Лапароскопическая перевязка вен при варикоцеле

22 Февраля в 14:07 3491 0


Показания для лапароскопической перевязки вен при варикоцеле до сих пор не определены. Операция требует проведения общей анестезии и сопряжена с повышенным риском повреждения сосудов передней брюшной стенки и внутренних органов. Наружные лимфатические сосуды не перевязывают, но выраженность послеоперационных болей и продолжительность пребывания в стационаре практически не отличаются от таковых при операции паховым и подпаховым доступом. Следует заранее объяснить больному преимущества и недостатки этой операции.

Инструменты. Эндоскопические ножницы для электрокоагуляции, пинцет с точечным концом, эндоскопический зажим, диссектор, система для ирригации брюшной полости с отсосом, допплеровский датчик для идентификации артерии яичка, растворы папаверина и лидокаина.

Подробно о наложении пневмоперитонеума и введении троакаров написано выше. При варикоцеле лучше ввести канюлю Хассона через мини-разрез брюшной полости. При этом меньше риск повреждения сосудов передней брюшной стенки и внутренних органов (эти осложнения не встречаются при открытой перевязке вен).

Вводят 11-миллиметровый троакар для лапароскопа с телеобъективом непосредственно под пупком; вводят 2 рабочих троакара: 11-миллиметровый кнаружи от прямой мышцы живота на стороне, противоположной варикоцеле, и 5-миллиметровый симметрично ему на стороне варикоцеле. Если установлен только один монитор в ногах больного, ассистент пользуется им. Ножной конец стола поднимают на 15-30° и создают боковой крен в сторону, противоположную варикоцеле.

Хирург должен хорошо представлять себе анатомические соотношения забрюшинно расположенных образований
Рис.1. Хирург должен хорошо представлять себе анатомические соотношения забрюшинно расположенных образований

Хирург должен хорошо представлять себе анатомические соотношения забрюшинно расположенных образований. Следуя по ходу семявыносящего протока до места его соединения с другими элементами семенного канатика, находят внутреннее паховое кольцо. Отводят сигмовидную кишку медиально, при необходимости мобилизуют ее. Сдавливают мошонку, наблюдая за наполнением вен яичка. Предварительно идентифицируют артерию, поскольку манипуляции в непосредственной близости могут вызвать ее спазм. Размечают Т-образный разрез кнаружи от семенного канатика (пунктирная линия).

По левому порту проводят эндоскопический зажим и захватывают им брюшину приблизительно на 5 см проксимальнее внутреннего пахового кольца кнаружи от сосудов яичка
Рис.2. По левому порту проводят эндоскопический зажим и захватывают им брюшину приблизительно на 5 см проксимальнее внутреннего пахового кольца кнаружи от сосудов яичка

По левому порту проводят эндоскопический зажим и захватывают им брюшину приблизительно на 5 см проксимальнее внутреннего пахового кольца кнаружи от сосудов яичка. По тому же порту проводят лапароскопические ножницы и делают продольный разрез сначала проксимальнее, затем - дистальнее зажима. Приподнимают край брюшины и разрезают ее поперек до подвздошной артерии. Подтягивая за яичко, находят вены, которые прилегают к сосудистой ножке яичка. Если не перевязать их, варикоцеле может рецидивировать. Прямым зажимом и изогнутым диссектором отделяют сосуды от забрюшинной соединительной ткани и поясничной мышцы.

С помощью 2 зажимов тупым путем разделяют 3-8 вен на несколько пучков и отделяют от них артерию яичка
Рис.3. С помощью 2 зажимов тупым путем разделяют 3-8 вен на несколько пучков и отделяют от них артерию яичка

С помощью 2 зажимов тупым путем разделяют 3-8 вен на несколько пучков и отделяют от них артерию яичка. Сосуды легче идентифицировать, оттягивая яичко книзу. Нельзя использовать электрокоагуляцию вблизи от сосудистой ножки. Приподнимают венозные пучки, диссектором отводят в сторону артерию. При спазме артерии ее трудно идентифицировать, поэтому целесообразно оросить сосуды раствором папаверина или лидокаина через устройство для вакуум-аспирации и ирригации. Можно использовать допплеровский датчик.



Если при препарировании возникают затруднения, с помощью устройства для вакуум-аспирации вводят в ткани несколько миллилитров физиологического раствора для гидравлической препаровки. На крупные вены накладывают по 2 пары 9-миллиметровых титановых клипс и пересекают вены эндоскопическими ножницами между клипсами. Рядом с артерией могут проходить мелкие вены; их также выделяют, клипируют или коагулируют электродом с точечным наконечником и пересекают ножницами. Вместо электрокоагуляции лучше использовать Nd:YAG-лазер.

Артерию яичка, которая хорошо видна, сохраняют. Проверяют гемостаз и снова сдавливают яичко. Переводят больного в положение Фовлера. Еще раз обследуют область операции для проверки полноты перевязки вен и надежности гемостаза, эвакуируют кровь вакуум-аспиратором. Под контролем зрения удаляют канюли троакаров для инструментов. На отверстие в правой половине передней брюшной стенки накладывают 1 шов синтетической рассасывающейся нитью; канюлю троакара удаляют под визуальным контролем через лапароскоп, чтобы не допустить ущемления в дефекте петли кишки.

После удаления углекислого газа из брюшной полости и мошонки завязывают держалки, которыми фиксируют канюлю Хассона. Места разрезов накрывают стерильным лейкопластырем с тегадермом. У подростков спадение расширенных вен может потребовать значительного времени, а лозовидное сплетение пальпируется в течение всей жизни. Одновременно с операцией по поводу варикоцеле можно произвести грыжесечение.

Комментарий К. Кайе (K. Kaye)

Лапароскопическая перевязка расширенных вен яичка - довольно простая операция, которая может с успехом применяться для обучения хирургов. Я считаю, что использование этой методики при варикоцеле не оправдано, поскольку влечет за собой излишний расход времени и средств.

При операциях по поводу двустороннего варикоцеле хирург стоит слева, а ассистент - справа от больного. Со стороны хирурга вводят 11-миллиметровый, со стороны ассистента - 5-миллиметровый троакар. Ассистент удерживает левой рукой лапароскоп с видеокамерой. Операцию начинают справа, так как это проще технически и требует рассечения меньшего числа спаек. Ассистент проводит в правый порт пинцет с точечным концом и захватывает брюшину медиальнее сосудов яичка.

Хирург проводит изогнутые коагулирующие ножницы по правому порту и разрезает брюшину на протяжении 5 см параллельно сосудам яичка и кнутри от них. Брюшину приподнимают и делают 2-й разрез перпендикулярно 1-му. Ножницы поворачивают кзади таким образом, чтобы обнажились медиальный и латеральный края сосудистого пучка. При этом отпадает необходимость в их полном отделении от подлежащей поясничной мышцы. Ассистент вводит в брюшную полость изогнутый зажим и осторожно натягивает соединительную ткань кнаружи от сосудов.

Тем временем хирург заменяет ножницы на эндоскопический диссектор и разделяет сосуды яичка. Обычно на этом этапе операции визуализируются 1-2 крупные вены. Строго придерживаясь стенки вены, можно не опасаться повреждения артерии или лимфатического сосуда. Если вену трудно дифференцировать от артерии, следует использовать допплеровский датчик. После того, как вену взяли на изогнутый зажим, ассистент поднимает ее зажимом для маточных труб. Хирург заменяет 5-миллиметровую канюлю на 10-миллиметровую, накладывает на вену 2 клипсы и пересекает ее. Аналогично клипируют остальные вены, стараясь не повредить артерию яичка и лимфатические сосуды.

Манипуляциям на венах левого яичка часто мешают спайки с сигмовидной кишкой, которые следует рассечь. Можно ускорить операцию, прекратив мобилизацию кишки сразу после того, как стали видны сосуды яичка, и вскрыв задний листок брюшины по описанной выше методике. При этом спайки отходят в сторону. Поскольку хирург стоит слева от больного, 1-й разрез брюшины делают кнаружи от сосудов яичка, а 2-й - кнутри от 1-го и перпендикулярно ему.
Успех операции определяется наличием всех необходимых инструментов, препарированием в непосредственной близости от стенки вены и помощью квалифицированного ассистента. Недостатками методики считаются опасность пересечения артерии, что приводит к атрофии яичка, или всех его лимфатических сосудов с последующим развитием водянки яичка. Этих осложнений можно избежать, тщательно соблюдая описанные выше принципы операции.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология