральнее уретры и передней стенки мочевого пузыря. Ткани рассекают до достижения фасции, покрывающей дно малого таза. В сложных случаях, например после многократных операций в малом тазу, следует отсечь прямые мышцы живота от лобкового симфиза на небольшом протяжении по обеим сторонам от срединной линии. Затем острыми концами ножниц рассекают ткани, спаянные с надкостницей лобковых костей, до нижнего края лобкового симфиза, одновременно смещая мочевой пузырь вниз. На этом этапе мобилизация существенно облегчается вскрытием мочевого пузыря, но необходимости в этом, как правило, не возникает.

Хирург, оперирующий со стороны промежности. Вводят заднее влагалищное зеркало
Рис.3. Хирург, оперирующий со стороны промежности. Вводят заднее влагалищное зеркало

Хирург, оперирующий со стороны промежности. Вводят заднее влагалищное зеркало. Стенку влагалища инфильтрируют физиологическим раствором и рассекают вертикальным разрезом длиной 4 см. (Можно сделать небольшой перевернутый U-образный разрез, затем образовавшийся лоскут отвернуть кзади.) Ткани отслаивают ножницами Метценбаума, придерживаясь слизистой оболочки влагалища. Важно правильно войти в слой. Белесая парауретральная фасция остается в стороне, при этом следует избегать повреждения мочевого пузыря и уретры, чтобы не наступила эрозия подвешивающего фасциального лоскута.

Ножницы удерживают в плоскости, параллельной промежности, чтобы можно было войти в позадилобковое пространство в бессосудистом участке. Следует продвигаться латеральнее уретры в направлении к одноименному плечу больной до седалищной кости. Ногтем отслаивают ткани от надкостницы, продолжая выделение через тазовую фасцию до достижения нижнего края лобкового симфиза в позадилобковом пространстве. При другом способе рассекают дно малого таза и, расслаивая ткани пальцем вверх и латерально, проникают в позадилобковое пространство. Если ориентирование затруднено, можно вскрыть мочевой пузырь - это помогает создать туннель для подвешивающего лоскута и быстро обнаружить случайное повреждение мочевого пузыря.

Хирург, оперирующий со стороны живота
Рис.4. Хирург, оперирующий со стороны живота

А. Хирург, оперирующий со стороны живота. Мобилизуют уретру и под контролем пальца, введенного во влагалище, латеральнее уретры с обеих сторон формируют ножницами канал в мышцах тазового дна у места их прикрепления к лобковому симфизу. Концы ножниц должны быть направлены латерально и вверх, в направлении к передней верхней подвздошной ости. Полученный канал расширяют пальцем.

Возможен другой способ (не показан на рисунке), при котором отделяют шейку мочевого пузыря от других тканей в позадилобковом пространстве в направлении снизу вверх, вводят палец и смещают шейку мочевого пузыря медиально, чтобы конец пальца можно было пропальпировать позади прямой мышцы живота. Рассекают фасцию прямых мышц живота немного отступя от срединной линии. Эту фасцию следует рассекать ближе к лобковому симфизу, чтобы избежать боли в животе после операции. Через разрез вводят длинный зажим и под контролем указательного пальца выводят его в рану на промежности.

Б. Указательный палец левой руки вводят во влагалище. Изопнутый зажим берут правой рукой вогнутостью вверх и проводят его сверху вниз справа от уретры, по ходу указательного пальца, придерживаясь лобкового симфиза, чтобы не повредить мочевой пузырь. Палец, находящийся во влагалище, позволяет избежать проникновения туда конца зажима.

Захватывают зажимом конец подвешивающего лоскута
Рис.5. Захватывают зажимом конец подвешивающего лоскута

Захватывают зажимом конец подвешивающего лоскута (или шов-держалку на конце лоскута), который подает ассистент со стороны промежности, и вытягивают этот конец через позадилобковое пространство в надлобковую рану. Расправляют середину лоскута и рассасывающейся нитью подшивают к парауретральным тканям и фасции промежности так, чтобы гладкая его поверхность была обращена вниз. Таким образом создается достаточно широкая подвешивающая поверхность. Аналогичным образом проводят другой конец лоскута. Проверяют герметичность мочевого пузыря, вводя жидкость по катетеру. Мочевой пузырь опорожняют. При наличии крови в моче производят цистоскопию. Если выявлено повреждение мочевого пузыря, швы снимают и накладывают вновь.

Один конец фиксирующего лоскута пришивают к фасции прямых мышц живота тремя спиральными стежками
Рис.6. Один конец фиксирующего лоскута пришивают к фасции прямых мышц живота тремя спиральными стежками

А. Один конец фиксирующего лоскута пришивают к фасции прямых мышц живота тремя спиральными стежками нерассасывающейся нитью 2-0 или 3-0. Можно также провести зажим через брюшко правой прямой мышцы живота, захватить и вывести наружу конец подвешивающего лоскута через эту мышцу и ее фасцию. Выводят наружу другой конец подвешивающего лоскута через мышцу и фасцию. Дефект слизистой оболочки влагалища следует ушивать до завязывания швов в надлобковой области. Конец подвешивающего лоскута пришивают 3 спиральными стежками синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Кроме того, лоскут подшивают к фасции в местах прохождения через нее. В результате лоскут приобретает овоидную форму, что способствует лучшей фиксации уретры.

Б. Избыток лоскута отсекают. Натягивают лоскут таким образом, чтобы давление, оказываемое на уретру, составляло 6-7 см вод. ст. Это можно проверить с помощью уретроцистоскопии или профилометрии уретры. При другом способе вводят цистоскоп и натягивают лоскут до тех пор, пока не произойдет легкое сдавление проксимального отдела уретры. Еще один способ оптимального натяжения лоскута: при осторожном надавливании на наполненный мочевой пузырь подтягивают лоскут до тех пор, пока не прекратится подтекание жидкости из мочевого пузыря.



Хотя точных критериев для оптимального натяжения лоскута не существует, тем не менее для контроля можно использовать эндоскопическое исследование. По мнению Макгира, «достаточное натяжение - это минимальное натяжение, которое препятствует смещению уретры». Свободный конец подвешивающего лоскута пришивают к фасции нерассасывающейся нитью 2-0 или 3-0 тремя спиральными стежками. При другом способе прикрепления лоскута каждый конец его многократно прошивают, затем завязывают нити на тефлоновых прокладках.

Снизу лоскут подшивают к периуретральной фасции тонкой рассасывающейся нитью и ушивают дефект влагалища. Устанавливают надлобковый катетер Фолея, если это не было сделано ранее. Если мочевой пузырь был вскрыт, то дефект наглухо ушивают, затем ушивают рану в надлобковой области. Рану дренируют резиновой трубкой. Влагалище тампонируют, тампон удаляют на следующий день после операции. Через 2 дня удаляют резиновую дренажную трубку и катетер. Больную обучают методике катетеризации мочевого пузыря.

Альтернативная методика № 1 Блэва (Blaivas). После выкраивания подвешивающего лоскута фасцию прямых мышц живота ушивают.

Затем выполняют влагалищный этап операции. Дугообразно рассекают переднюю стенку влагалища на глубину слизистой оболочки - вершина разреза находится на уровне шейки мочевого пузыря (определяется пальпацией баллона уретрального катетера). Отслаивают ткани в латеральном направлении до надкостницы лобковых или седалищных костей, затем концом пальца перфорируют тазовую фасцию и входят в позадилобковое пространство. Таким образом получают доступ к шейке мочевого пузыря и заднему отделу уретры.

Пальпируя конец указательного пальца в позадилобковом пространстве, рассекают фасцию прямых мышц живота на протяжении 2 см. В позадилобковое пространство до конца указательного пальца вводят длинный изогнутый зажим и выводят его наружу через влагалище. Такую же манипуляцию выполняют с другой стороны. Подтягивая за швы-держалки на концах подвешивающего лоскута, выводят их через позадилобковое пространство наружу. С помощью цистоскопа осматривают шейку мочевого пузыря. Под эндоскопическим контролем производят пункционную цистостомию, устанавливают дренаж 12F.

Дефект влагалища ушивают узловыми 8-образными швами хромированной кетгутовой нитью 2-0. Длинные концы швов-держалок, прикрепленных к концам подвешивающего лоскута, связывают между собой по срединной линии так, чтобы натяжение лоскута было минимальным или отсутствовало. Перехлест между концами лоскута и фасцией не обязателен. Влагалище тампонируют, тампон удаляют на следующий день после операции. Надлобковый дренаж позволяет в послеоперационном периоде оценивать самостоятельное мочеиспускание.

Альтернативная методика № 2 Гонейма (Ghoneim). Операцию выполняют, как описано в п. 1-4. Перед выведением концов подвешивающего лоскута через позадилобковое пространство наружу их перекрещивают таким образом, чтобы лоскут почти полностью охватывал уретру.

Альтернативная методика № 3- Подвешивающий лоскут можно подшить к лобковому симфизу по методике Миллина или обвести вокруг шейки мочевого пузыря в виде подпруги (Hanna, 1995); в этом случае длина лоскута составляет 12 см. У девочек можно применять простой подвешивающий лоскут.

Альтернативная методика № 4. При нейрогенном недержании мочи у детей из передней стенки мочевого пузыря выкраивают лоскут на ножке, обращенной к шейке мочевого пузыря, последнюю охватывают им, как подпругой, и подшивают к лобковому симфизу (Kurzrock et al., 1995).

РЕЦИДИВ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Если после операции по поводу недержания мочи III типа возник рецидив, то надлобковым доступом выделяют мочевой пузырь из рубцовых сращений и выполняют операцию подвешивания фасциальным лоскутом по описанной выше методике. Возможен другой способ, при котором промежностным доступом вводят полипропиленовую полоску шириной 1,5 см, концы ее выводят в надлобковую рану и фиксируют к гребешко-вой связке (Morgan et al., 1995). Осуществляют временное надлобковое дренирование мочевого пузыря. При использовании пластиковой сетки возможно образование эрозий на стенке уретры, а также гранулемы, пузырно-влагалищных или уретровлагалищных свищей.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Задержка мочи - наиболее грозное осложнение, обусловленное, как правило, избыточным натяжением лоскута в зоне пузырно-уретрального сегмента. При позыве к мочеиспусканию шейка мочевого пузыря смещается вниз, натягивая лоскут. Следует научить больную мочиться, расслабляя мышцы промежности при рефлекторном сокращении детрузора. При задержке мочи используют периодическую катетеризацию мочевого пузыря, а также, в зависимости от степени рубцовых изменений, прибегают к снятию фиксирующих швов (в амбулаторных условиях) или рассечению подвешивающего лоскута через влагалище.

Другой способ заключается в отворачивании лоскута стенки влагалища вниз, рассечении подвешивающего лоскута по срединной линии и удлинении его с помощью вставки из лоскута, выкроенного из стенки влагалища (Ghoniem, Elgamasy, 1995). Примерно у 1/3 больных самостоятельное мочеиспускание восстанавливается не раньше 7-го дня после операции и у 1/3 - в течение 3 мес, у остальных прибегают к длительной периодической катетеризации мочевого пузыря. У 1/4 больных после операции отмечаются императивные непроизвольные сокращения мочевого пузыря, в этих случаях назначают антихолинергические средства.

Подвешивающий лоскут может разрушить стенку уретры или мочевого пузыря, вызвать сужение просвета уретры или формирование уретровлагалищного свища. Возможно сохранение недержания мочи из-за недостаточного сдавления уретры в связи с массивным рубцовым процессом после предшествующих операций. Иногда после фиксации подвешивающим лоскутом снижается эластичность стенки мочевого пузыря; при небольшом ее снижении выполняют пластику мочевого пузыря.

ИГОЛЬНОЕ ПОДВЕШИВАНИЕ ФАСЦИАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ (операция Макгира [McGuire])

Операция применяется у девочек с миелодисплазией.

Стенку влагалища вскрывают посредине линии, отделяют уретру и пузырно-уретральный сегмент от слизистой оболочки влагалища. Ножницами, введенными латеральнее уретры с обеих сторон, формируют канал в мышцах тазового дна.
Выкраивают полоску фасции прямых мышц живота через надлобковый разрез (п. 1). К концам фасциальной полоски полипропиленовой нитью 2-0 крепят тефлоновые прокладки, нити продевают в иглы Стейми и проводят через позадилобковое пространство под цистоскопическим контролем. Фасциальный лоскут подтягивают за нити до тех пор, пока шейка мочевого пузыря не закроется, что устанавливают при цистоскопии. Нити завязывают на прокладках. Уретральный катетер удаляют и спустя 1 сут начинают периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

Комментарий Э. Макгира и Э. О'Коннелл (E. McGuire and H. O'Connell)

Лобково-влагалищное подвешивание фасциальным лоскутом может выполняться изолированно или в сочетании с пластикой мочевого пузыря, устранением цистоцеле или другими вариантами коррекции опущения гениталий. Лобково-влагалищное подвешивание уретры или шейки мочевого пузыря фасциальным лоскутом позволяет устранить недержание мочи III типа, недостаточность сфинктера мочевого пузыря в сочетании с чрезмерной подвижностью уретры, слабость стенки уретры (например, в результате удаления дивертикула уретры, травмы таза, травматической катетеризации мочевого пузыря).

По отдаленным результатам и надежности лобково-влагалищное подвешивание фасциальным лоскутом превосходит другие методы оперативного лечения недержания мочи при напряжении и в некоторых случаях может быть методом выбора при коррекции недержания мочи II типа, например при ожирении, сопутствующих хронических неспецифических заболеваниях легких, у спортсменов при чрезмерном развитии мышечной массы. Эта операция - единственный метод коррекции при сочетании чрезмерной подвижности уретры II типа с недостаточностью сфинктера мочевого пузыря, в случае недержания мочи III типа нейрогенного характера или в сочетании с цистоцеле, после неудачной попытки подвешивания петлей за переднюю стенку влагалища.

Больную следует предупредить, что после операции возможны кратковременные расстройства мочеиспускания и неудержание мочи. В раннем послеоперационном периоде высока вероятность нарушений мочеиспускания, даже если они отсутствовали до операции. Если до операции мочеиспускание было нормальным, то после вмешательства оно восстанавливается почти у всех больных и необходимости в периодической катетеризации мочевого пузыря не возникает.

Примерно в 60% случаев гиперрефлексия мочевого пузыря, сопутствующая недержанию мочи при напряжении, исчезает после лобково-влагалищного подвешивания фасциальным лоскутом; у 10% больных, у которых гиперрефлексия мочевого пузыря до операции отсутствовала, после вмешательства она может появиться. К другим осложнениям относятся боль, инфекция мочевых путей, образование гематомы и (реже) неполное устранение недержания мочи и разрыв фасциального лоскута.

Перед операцией внутривенно вводят антибиотики. Вмешательство выполняют под общей или местной анестезией. Эпидуральная анестезия не дает особых преимуществ при подвешивании фасциальным лоскутом.

Послеоперационные осложнения. После операции во многих случаях (иногда кратковременно) возникает затрудненное мочеиспускание, поэтому всех больных следует обучить катетеризации мочевого пузыря, которую проводят каждые 4 ч или по мере необходимости. Больная прекращает катетеризацию мочевого пузыря, когда объем остаточной мочи уменьшается до 60 мл и менее. Обычно возникает необходимость несколько раз парентерально вводить анальгетики.

После подвешивания фасциальным лоскутом часто появляется асимметричная боль в животе, которая проходит самостоятельно через несколько недель. Во избежание разрыва фасциальной петли в течение 3-4 нед после операции следует избегать напряжения мышц брюшной стенки. По истечении этого срока физическая нагрузка не ограничивается.

После операции часто отмечается пигментация влагалища вдоль линии швов. Возможна боль в области операционной раны; других осложнений обычно не возникает. Операция может привести к неполному устранению недержания мочи при напряжении. В этом случае делают инъекции коллагена трансуретрально.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50075 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36469 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20049 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология