Лечение повреждений почки

06 Марта в 0:58 2335 0


Производят микроскопию осадка мочи, полученной при самостоятельном мочеиспускании больного или при катетеризации мочевого пузыря. Для исследования берут среднюю порцию мочи. Наличие более 5 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении свидетельствует о повреждении почки. При отрыве сосудистой ножки почка утрачивает свою функцию, поэтому эритроциты в мочевом пузыре отсутствуют.

Определение тяжести повреждения. Для определения тяжести повреждения почки производят 1-2 рентгеновских снимка в приемном покое после быстрого введения контрастного вещества в дозе 2 мг/кг по венозному катетеру. Во время введения контрастного вещества можно сделать рентгенотомографию почки. При отсутствии патологических изменений на урограммах больного наблюдают в динамике. При незначительных изменениях на урограммах и стабильном состоянии больного производят КТ, которая позволяет определить характер повреждения и принять решение о дальнейшей тактике: наблюдении, ангиографии или оперативном лечении. Если на урограммах выявлены выраженные изменения или имеется профузное кровотечение из почки, показана операция. Необходимо убедиться в том, что контралатеральная почка функционирует нормально, а также исключить повреждение других органов.

Производят микроскопию осадка мочи, полученной при самостоятельном мочеиспускании больного или при катетеризации мочевого пузыря. Для исследования берут среднюю порцию мочи. Наличие более 5 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении свидетельствует о повреждении почки. При отрыве сосудистой ножки почка утрачивает свою функцию, поэтому эритроциты в мочевом пузыре отсутствуют.  Определение тяжести повреждения. Для определения тяжести повреждения почки производят 1-2 рентгеновских снимка в приемном покое после быстрого введения контрастного вещества в дозе 2 мг/кг по венозному катетеру. Во время введения контрастного вещества можно сделать рентгенотомографию почки. При отсутствии патологических изменений на урограммах больного наблюдают в динамике. При незначительных изменениях на урограммах и стабильном состоянии больного производят КТ, которая позволяет определить характер повреждения и принять решение о дальнейшей тактике: наблюдении, ангиографии или оперативном лечении. Если на урограммах выявлены выраженные изменения или имеется профузное кровотечение из почки, показана операция. Необходимо убедиться в том, что контралатеральная почка функционирует нормально, а также исключить повреждение других органов.   Рис.1. Производят срединную лапаротомию  Разрез. Производят срединную лапаротомию. Начинают с ревизии органов брюшной полости, чтобы исключить сопутствующие повреждения. Если кровотечение из почки не столь значительное и компенсируется переливанием крови и ее заменителей, то сначала ушивают разрывы печени, селезенки и кишечника, одновременно придавливая большими марлевыми салфетками область почки для остановки почечного кровотечения.  Поперечную ободочную кишку смещают вверх, петли толстой и тонкой кишки укладывают в пластиковый мешок и отводят на грудную клетку больного. Пальпаторно определяют расположение аорты и рассекают брюшину над ней (пунктирная линия). Разрез брюшины продлевают вверх, заканчивая его на 10 см выше связки Трейтца. Если определить расположение аорты не удается из-за окружающей ее гематомы, то находят нижнюю брыжеечную вену и медиальнее ее рассекают задний листок брюшины.
Рис.1. Производят срединную лапаротомию

Разрез. Производят срединную лапаротомию. Начинают с ревизии органов брюшной полости, чтобы исключить сопутствующие повреждения. Если кровотечение из почки не столь значительное и компенсируется переливанием крови и ее заменителей, то сначала ушивают разрывы печени, селезенки и кишечника, одновременно придавливая большими марлевыми салфетками область почки для остановки почечного кровотечения.

Поперечную ободочную кишку смещают вверх, петли толстой и тонкой кишки укладывают в пластиковый мешок и отводят на грудную клетку больного. Пальпаторно определяют расположение аорты и рассекают брюшину над ней (пунктирная линия). Разрез брюшины продлевают вверх, заканчивая его на 10 см выше связки Трейтца. Если определить расположение аорты не удается из-за окружающей ее гематомы, то находят нижнюю брыжеечную вену и медиальнее ее рассекают задний листок брюшины.

Рассекают ткани вдоль аорты кверху до левой почечной вены, пересекающей аорту спереди
Рис.2. Рассекают ткани вдоль аорты кверху до левой почечной вены, пересекающей аорту спереди

Рассекают ткани вдоль аорты кверху до левой почечной вены, пересекающей аорту спереди. Не следует вскрывать околопочечную гематому, необходимо выделить сосуды медиальнее, на удалении от почки. Важно помнить, что левая почечная артерия располагается позади и выше одноименной вены, а правая - выше и медиальнее соответствующей вены. Левую почечную вену берут на держалку и отводят вверх, выделяют сначала левую, а затем - правую почечную артерию.

Обращаться с почечной веной следует осторожно, чтобы не оторвать впадающую в нее поясничную вену. Артерию поврежденной почки берут на держалку и подготавливают для наложения сосудистых зажимов; если кровотечение неинтенсивное, эти зажимы на данном этапе операции не накладывают. Для остановки кровотечения из правой почки берут на держалку правую почечную артерию.

При повреждении левой почки рассекают, как показано на рисунке, париетальную брюшину вдоль белой линии Тольдта
Рис.3. При повреждении левой почки рассекают, как показано на рисунке, париетальную брюшину вдоль белой линии Тольдта

При повреждении левой почки рассекают, как показано на рисунке, париетальную брюшину вдоль белой линии Тольдта латеральнее нисходящей ободочной кишки и отводят кишку медиально. Рассекают фасцию Героты и околопочечную клетчатку, вскрывают гематому и подбираются к почке. Эвакуация гематомы позволяет быстро обнажить почку и тщательно осмотреть ее поверхность, не вскрывая почечную капсулу. Надпочечник не отсепаровывают. Необходимо держаться в стороне от хвоста поджелудочной железы.

При выраженном кровотечении, прежде чем приступить к ушиванию повреждений почки, на левую почечную артерию, подтянув ее за держалку, накладывают сосудистый зажим или турникет Руммеля. Однако в большинстве случаев при ушивании можно ограничиться придавливанием кровоточащего участка почки. При обширных повреждениях почки, когда необходима реконструктивная операция, почки обкладывают льдом.

Удаляют внутрипочечную гематому, образовавшуюся в месте разрыва почечной паренхимы, и перевязывают соответствующие внутрипочечные артерии и вены


Рис.4. Удаляют внутрипочечную гематому, образовавшуюся в месте разрыва почечной паренхимы, и перевязывают соответствующие внутрипочечные артерии и вены

Удаляют внутрипочечную гематому, образовавшуюся в месте разрыва почечной паренхимы, и перевязывают соответствующие внутрипочечные артерии и вены. Иссекают все нежизнеспособные ткани и осуществляют гемостаз, прошивая хромированной кетгутовой нитью 4-0 междолевые, дугообразные или междольковые артерии; кетгутовая нить (в отличие от плетеных) легко проводится через почечную ткань. Благодаря хорошему внутрипочечному коллатеральному кровотоку ушивание поврежденных сегментарных вен не приводит к инфаркту почки.

Сегментарную артерию перевязывают в том случае, если она кровоснабжает менее 15% почечной паренхимы; если участок инфаркта превышает 15%, его иссекают. При повреждении паренхимы вблизи почечной лоханки следует осмотреть чашечно-лоханочную систему и в случае разрыва лоханки ушить дефект непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Проверяют герметичность чашечно-лоханочной системы, как описано в п. 5.

При значительном повреждении верхнего или нижнего сегмента почки выполняют ее резекцию. Если разрыв находится в пределах среднего сегмента, то иссекают нежизнеспособные ткани вплоть до чашечно-лоханочной системы и ушивают поврежденную чашечку. Дефект паренхимы почки ушивают, сближая его края узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0. В швы захватывают почечную капсулу и завязывают их на прокладках из рассасывающейся желатиновой губки, чтобы избежать прорезывания и обеспечить гемостаз. Если предполагается, что реконструктивная операция займет больше 30 мин, почку охлаждают ледяным «салом».

Герметично ушивают все дефекты чашечно-лоханочной системы непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью
Рис.5. Герметично ушивают все дефекты чашечно-лоханочной системы непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью

Герметично ушивают все дефекты чашечно-лоханочной системы непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Чтобы убедиться в отсутствии подтекания, внутривенно вводят индигокармин и пережимают мочеточник в верхней трети. Можно ввести небольшое количество разведенного метиленового синего непосредственно в почечную лоханку по тонкой игле. Выявленные дефекты ушивают.

Перед тем как ушить почечную паренхиму, участки, продолжающие кровоточить, придавливают кусочками желатиновой губки или микрофибриллярного коллагена
Рис.6. Перед тем как ушить почечную паренхиму, участки, продолжающие кровоточить, придавливают кусочками желатиновой губки или микрофибриллярного коллагена

А. Перед тем как ушить почечную паренхиму, участки, продолжающие кровоточить, придавливают кусочками желатиновой губки или микрофибриллярного коллагена. Дефект паренхимы укрывают почечной капсулой, ушивая последнюю матрацными швами хромированной кетгутовой нитью на прокладках из жировой ткани или рассасывающейся губки. На большой дефект почки можно наложить заплату из синтетического материала. Легче ушивать почечную капсулу до снятия зажима с почечной артерии, но при этом возможно отсроченное кровотечение. Повторно пережимать почечную артерию после охлаждения почки не следует.

Б. Альтернативный способ. Вдоль дефекта укладывают длинную полоску желатиновой губки, пропитанной тромбином или авитеном, и фиксируют ее к капсуле матрацными швами. Часто почечную капсулу приходится иссекать. В этих случаях через отверстие в брыжейке ободочной кишки, не рассекая короткие желудочные сосуды, проводят лоскут сальника и укрепляют его к оставшейся почечной капсуле узловыми швами хромированной кетгутовой нитью. При разрушении значительной части почечной капсулы дефект замещают сеткой из синтетического материала (NU-KNIT) или укладывают почку в сетчатый мешок из синтетического рассасывающегося материала.

Обычно чашечно-лоханочная система негерметична и высок риск мочевых затеков, поэтому к почке подводят дренаж для активной аспирации (например, Джексона-Пратта), который выводят забрюшинно через контрапертуру на боковой стенке живота. Такое дренирование предпочтительнее, чем с помощью обычной резиновой трубки, так как снижает вероятность инфицирования забрюшинной гематомы. Фасцию Героты не ушивают.

При тромбозе почечной артерии в результате травмы, особенно если почка единственная, необходима реконструктивная операция.
Рис.7. При тромбозе почечной артерии в результате травмы, особенно если почка единственная, необходима реконструктивная операция.

При тромбозе почечной артерии в результате травмы, особенно если почка единственная, необходима реконструктивная операция. Тромбированный сегмент артерии удаляют и замещают трансплантатом из большой подкожной вены ноги или из внутренней подвздошной артерии. Разрывы главной почечной вены ушивают тонкой нитью, а поврежденные вены меньшего калибра перевязывают (венозный отток в этом случае обеспечивается за счет коллатералей). При автомобильной травме почечная артерия обычно повреждается в области отхождения от аорты, в этом случае возможна аутотрансплантация почки.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Назначают антибиотики. Аспирацию желудочного содержимого продолжают в течение 3-4 сут после операции, затем больных активизируют. Проводят контроль за АД и гематокритом в динамике, внутривенно вводят жидкости, чтобы обеспечить высокий диурез. В отделяемом по дренажам определяют уровень креатинина, чтобы выявить подтекание мочи в рану. Если подтекание мочи отсутствует, дренажи удаляют в течение 3 дней (если они остаются на более длительный срок, повышается риск инфицирования раневого канала). При стойкой лихорадке или снижении гематокрита выполняют КТ.

Функцию почек оценивают через 2 нед и через 2 мес после операции, АД измеряют регулярно в течение 1 года или более.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В послеоперационном периоде возможны отсроченное кровоте чение и развитие инфекции, часто с формированием абсцесс; околопочечной клетчатки, подтекание мочи по дренажам. При неэффективном дренировании, о чем свидетельствует длительный парез кишечника, формируется мочевой затек или абсцесс. В этих случаях с помощью чрескожного дренирования иногда удается избежать повторной операции. Возможно развитие артериовенозного свища, а в поздние сроки - артериальной гипертензии. Проконтрольном обследовании целесообразно выполнить КТ. Через 3 мес после операции делают экскреторную урографию.

Комментарий М. Эдсона (M. Edson)

Травма почки с повреждением чашечно-лоханочной системы, особенно при огнестрельном ранении, требует оперативного вмешательства. В таких случаях часты сопутствующие повреждения печени, ободочной и тонкой кишки, селезенки, крупных сосудов, при которых также показана активная хирургическая тактика. При отсутствии гематомы под фасцией Героты рекомендуется временное пережатие почечных сосудов. Однако ревизию почки и вмешательство на ней можно выполнить через боковой доступ, прибегая для временной остановки кровотечения к пережатию артерии пальцами.

При иссечении поврежденной почечной паренхимы и остановке кровотечения из краев почечной раны с успехом применяется аргоновый коагулятор. Если разрушена значительная часть почечной капсулы, дефект часто закрывают лоскутом сальника. Мы обычно вводим фибриновый клей под лоскут сальника, чтобы остановить подтекание крови. Временное пережатие почечной ножки, эвакуация гематомы, иссечение нежизнеспособных тканей, герметичное ушивание чашечно-лоханочной системы и эффективное дренирование раны обеспечивают успех операции. Вопрос о необходимости нефросто-мического дренажа остается спорным, и при реконструктивных операциях по поводу травмы почки мы применяем такое дренирование редко.

Следует отметить, что при повреждениях почки, проникающих в чашечно-лоханочную систему, даже при отсутствии изменений на экскреторных урограммах и признаков нарастания околопочечной гематомы показана ревизия почки. Экскреторная урография - обязательный элемент предоперационного обследования; если это исследование не выполнено, то его следует произвести на операционном столе до решения вопроса о нефрэктомии, чтобы убедиться в наличии функционирующей контралатеральной почки.

При осложнениях как в раннем, так и в отдаленном периоде чрескожное дренирование, установка стентов, а также эмболизация сосудов позволяют избежать повторной открытой операции.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология