Лапароскопическая орхипексия при непальпируемых яичках

22 Февраля в 11:40 2585 0


Под общей анестезией еще раз пытаются пальпировать яичко. Обрабатывают и обкладывают операционное поле, как при лапаротомии и вмешательствах на мошонке. Поскольку переполнение желудка и мочевого пузыря нежелательно, вводят назогастральный зонд и катетер Фолея. При врожденной аплазии мышц передней брюшной стенки описано всасывание больших количеств углекислоты во время лапароскопии. Методика наложения пневмоперитонеума и введения троакаров подробно описана ранее. Наиболее безопасна методика Хассона.

На рисунке схематично изображены точки (1-3) введения троакаров.
Рис.1. На рисунке схематично изображены точки (1-3) введения троакаров.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

Методика Хассона. Ниже пупка в брюшную полость вводят троакар Хассона (точка 1), как описано на с. 35, и вставляют в него лапароскоп.

Альтернативный метод (Brock, 1993). По нижнему краю пупка делают короткий изогнутый разрез. Под небольшим увеличением вскрывают фасцию и берут ее на 2 держалки. Под контролем зрения вскрывают брюшную полость и вводят троакар диаметром 3 мм без обтуратора. Создают пневмоперитонеум и вводят лапароскоп с торцовой оптикой.

У детей с непальпируемым яичком перед хирургическим вмешательством обследуют забрюшинное пространство
Рис.2. У детей с непальпируемым яичком перед хирургическим вмешательством обследуют забрюшинное пространство

У детей с непальпируемым яичком перед хирургическим вмешательством обследуют забрюшинное пространство и внутреннее паховое кольцо в поисках яичка, его сосудов или семявыносящего протока.

Поскольку в детском возрасте слой забрюшинной клетчатки очень тонкий, забрюшинные структуры легко визуализируются. В любом случае следует ориентироваться по медиальной пупочной складке (заросшая пупочная артерия), которая идет от внутренней подвздошной артерии к пупку. Кнутри от нее лежит мочеточник, который также пересекается с семявыносящим протоком. Три указанных анатомических образования формируют так называемый треугольник семявыносящего протока (Bloom et al., 1994).
Находят срединную пупочную складку, которая представляет собой заросший мочевой проток и проходит от мочевого пузыря к пупку. Идентифицируют катетер в мочевом пузыре.
Идентифицируют сосуды опустившегося яичка в месте их вхождения в паховый канал через внутреннее паховое кольцо. При подтягивании за яичко элементы семенного канатика хорошо контурируются. Если этого не происходит, проверяют давление газа в брюшной полости и, если оно недостаточно, снова нагнетают углекислый газ.

При ревизии на стороне неопустившегося яичка возможны следующие анатомические варианты:
1. Влагалищный отросток открыт, семенной канатик входит во внутреннее паховое кольцо, что указывает на присутствие в паховой области нормального или атрофированного яичка. Надавливая на паховый канал снаружи, можно сместить яичко в брюшную полость, после чего произвести простую или лапароскопическую орхипексию.
В первом случае через лапаротомический разрез мобилизуют сосуды яичка до уровня почки.

2. Яичко располагается у входа во внутреннее паховое кольцо, влагалищный отросток открыт, но короткий. И в этом случае можно произвести простую или лапароскопическую орхипексию. Низведение яичка упрощается после лапароскопической мобилизации его сосудов.

3. Яичко не обнаруживается, но влагалищный отросток открыт, а структуры семенного канатика уходят в паховый канал. Их захватывают эндоскопическим зажимом и натягивают, пытаясь определить местоположение атрофированного яичка в паховой области. Если попытка безуспешна, производят разрез в паху.

4. Видны элементы семенного канатика и яичко, но последнее расположено значительно выше открытого влагалищного отростка и внутреннего пахового кольца, а семявыносящий проток образует длинную петлю. В этом случае производят поэтапную орхипексию по Фовлеру-Стефенсу с предварительным лапароскопическим клипированием или электрокоагуляцией сосудов яичка.

5. Яичко не обнаруживается, а влагалищный отросток скорее всего закрыт. Производят ревизию забрюшинного пространства. Слепо заканчивающиеся сосуды яичка свидетельствуют о его отсутствии. Это не относится к семявыносящему протоку, слепо заканчивающемуся у внутреннего пахового кольца, поэтому ревизию продолжают до нижнего полюса почки, даже если потребуется пересечь боковые связки ободочной кишки и отвести ее в сторону.
Атрофированные и патологически измененные яички удаляют лапароскопически по одному из портов или через маленький (3-4 см) разрез кожи, мышц и брюшины в нижнем квадранте передней брюшной стенки.

Если при диагностической лапароскопии обнаружены подвижные яички с сосудами достаточной длины, существует несколько вариантов дальнейшего лечения. При внешне не измененных яичках на уровне наружных подвздошных сосудов или ниже производят лапароскопическую орхипексию, простую орхипексию открытым способом (если приготовлены соответствующие инструменты) либо заканчивают лапароскопию и готовят больного к простой орхипексии. При коротких сосудах яичка осуществляют их лапароскопическое клипирование или электрокоагуляцию и направляют больного на 2-й этап операции Фовлера-Стефенса.

ПЕРВЫЙ ЭТАП ОПЕРАЦИИ ФОВЛЕРА-СТЕФЕНСА: ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ СОСУДОВ (методика Блума [Bloom])

Операцию выполняют амбулаторно. Больного укладывают на спину. При орхипексии (как и при других операциях на органах малого таза) для увеличения выраженности поясничного лордоза под поясницу подкладывают свернутое полотенце, а головной конец стола опускают на 10о для того, чтобы сместить кишки краниально. После введения всех троакаров край стола, соответствующий стороне операции, поднимают на 30о, чтобы кишки находились ниже предполагаемого местоположения яичка.

Сначала вводят 2 троакара: один для лапароскопа, другой для инструментов (точки 1 и 2), обследуют яичко и семенной канатик. Подтягивают за яичко, чтобы выяснить, можно ли произвести одноэтапную лапароскопическую (или простую) орхипексию или клипировать короткие сосуды яичка в качестве 1-го этапа. Если яичко не обнаружено, с помощью эндоскопических зажимов отводят в сторону органы брюшной полости и осматривают забрюшинное пространство вплоть до нижнего полюса почки. Патологически измененное яичко удаляют. При наличии паховой грыжи осуществляют ее пластику открытым способом, особенно у взрослых, у которых оставлять дефекты мышц брюшной стенки недопустимо.

Чтобы не пострадало кровоснабжение яичка, брюшину вскрывают высоко над семенным канатиком, на большом расстоянии от яичка. Мобилизуют сосуды на возможно большем протяжении. Эту манипуляцию проще осуществить лапароскопически при небольшом оптическом увеличении, чем открытым способом. Если яичко располагается вблизи внутреннего пахового кольца, обычно удается выполнить одномоментную лапароскопическую орхипексию.

Когда не удается мобилизовать семенной канатик на достаточном протяжении, в 5-миллиметровый порт вводят моно- или биполярный электрод для коагуляции, захватывают и коагулируют сосуды. Вместо электрода можно ввести лазерный световод через иглу 18-го калибра для ангиографии и коагулировать сосуды 3 импульсами.

Альтернативный метод. Если установлен 10-миллиметровый порт, элементы семенного канатика разделяют, вводят заряженный инструмент Халки и как можно выше накладывают на сосуды яичка 2 ряда клипс, чтобы позднее пересечь сосуды между ними. На сосуды можно наложить также обычные сосудистые клипсы.

Канюли рабочих троакаров удаляют, снижают внутрибрюшное давление до 6 мм рт. ст. и осматривают область операции, чтобы исключить венозное кровотечение. Удаляют канюлю главного троакара (для лапароскопа), дефект брюшины и фасции тщательно ушивают однорядным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Рекомендуется также ушивать дефект после удаления канюль 5-миллиметровых троакаров, поскольку у детей сальник тоньше и может ущемиться в отверстии. На кожу накладывают внутрикожный шов и стерильный хирургический пластырь. Ко 2-му этапу приступают через 3-6 мес.

ВТОРОЙ ЭТАП ОПЕРАЦИИ ФОВЛЕРА-СТЕФЕНСА: ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОРХИПЕКСИЯ

Второй этап операции, как и 1-й, выполняют амбулаторно. Больного укладывают на спину. Для увеличения выраженности поясничного лордоза под поясницу подкладывают валик. Перед введением главного троакара головной конец стола опускают на 30°, затем наклон уменьшают до 10°. Край стола на стороне операции поднимают на 30°, чтобы кишки находились ниже предполагаемого местоположения яичка.

Всего вводят 3 троакара (точки 1, 2 и 3): 11-миллиметровый троакар Хассона ниже пупка (точка 1) и два 5-миллиметровых троакара по обе стороны от него (точки 2 и 3) латеральнее от прямых мышц живота, чтобы не повредить нижние надчревные сосуды. Не следует вводить троакары слишком глубоко. Следует помнить, что у детей верхний край мочевого пузыря расположен выше, чем у взрослых.

Хирург стоит со стороны опустившегося яичка, ассистент - напротив хирурга
Рис.3. Хирург стоит со стороны опустившегося яичка, ассистент - напротив хирурга

Хирург стоит со стороны опустившегося яичка, ассистент - напротив хирурга. При неопытном ассистенте лапароскоп вводят по дальнему порту, зажим и ножницы - по ближнему и пупочному портам. С помощью лапароскопа с косой оптикой 30° обследуют брюшную полость и полость малого таза. Находят срединную пупочную складку, которая содержит остатки мочевого протока, медиальную пупочную складку и сигмовидную кишку. Сначала со стороны опустившегося яичка, затем со стороны операции идентифицируют внутреннее паховое кольцо с характерным серповидным внутренним краем.



Яичко спаяно с направляющей связкой, которая уходит во внутреннее паховое кольцо. Когда ассистент подтягивает за яичко, становятся видны сосуды яичка вместе с местом, где они были ранее перевязаны, и семявыносящий проток. Ободочную кишку отводят кнутри и подходят к проксимальному участку сосудов яичка. Их стандартная мобилизация не обязательна, поскольку разрез брюшины позволяет сместить их медиально. Треугольный разрез брюшины (штриховой пунктир) начинают у внутреннего пахового кольца дистальнее связки, направляющей яичко.

Латеральная сторона разреза проходит сбоку от яичка в 1 см от его сосудов, верхняя - не менее чем на 1 см кнутри от семявыносящего протока, нижняя - по месту лигирования сосудов яичка до конечной части семявыносящего протока. Вход в новый канал для низведения яичка (точечный пунктир) формируют над мочевым пузырем между медиальной и срединной пупочными складками.

С помощью ножниц и эндоскопических зажимов рассекают брюшину по указанным линиям
Рис.4. С помощью ножниц и эндоскопических зажимов рассекают брюшину по указанным линиям

С помощью ножниц и эндоскопических зажимов рассекают брюшину по указанным линиям. При этом ободочная кишка под действием силы тяжести отходит медиально. Широкий лоскут брюшины нужен для того, чтобы полностью укрыть им семявыносящий проток, что в дальнейшем обеспечит формирование дополнительных коллатералей. Направляющую связку пересекают внутри пахового канала как можно дальше от яичка, чтобы сохранить максимальное число коллатералей.

Пересекают и коагулируют направляющую связку, захватывают ее зажимом рядом с влагалищным отростком и вытягивают в брюшную полость вместе с яичком. Разрезают брюшину вдоль семявыносящего протока, осторожно приподнимая его, чтобы не повредить сосуды. Тупым путем мобилизуют сосуды яичка до места их коагуляции, одновременно отделяя семявыносящий проток от окружающих тканей. Вместе с яичком и семявыносящим протоком мобилизуют лоскут брюшины на широкой ножке. При манипуляциях в этой области существует опасность повреждения мочеточника, который лежит кнутри от подвздошных сосудов.

Если имеется грыжевой мешок, мобилизуют сосуды, как было описано выше, а затем переходят на открытую орхипексию с пластикой грыжевых ворот, так как лапароскопическая герниорафия подразумевает имплантацию инородного тела и наложение скобок на брюшину, что у детей недопустимо. Делают небольшой разрез брюшины над мочевым пузырем между медиальной и срединной пупочными складками.

Через разрез на мошонке над лобковой костью мимо лобкового бугорка проводят изогнутый зажим
Рис.5. Через разрез на мошонке над лобковой костью мимо лобкового бугорка проводят изогнутый зажим

А. Через разрез на мошонке над лобковой костью мимо лобкового бугорка проводят изогнутый зажим, который ориентируют таким образом, чтобы в лапароскоп через фасцию просвечивал его конец кнаружи от срединной пупочной складки. Параллельно зажиму и рядом с ним вводят 10- или 11-миллиметровый троакар. Под контролем лапароскопа проталкивают троакар в брюшную полость, затем удаляют его, расширяют созданный канал с помощью зажима Пеана или дилататора Коллмана и снова вводят канюлю троакара в брюшную полость.
Б. Через канюлю вводят эндоскопический зажим, захватывают им яичко, направляют его к срезу канюли и вместе с ней перемещают за пределы брюшной полости. Погрузив яичко в мошонку, его слегка подтягивают вниз и под контролем лапароскопа разделяют последние оставшиеся в забрюшинном пространстве спайки. Следует убедиться в том, что при низведении яичка не произошло его перекрута.

Альтернативный метод. Делают разрез на мошонке длиной 2 см и формируют карман между кожей и мясистой оболочкой. Через разрез брюшины кнутри от медиальной пупочной складки вдоль вентральной поверхности лобкового симфиза вплоть до разреза на мошонке проводят зажим и с его помощью - другой, снизу, которым и низводят яичко в мошонку. Если семявыносящий проток мобилизован на недостаточном протяжении, продолжают выделять его вверх. Яичко фиксируют над мясистой оболочкой тонкой синтетической рассасывающейся нитью, на рану мошонки накладывают внутрикожные швы рассасывающейся нитью.

Края дефекта париетальной брюшины над открытым влагалищным протоком сопоставляют клипсами для герниорафии
Рис.6. Края дефекта париетальной брюшины над открытым влагалищным протоком сопоставляют клипсами для герниорафии

Уменьшают внутрибрюшное давление. Края дефекта париетальной брюшины над открытым влагалищным протоком сопоставляют клипсами для герниорафии. Перед ушиванием брюшины можно закрыть внутреннее паховое кольцо, соединив 3 швами поперечную фасцию и подвздошно-гребешковую связку. При больших дефектах передней брюшной стенки, связанных с грыжей, заднюю стенку пахового канала закрывают полипропиленовой сеткой, которую фиксируют скобками к верхнему и латеральному краям внутреннего пахового кольца, после чего соединяют края брюшины скобками.

Проверяют, нет ли перекрута яичка, осуществляют гемостаз. Орошают брюшную полость ирригационным раствором, жидкость аспирируют. Чтобы уменьшить раздражение брюшины, выпускают большую часть углекислого газа. Поочередно удаляют канюли рабочих троакаров. Если кровотечение не возобновилось при внутрибрюшном давлении 6 мм рт. ст., удаляют лапароскоп. Синтетической рассасывающейся нитью 4-0 ушивают дефект фасции после удаления канюли 10-миллиметрового троакара, накладывают внутрикожные швы и сухие стерильные повязки.

Нарушения половой дифференцировки

Обследуют и классифицируют внутренние половые органы, после чего приступают к главной цели лапароскопии при этих состояниях -биопсии гонад. Материал берут от одного полюса органа до другого, на рану накладывают 1-2 шва рассасывающейся нитью 4-0.

Комментарий Г. Богэра (G. Bogaert)

Высокая информативность лапароскопии делает ее диагностическим методом выбора при невозможности пропальпировать яичко. Процедура занимает немного времени (около 15 мин) и редко служит причиной осложнений. Она может завершиться оперативным вмешательством, для этого достаточно ввести 1-2 дополнительных троакара. Из собственного опыта могу заключить, что троакары, превышающие по диаметру катетер 5F, почти никогда не требуются.

Если яичко находится в паховой области и принято решение выполнить простую «классическую» орхипексию, я лапароскопически мобилизую сосуды яичка до уровня почки с тем, чтобы при низведении яичка в мошонку не возникло натяжения. Если даже после мобилизации длина сосудов недостаточна, формирую с помощью лапароскопических инструментов новый, более прямой паховый канал и низвожу яичко по методике Прентисса. Лапароскопически эти манипуляции выполняются быстрее и проще, а длина мобилизованных сосудов намного больше.

Когда я провожу в брюшную полость из разреза на мошонке маленький зажим, чтобы захватить яичко и низвести его в новый паховый канал, ассистент надавливает на лобок больного, чтобы уменьшить утечку углекислого газа наружу. После погружения яичка в карман между кожей мошонки и мясистой оболочкой утечка углекислоты прекращается или значительно уменьшается. Описаны альтернативные методы низведения с помощью троакара, введенного через мошонку или через паховую область, но они не имеют преимуществ перед этим простым приемом. Возможно, закрывать дефект брюшины у внутреннего пахового кольца не обязательно. В нескольких случаях я просто коагулировал брюшину в этой зоне и, наблюдая детей в послеоперационном периоде, не обнаружил у них каких-либо признаков грыжи. Однако я не рекомендую поступать таким образом при операциях у взрослых.

Перед завершением лапароскопии нужно убедиться в том, что содержимое брюшной полости не выпячивается во внутреннее паховое кольцо. Если имеется грыжа, рекомендую произвести открытую пластику, а не закрывать дефект инородным материалом с наложением скобок на брюшину - у детей это не лучший выбор. Считаю, что во время 2-го этапа орхипексии по Фовлеру-Стефенсу расширенные коллатерали вокруг семявыносящего протока лучше визуализируются через лапароскоп. Использование увеличения и более удобного угла при подходе к этим структурам позволяет аккуратно препарировать ткани, прилегающие к тонким сосудам и семявыносящему протоку. Считаю, что лапароскопия улучшает результаты операции.

У детей старше 10 лет и у взрослых яичко при внутрибрюшном его расположении удаляют. При лапароскопическом иссечении яичко помещают в специальный пластиковый пакет или стерильный презерватив, что исключает обсеменение брюшной полости опухолевыми клетками в случае озлокачествления яичка к моменту операции. У взрослых канал в брюшной стенке, через который был введен троакар, расширяют, чтобы свободно извлечь яичко.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50005 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36400 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20025 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология