Лапароскопическая уретероилеостомия

26 Февраля в 22:23 556 0


В предоперационном периоде подготавливают кишечник, перед началом операции вводят назогастральный зонд и уретральный катетер. Маркируют предполагаемое место стомы. Производят цистоскопию и вводят стенты в мочеточники.

Накладывают пневмоперитонеум. Устанавливают лапароскопический порт в области пупка, затем четыре 10-миллиметровых рабочих порта и один 12-миллиметровый - для введения сшивающего аппарата. Порты располагают таким образом, чтобы обеспечить возможность манипуляций в обеих половинах брюшной полости.
Накладывают длинные швы-держалки разного цвета для обозначения границ резекции подвздошной кишки; концы швов-держалок выводят через 2 порта на правой половине живота.

Мобилизуют ободочную кишку с обеих сторон, рассекая брюшину вдоль белой линии Тольдта. Потягивая за стент, идентифицируют и берут на держалку один из мочеточников. Концы держалки выводят наружу. Мочеточник поднимают за держалку, тупым и острым путем выделяют его до полости малого таза и пересекают между 2 скобками. Аналогичным образом выделяют и пересекают другой мочеточник. Определяют необходимую длину кишечной петли, удерживая один ее конец у передней брюшной стенки, а другой - у мыса крестца.

Со стороны противобрыжеечного края на кишку накладывают сшивающий аппарат ENDO GIA-30 или ENDO GIA-60 (подробнее методика наложения механического шва описана ранее. Кишку прошивают и пересекают. Этим же аппаратом прошивают и рассекают брыжейку на протяжении 1-2 см, чтобы свести к минимуму риск повреждения крупных сосудов брыжейки. Аналогичным образом пересекают другой конец кишечной петли. Изолированную кишечную петлю смещают в малый таз, не изменяя ее ориентации.

Лапароскопическими ножницами пересекают углы на противобрыжеечном крае обеих культей кишки. Удерживая обе культи вместе, через отверстия на углах вводят бранши аппарата ENDO GIA-30 или ENDO GIA-60, стенки кишки сшивают и рассекают. Перед наложением скобок необходимо убедиться в том, что между культями нет других тканей.
Дефект на конце анастомоза ушивают аппаратом ENDO GIA. Накладывают скобки на дефект брыжейки.

Тупым путем проделывают туннель под сигмовидной кишкой и через него осторожно (во избежание перегиба и перекрута) проводят левый мочеточник. Лапароскопическими ножницами конец мочеточника рассекают вдоль, чтобы увеличить его устье. Поднимают стенку кишки в зоне анастомоза и вырезают небольшое отверстие. Мочеточник фиксируют к отверстию синтетической рассасывающейся нитью 4-0 и подшивают непрерывным швом заднюю стенку.



После подшивания второго мочеточника дистальный конец кишечной петли вместе с портом в правом нижнем квадранте живота выводят наружу. С помощью цистоскопа в мочеточники по проводнику устанавливают стенты. Подшивают передние стенки обоих мочеточников непрерывным швом рассасывающейся нитью 4-0.

Формируют стому, подшивая дистальный конец кишечной петли к фасции и коже. В кишечную петлю вводят прямой катетер с множественными боковыми отверстиями. Через порты в нижних квадрантах живота под контролем зрения устанавливают 2 вакуумных дренажа. Зону анастомоза укрывают сальником. Операцию завершают, как обычно.

Комментарий Л. Кавусси (L Kavoussi)

Сообщения о лапароскопической уретероилеостомии немногочисленны, что объясняется сложностью техники этой операции. Как уже говорилось выше, подвздошно-кишечный анастомоз можно наложить с помощью сшивающих аппаратов под контролем лапароскопа. Первый этап уретероилеостомии - изолирование кишечной петли. Для определения длины петли в брюшную полость вводят сантиметровую ленту (металлическую или из ткани). Бумажная лента, как правило, намокает и рвется. Чтобы убедиться в том, что изолируемая кишечная петля имеет полноценную сосудистую аркаду, брыжейку осматривают, заводя за нее световод лапароскопа. Однако при большом количестве жировой ткани в брыжейке яркости световода обычно недостаточно для четкого выявления сосудистой аркады.

Описанная методика применима в основном у очень худых больных, у которых мочеточники можно вытянуть через стому. Появление сшивающих аппаратов типа Endostitch (U.S. Surgical, Norwalk, CT) сделало возможной интракорпоральную реконструктивную операцию.

После того как кишечная петля изолирована, ее дистальный конец выводят наружу через отверстие в брюшной стенке. Через стому вводят диссектор и под контролем лапароскопа выбирают место для уретероилеоанастомоза. С помощью диссектора в каждый из мочеточников вводят тонкую хлорвиниловую трубку и продвигают ее вверх. Затем концы мочеточников рассекают вдоль для увеличения их устьев, инвагинируют в кишечную петлю и фиксируют к серозной оболочке кишки. Для окончательной оценки эффективности лапароскопической уретероилеостомии необходимо изучить отдаленные результаты на большом числе наблюдений.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология