Лапароскопическая нефрэктомия

06 Марта в 20:43 5694 0


ЧРЕЗБРЮШИННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ (методика Кавусси-Клеймана [Kavoussi-Clayman])

Подготавливают кишечник методом сбалансированного промывания и назначением в 3 приема антибиотиков - 1 г неомицина и 1 г основной соли эритромицина внутрь. Перед операцией внутривенно вводят антибиотик широкого спектра действия.

После введения больного в наркоз интубируют трахею для достаточной оксигенации тканей и профилактики гиперкапнии и устанавливают назогастральный зонд. Производят цистоскопию и под контролем рентгеноскопии устанавливают мочеточниковый катетер с баллоном, окклюзирующим лоханку. Баллон раздувают 1 мл разведенного контрастного вещества и для придания катетеру жесткости в него вводят ригидный проводник. Помимо мочеточникового катетера в мочевой пузырь устанавливают катетер Каунсилла. Больного укладывают в положение на спине на надувной бобовидный валик, облегчающий дальнейший поворот на бок. Голени и стопы бинтуют эластичным бинтом, под плечо на стороне, противоположной оперируемой, подкладывают мягкий валик (адекватность кровообращения в этой руке контролируют с помощью пульс-оксиметра). Антисептическим раствором обрабатывают кожу живота и поясничной области.

Накладывают пневмоперитонеум с помощью иглы Вереша или по открытой методике Хассона. Вводят 10- или 11-миллиметровый троакар у пупка и к его канюле присоединяют видеокамеру для контроля за установлением остальных троакаров. По срединно-ключичной линии на 2 см ниже реберной дуги вводят 11-миллиметровый троакар, а на 4 см ниже пупка - 5-миллиметровый троакар. Больного поворачивают на бок, бобовидный валик сдувают, фиксируя больного в этом положении. По передней подмышечной линии у верхушки XII ребра вводят 5-миллиметровый троакар, а на 4-5 см ниже по этой же линии -еще один 4- или 5-миллиметровый троакар.

После разделения спаек в брюшной полости электрохирургическими ножницами рассекают брюшину по задней стенке брюшной полости вдоль белой линии Тольдта и по ходу печеночного изгиба толстой кишки (справа) или селезеночного изгиба толстой кишки (слева). Медиальный край рассеченной брюшины натягивают, тупым или острым путем отсепаровывают толстую кишку от тканей забрюшинного пространства. Полностью обнажают фасцию Героты.

Прослеживают ход семенного канатика под толстой кишкой. Определяют положение мочеточника, потягивая за мочеточниковый катетер. Затем тупым путем выделяют мочеточник из его ложа между листками забрюшинной фасции, отводя кпереди с помощью подведенной под него тесемки или с помощью зажима Бэбкока. Яичковые (яичниковые) сосуды, пересекающие мочеточник, пережимают скобками и рассекают.

Мочеточник выделяют до почки. Освобождают нижний сегмент почки из околопочечной клетчатки. Натягивая мочеточник, мобилизуют магистральные почечные сосуды вне ворот почки, где меньше их ветвей. Вокруг каждого почечного сосуда в соединительной ткани формируют канал. Почечную артерию в проксимальном отделе пережимают тремя 9-миллиметровыми скобками, в дистальном - 2 такими скобками и пересекают между 2 группами скобок.

Аналогичным образом пересекают почечную вену (или вены). При магистральном типе и большом диаметре почечной вены скобки накладывают многократно с противоположных сторон в лестничном порядке либо используют лапароскопический сосудистый степлер. Скобки накладывают на каждый сосуд в отдельности, пережатие скобкой нескольких сосудов может привести к образованию в дальнейшем артериовенозной фистулы. Мочеточник пересекают между двумя 9-миллиметровыми скобками. При опухоли верхнего сегмента почки обнажают надпочечниковые сосуды и накладывают на них скобки, затем удаляют надпочечник единым блоком с почкой.

По большому порту, установленному по срединно-ключичной линии, вводят пластиковый пакет для удаляемых анатомических структур (Cook Urological, Inc., Spencer, IN). Перемещают лапароскоп к этому порту. Пакет открывают 3 эндоскопическими зажимами, введенными по рабочим портам. Удаляемые анатомические структуры (почку) укладывают в пакет и плотно завязывают его, не срезая нить.

Больного поворачивают на спину. Захватив через пупочный порт нить, втягивают в него шейку пакета. Порт удаляют так, чтобы нить пакета вышла наружу, и за нее выводят наружу шейку пакета. Открывают пакет настолько, чтобы в него можно было ввести морцеллятор. Препарат измельчают и отправляют на гистологическое исследование. Пакет удаляют.
Альтернативный способ. Препарат разделяют на мелкие кусочки и удаляют их вместе с пакетом либо удлиняют разрез на передней брюшной стенке в месте введения порта до 5-7 см и удаляют пакет с почкой.

Проводят ревизию брюшной полости для исключения возможных повреждений или кровотечения, затем удаляют порты под контролем зрения. Дефект фасции, остающийся после удаления 11-миллиметрового порта, ушивают рассасывающейся нитью 2-0, а кожу - внутрикожным швом. Катетеры удаляют в послеоперационной палате, эластичные бинты на ногах оставляют до тех пор, пока больному не разрешат ходить. Принимать пищу разрешают на следующее утро после операции. Продолжают антибактериальную терапию в течение 1 нед.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРОУРЕТЕРЭКТОМИЯ (методика Клеймана-Кавусси [Clayman-Kavoussi])

Эту операцию выполняют при переходно-клеточном раке почечной лоханки низкой степени злокачественности. При цистоскопии в почечную лоханку заводят проводник Бентсона, по которому проводят мочеточниковый катетер-дилататор с баллоном длиной 10 см и диаметром 6 мм для блокирования дистального и интрамурального отделов мочеточника. Баллон надувают до давления 1 атм. Вводят резектоскоп 24F и электрохирургическим ножом рассекают устье и стенку внутрипузырной части мочеточника. Мочеточниковый катетер-дилататор удаляют.

Устанавливают мочеточниковый катетер 7F с окклюзирующим баллоном диаметром 12 мм, баллон раздувают в лоханке 1 мл разведенного контрастного вещества. Вместо проводника Бентсона устанавливают жесткий проводник Амплатца. Чтобы уменьшить вероятность обсеменения опухолевыми клетками, повторно вводят резектоскоп и роликовым электродом коагулируют слизистую оболочку всей интрамуральной части мочеточника, а также мочевого пузыря вблизи устья. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея 16F.

Далее операцию продолжают, как при лапароскопической нефрэктомии, но мочеточник не пересекают. На середине расстояния между пупком и лобковым симфизом вводят 12-миллиметровый троакар. Выделяют мочеточник до мочевого пузыря и стенку мочевого пузыря вокруг пузырно-мочеточникового сегмента. По порту главного троакара вводят лапароскопический степлер. Прошивают стенку мочевого пузыря в месте дефекта, не захватывая при этом окружающие ткани. Мочевой пузырь наполняют физиологическим раствором и проверяют герметичность шва.

Приступают к удалению препарата. Если дистальная часть мочеточника располагается в шейке пакета, то мочеточник можно отсечь от почки и отдельно отправить на гистологическое исследование.

При альтернативном способе вначале вместо трансвезикальной резекции мочеточника в лоханку проводят мочеточниковый катетер. Мочеточник пересекают, конец его пришивают к катетеру. После удаления почки вокруг устья мочеточника делают окаймляющий разрез и вытягивают мочеточник через мочевой пузырь.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ

Лапароскопическая резекция почки в настоящее время находится еще в стадии эксперимента.
Ход операции такой же, как при лапароскопической нефрэктомии до п. 3. У детей с удвоением мочевых путей обнажают мочеточник пораженной половины почки, затем накладывают на него скобки и пересекают. Продолжают выделять почку до гидронефротически измененного сегмента. Идентифицируют сосуды пораженного сегмента, пережимают их скобками и пересекают. На магистральную почечную артерию накладывают сосудистый зажим, затем истонченную почечную паренхиму отсекают, отступя несколько сантиметров от неизмененной паренхимы. Кровотечение останавливают аргоновым коагулятором.

У взрослых после обнажения пораженного сегмента почки его охватывают турникетом типа Руммеля (Winfield, 1995). Этот турникет представляет собой отрезок плотной ленты, проведенной через 5-миллиметровую трубку отсоса. Почечную паренхиму рассекают электроножом, обрабатывая раневую поверхность аргоновым коагулятором. Поврежденную шейку чашечки можно не ушивать. Дефект закрывают, фиксируя скобками лоскут околопочечной жировой клетчатки к почечной капсуле. Рану дренируют резиновой трубкой, выведенной через контрапертуру в квадратной мышце поясницы. Если операция производилась внебрюшинным доступом, то дренаж выводят через канал в тканях, остающийся после удаления заднего порта. Листки фасции Героты сшивают аппаратом и укрывают толстой кишкой, изолируя дренажную трубку.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЕЧЕНИЕ КИСТЫ ПОЧКИ (методика Винфильда-Донована [Winfield-Donovan])

Эта операция - альтернатива чрескожной эвакуации содержимого кисты и ее склерозированию, а также открытому иссечению кисты почки. Следует учитывать возможность злокачественного перерождения кисты, а также наличия кистозной опухоли почки.

Положение больного на операционном столе и начало операции такие же, как при лапароскопической нефрэктомии (п. 1). После наложения пневмоперитонеума отводят толстую кишку медиально. Отделяют фасцию Героты и околопочечную жировую ткань от поверхности кисты (п. 2). По установленному порту вводят иглу, эвакуируют содержимое кисты и отправляют материал на цитологическое исследование. Электроножом вскрывают полость кисты.

Захватывают стенку кисты и иссекают ее, оставляя узкую полоску стенки, примыкающую к неизмененной почечной паренхиме, чтобы не повредить крупные сосуды, расположенные рядом с кистой. Оставленную полоску стенки кисты коагулируют. Осматривают стенки кисты в поисках опухоли. Выполняют биопсию всех подозрительных участков.

Внутреннюю поверхность стенки можно прижечь аргоновым коагулятором. Нет необходимости заполнять чем-либо полость кисты или дренировать рану. Стенку кисты отправляют на гистологическое исследование. Толстую кишку устанавливают на место и фиксируют скобками.

РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Ретроперитонеоскопическая методика иссечения забрюшинных тазовых лимфатических узлов описана ранее. Простое нагнетание воздуха в забрюшинное пространство не позволяет получить широкий оперативный доступ, так как происходит неравномерное расслоение клетчатки забрюшинного пространства. Раздувание баллона, введенного в забрюшинное пространство, помогает разорвать фиброзные сращения между брюшиной и поперечной фасцией и создать широкий оперативный доступ.

Ретроперитонеоскопическая операция не требует мобилизации толстой кишки и не сопряжена с опасностью повреждения органов брюшной полости; кроме того, забрюшинный доступ позволяет непосредственно подойти к почечной артерии. Однако при этих операциях рабочее пространство более ограничено, а анатомические ориентиры выражены менее четко, чем при чрезбрюшинных лапароскопических операциях. Ретроперитонеоскопическая методика весьма удобна для выполнения нефрэктомии, но ее не следует применять у больных с геморрагическим диатезом, после операций на органах забрюшинного пространства, при опухоли почки или хроническом пиелонефрите. В этих случаях показана открытая операция.

Вмешательство выполняют под интратрахеальным наркозом, что позволяет обеспечить достаточную оксигенацию тканей и предупредить гиперкапнию, которая представляет значительную опасность при инсуффляции газа в забрюшинное пространство. Устанавливают назогастральный зонд. Производят цистоскопию и под контролем рентгеноскопии в лоханку проводят мочеточниковый катетер с окклюзирующим баллоном. Баллон раздувают разведенным контрастным веществом, для придания катетеру жесткости в него вводят ригидный проводник. Помимо мочеточникового катетера, в мочевой пузырь устанавливают катетер Каунсилла.

Больного укладывают на спину. Под область поясницы подкладывают надувной бобовидный валик, необходимый при дальнейшем повороте больного на здоровый бок. Стопы и голени бинтуют эластичным бинтом, под плечо на стороне, противоположной оперируемой, подкладывают мягкий валик (адекватность кровообращения в руке контролируют с помощью пульс-оксиметра). Антисептическим раствором обрабатывают кожу живота и поясничной области.

Для операции необходим баллонный диссектор, который можно сделать самим (Gaur, 1992). Для этого отрезают указательный палец стерильной, хорошо промытой резиновой перчатки 7-го размера и фиксируют его к красному резиновому катетеру 8F. Катетер через Т-образный переходник подсоединяют к сфигмоманометру для измерения давления во время нагнетания воздуха в баллон (палец от перчатки). В продаже имеются баллонные диссекторы промышленного изготовления, например, баллон, соединенный с троакаром и за счет прозрачности стенок позволяющий во время нагнетания воздуха видеть близлежащие ткани.

После необходимых подготовительных мероприятий, достижения необходимой глубины наркоза и установления мочеточникового катетера больного укладывают на бок. Через все слои брюшной стенки производят разрез длиной 2 см у края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на 2 см выше гребня седалищной кости. Разрез должен проходить через треугольник Пти, ограниченный широчайшей мышцей спины, наружной косой мышцей живота и гребнем седалищной кости.

Перфорируют поперечную фасцию, указательным пальцем входят в забрюшинное пространство и формируют в нем промежуток между околопочечной жировой клетчаткой и поперечной фасцией. Создание этого промежутка не только позволяет установить баллонный диссектор, но и (по закону Лапласа) уменьшает первоначальное давление, необходимое для расслаивания тканей. Баллон захватывают у основания и направляют в забрюшинное пространство. При возможности перфорируют фасцию Героты и продвигают баллон в околопочечное пространство. Это позволяет обнажить почку и мочеточник, выделив их из окружающей жировой клетчатки без выраженного кровотечения.

Установление порта по Хассону. Через небольшой разрез кожи устанавливают канюлю типа Хассона и через нее вводят баллонный диссектор с помощью находящегося в нем катетера Амплатца 28-30F.

Баллон направляют в место предполагаемого вмешательства: для обнажения верхнего и среднего отделов мочеточника - в сторону пупка, для обнажения нижней трети мочеточника и яичковых (яичниковых) сосудов - в сторону точки Мак-Бернея, для обнажения нижнего сегмента почки - в сторону эпигастральной области под фасцию Героты.

Введение зажима (Gaur, 1996). В подреберной области позади плоскости, проходящей через срединную подмышечную линию, производят разрез кожи длиной 1 см. Через разрез вводят прямой зажим и перфорируют им пояснично-грудную фасцию. Зажим продвигают вперед через поясничную мышцу и подтягивают обратно с разведенными браншами. Повторяя этот прием несколько раз, формируют канал в забрюшинном пространстве, который затем расширяют тупым 10-миллиметровым обтуратором. По обтуратору вводят 10-миллиметровую канюлю. С помощью оптической системы, которую используют в качестве диссектора, под контролем зрения формируют пространство для баллона до поперечной фасции или фасции Героты. Оптическую систему удаляют и либо по канюле, либо непосредственно по сформированному каналу вводят баллонный диссектор.

Баллон наполняют, нагнетая в него углекислый газ или вводя до 1500 мл физиологического раствора (в палец, отрезанный от резиновой перчатки, можно ввести до 4 л). Степень наполнения баллона зависит от типа операции, причем для нефрэктомии требуется максимальный его объем. Нагнетание газа или жидкости продолжают до тех пор, пока не начнет выбухать передняя брюшная стенка. Во время наполнения баллона, особенно при операциях справа, возможно кратковременное снижение сердечного выброса. Давление жидкости или газа в баллоне меняется от 110 мм рт. ст. (такое давление необходимо для отделения поперечной фасции от предбрюшинной жировой клетчатки) до 40-50 мм рт. ст., когда операционное поле уже сформировано.

С гемостатической целью баллон в течение 5 мин не сдувают. Затем содержимое баллона эвакуируют, баллон удаляют. К канюле подсоединяют шланг инсуффлятора с высокой скоростью потока углекислого газа под давлением 12-15 мм рт. ст. Дефект фасции и кожи вокруг канюли Хассона ушивают матрацным швом.

Дополнительные порты рабочих троакаров устанавливают под контролем видеонаблюдения. У латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на середине расстояния между гребнем подвздошной кости и краем реберной дуги вводят 12-миллиметровый троакар и еще один такой же троакар - ниже XII ребра по задней подмышечной линии. После рассечения тканей под поперечной фасцией вводят 5-миллиметровый троакар под XII ребром по передней подмышечной или срединно-ключичной линии и такой же троакар - по этой же линии выше передней верхней подвздошной ости.



Установленные порты должны располагаться строго внебрюшинно. Газ следует нагнетать под давлением не выше 10-12 мм рт. ст. При повреждении брюшины газ проникает в брюшную полость, при этом возникает напряженный пневмоперитонеум, приводящий к значительному сокращению операционного доступа. Существует несколько способов, позволяющих справиться с этим осложнением: нужно расширить дефект брюшины и выравнять давление газа, ввести канюлю и эвакуировать газ из брюшной полости или перейти к открытой операции.

Ретроперитонеоскопическая нефрэктомия

Вскрывают и рассекают фасцию Героты, отделяют жировую клетчатку сначала от задней и латеральной поверхностей почки, а затем - от верхней и передней. Для увеличения рабочего пространства почку смещают в переднемедиальном направлении и удерживают в этом положении с помощью веерообразного рет-рактора. У задней границы нижнего сегмента почки находят мочеточник и берут его на держалку, удерживая ее граспером, введенным через нижний 5-миллиметровый порт по передней подмышечной линии.

После отведения мочеточника мобилизуют сосуды ворот почки. Рыхлую жировую клетчатку легко отсепаровать, используя пневмо-диссектор, который подает небольшие порции углекислого газа. Применение гидродиссектора приводит к избыточному пропитыванию тканей водой. На почечную артерию накладывают пять 9-миллиметровых скобок, затем артерию пересекают между скобками таким образом, чтобы на проксимальном ее конце остались 3 скобки. Аналогичным образом пересекают почечную вену. (Если вена широкая, используют сосудистый сшивающий аппарат Endo-GIA-30, который позволяет накладывать 6 рядов скобок.) Выделяют всю почку из окружающей жировой клетчатки. Удаляют мочеточниковый катетер, затем пересекают мочеточник между 9-миллиметровыми скобками. Перемещают отсеченную почку в пакет размером 13x20 см. Почку измельчают морцеллятором и выводят в пакете наружу. Если почка увеличена в размерах, разрез тканей, сделанный для введения троакара, необходимо удлинить. Рану дренируют, дренаж удаляют на следующее утро после операции.

МИНИ-ЛАПАРОТОМИЯ

Мини-лапаротомия - это компромисс между традиционной лапаротомией и ретроперитонеоскопическим доступом при забрюшинной нефрэктомии. Боковую стенку живота поднимают с помощью крючков, прикрепленных к подвесной штанге. Для удобства короткий операционный разрез выполняют несколько кзади. Важно правильно установить крючки. Используют стандартное оборудование операционной. Для лучшего обзора операционного поля вводят троакар ниже мини-лапаротомного разреза и устанавливают видеомонитор так, чтобы операционное поле можно было видеть и через кожный разрез, и на экране (забрюшинная нефрэктомия с элементами лапароскопической техники). Кроме того, можно установить порты по срединно-ключичной линии на уровне пупка и у верхушки XII ребра, чтобы можно было наряду с обычными использовать лапароскопические инструменты.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Общая частота послеоперационных осложнений при лапароскопической нефрэктомии составляет 16% (Gill et al., 1995). Во время операционного доступа возможны такие осложнения, как гематома передней брюшной стенки и повреждение почки троакаром. Интраоперационные осложнения включают повреждение сосудов и селезенки. В послеоперационном периоде может сформироваться грыжа в месте введения троакара. Возможны также желудочно-кишечные (кишечная непроходимость, кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, наружный кишечный свищ), сердечно-сосудистые (застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и инфаркт миокарда), легочные (пневмонит и тромбоэмболия легочной артерии) осложнения, поражение мочеполовой (задержка мочи, орхиэпидидимит) и двигательной (паралич в результате повреждения плечевого нерва) систем, локальное нарушение чувствительности, вызванное повреждением латерального кожного нерва бедра, формирование артериовенозной фистулы и острый канальцевый некроз почек. Опытные лапароскопические хирурги переходят от лапароскопической операции к открытой примерно в 5% случаев, а необходимость в экстренной операции по поводу кровотечения возникает в 1% случаев.

Лапароскопическая уретеролитотомия

При крупных камнях верхней и средней трети мочеточника лапароскопическая уретеролитотомия, видимо, предпочтительнее открытой уретеролитотомии, дистанционной ударно-волновой литотрипсии и эндоскопических операций.

Вводят мочеточниковый стент, а при отсутствии возможности установить его на тонком проводнике проводят мочеточниковый катетер с торцевым отверстием. При камне верхней трети мочеточника порт должен располагаться у конца XII ребра, при камне средней трети -выше и медиальнее передней верхней подвздошной ости. Тупым путем мобилизуют мочеточник, сохраняя парауретеральные ткани. Мочеточник фиксируют нейлоновой нитью 2-0, которой охватывают его. Этим предупреждают миграцию камня.

Нить проводят через брюшную стенку с помощью иглы Кита. Стенку мочеточника рассекают ножницами или скальпелем, камень удаляют, помещают в пакет (для этой цели подходит палец, отрезанный от резиновой перчатки) и выводят наружу по порту. Мочеточниковый стент не удаляют; если его не удалось установить, то в лоханку вводят проводник и по нему - мочеточниковый стент с J-образными концами. К мочеточнику подводят дренаж, ушивают фасцию. Дренаж удаляют через 5 дней.

Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением уретеропиелоанастомоза

В мочеточник вводят стент и нагнетают газ или жидкость в баллонный диссектор в забрюшинном пространстве. У нижнего сегмента почки идентифицируют мочеточник и мобилизуют его до ворот почки. Следует сохранять периуретеральные сосуды, а также аномальные сосуды, проходящие в этой зоне. Выделяют почечную лоханку и электроножом маркируют границы ее резекции. Иссекают лоханочно-мочеточниковый сегмент. Мочеточник пересекают косо в заднемедиальном направлении таким образом, чтобы длинная ось его сечения достигала 2 см.

Верхнюю часть лоханки ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 на изогнутой игле длиной 20 мм. Такой же нитью мочеточник фиксируют 2 швами к лоханке и продолжают ушивать переднюю и заднюю губу анастомоза узловыми швами. Рану дренируют. Поскольку швы не обеспечивают герметичность анастомоза, возможны образование рубцов в парауретеральных тканях и сужение мочеточника.

Комментарий Г. Янечека (G. Janetschek)

Чрезбрюшинная лапароскопическая нефрэктомия. Ключ к успеху этой операции - выделение мочеточника и пересечение почечных сосудов. В помощь начинающему лапароскопическому хирургу рекомендуем предварительно ввести мочеточниковый катетер, однако после отсечения яичковой (яичниковой) вены обнаружить мочеточник легко и без предварительного введения катетера. Яичковая (яичниковая) вена пересекает мочеточник спереди на несколько сантиметров выше его перекреста с общей подвздошной артерией; эта точка может служить ориентиром для обнаружения мочеточника. Необходимо также помнить последовательность расположения структур в зоне операции: сначала мезоколон, затем яичковая (яичниковая) вена, далее мочеточник и, наконец, подвздошная артерия.

Обычно в случае необходимости яичковые сосуды можно пересечь, не боясь нарушить кровоснабжение яичка. При нефроуретерэктомии у детей и молодых больных мы всегда стараемся сохранить эти сосуды, особенно потому, что в этих случаях мобилизация мочеточника обычно не представляет трудностей.

Выделение почечной артерии до перевязки и пересечения почечной вены при чрезбрюшинном доступе более сложно, чем при забрюшинном. Пересечение почечной артерии, обычно расположенной позади почечной вены, существенно облегчается при натяжении мочеточника и почечной лоханки в переднелатеральном направлении при одновременном смещении мобилизованного нижнего сегмента почки кпереди. Крупные сосуды целесообразно пересекать постепенно, а не сразу. Это позволяет быстро обнаружить недостаточное пережатие сосуда скобками, кроме того, наложение дополнительных скобок на неполностью пересеченный сосуд намного облегчается. Следует также помнить, что скобка после наложения может соскользнуть, поэтому дальнейшее разделение тканей рядом с культей сосуда недопустимо или должно производиться чрезвычайно осторожно. Мы пересекаем крупные сосуды к концу лапароскопической операции.

В большинстве случаев для нефрэктомии достаточно установить не более 4 портов; у взрослых мы почти всегда используем 10-11-миллиметровые троакары, что дает возможность проводить по рабочему каналу все необходимые инструменты (аппарат для наложения скобок, веерообразный ретрактор, тупфер) и получить наиболее удобный доступ для выполнения лапароскопической операции. При использовании 4 портов пакет для удаляемого препарата можно держать открытым с помощью всего 2 эндоскопических зажимов.

При нефрэктомии по поводу доброкачественного заболевания можно сохранить фасцию Героты. В случае злокачественной опухоли почки фасцию Героты следует удалить, причем границы! удаляемых тканей должны быть такими же, как при открытой операции. Решение об удалении надпочечника принимается на основании тех же критериев, что и при открытой операции. При отсутствии электрического морцеллятора для измельчения препарата используют эндоскопические зажимы и ножницы. Почку, пораженную опухолью, не измельчают, а удаляют из раны внутри пакета по наиболее каудально расположенному порту после удлинения разреза, через который он был установлен.

Нефроуретерэктомия. Наиболее частым показанием к нефроуретерэктомии у наших больных был пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При открытой операции обычно используется забрюшинный доступ к дистальной части мочеточника. Этот доступ довольно сложен, поскольку необходимо рассечь несколько слоев тканей до обнажения мочеточника. Лапароскопический чрезбрюшинный доступ к дистальной части мочеточника довольно прост, так как в нижних отделах живота мочеточник проходит непосредственно под париетальной брюшиной.

Лапароскопическая уретерэктомия технически проще и сопряжена с меньшим риском осложнений, чем лапароскопическая нефрэктомия, поэтому должна выполняться первой. Если из-за осложнений в процессе лапароскопической нефрэктомии переходят к открытой операции, предварительно выполненная лапароскопическая уретерэктомия позволяет обойтись без дополнительного разреза. Мы предпочитаем иссекать устье мочеточника круговым разрезом, после чего мобилизуем его в направлении околопузырной жировой клетчатки с помощью электрохирургического крючка. Раньше при лапароскопической нефрэктомии мочеточник выделяли ретроградно.

Позже мы перешли исключительно к антеградной его мобилизации, которая в отличие от ретроградной предполагает дополнительную резекцию 1/3 его дистальной части. Преимущество этой методики в том, что она позволяет избежать трудоемких и сложных манипуляций с мочеточниковым катетером и наложения швов через порт. Отрыв лигатуры от мочеточника (осложнение ретроградной его мобилизации) не встречается при антеградном выделении. Не возникает трудностей, связанных с перфорацией мочевого пузыря, хорошее заживление его раны достигается при дренировании уретральным катетером в течение 5 дней.

Следует заметить, что мобилизация мочеточника противопоказана при поражении его опухолью. Целесообразность лапароскопической нефроуретерэктомии при переходно-клеточном раке вызывает споры. При открытой операции применяют забрюшинный доступ, чтобы предотвратить риск распространения опухоли. Эта стратегия не должна изменяться и при использовании лапароскопического метода, особенно учитывая возможность выполнения нефроуретерэктомии при ретроперитонеоскопии.

Лапароскопическая резекция почки. Основная трудность при этой операции - обеспечение гемостаза. У детей с удвоением мочевых путей ситуация благоприятна и пересечение сосудов, питающих пораженную половину почки, позволяет в дальнейшем безопасно произвести геминефрэктомию. Хотя в этих случаях мы не наблюдали серьезного кровотечения, тем не менее рекомендуем использовать биполярный электрокоагулятор, который эффективнее аргонового. В нашем отделении широко используется нанесение на раневую поверхность почки фибринового клея с целью предотвращения кровотечения в послеоперационном периоде. Резекция почки без признаков удвоения мочевых путей у взрослых технически более сложна, и во время операции не удается избежать кровотечения. Временное наложение турникета или сосудистого зажима на почечную ножку в данном случае неприменимо для остановки кровотечения, так как процесс выделения почки происходит довольно медленно.

Биполярная коагуляция является более эффективной, чем наложение турникета по Винфильду; возможны использование аргонового коагулятора или тампонирование гемостатической губкой (Surgicel или другими подобными материалами). На окончательном этапе операции на раневую поверхность наносят фибриновый клей. Границу резекции и бассейна кровоснабжения можно оценивать с помощью лапароскопического допплерографического датчика.
Лапароскопическое иссечение кисты почки. Чтобы предотвратить рецидив кисты, целесообразно подшивать лоскут фасции Героты к дну удаленной кисты.

Ретроперитонеоскопическая хирургия. Баллон, используемый для создания операционного поля в забрюшинном пространстве, следует наполнять не газом, как первоначально рекомендовал Гор, а физиологическим раствором, так как при разрыве баллона распространение газа под давлением может вызвать повреждение близлежащих анатомических структур. Такая опасность отсутствует при разрыве баллона, наполненного жидкостью. В большинстве случаев при выполнении операции мы используем четыре 10-11-миллиметровых троакара.

Ретроперитонеоскопическая нефрэктомия. Эта операция показана при небольших размерах почки, так как разделение тканей не затрудняется спаечным процессом в брюшной полости. В нашем отделении ретроперитонеоскопия считается наиболее предпочтительным способом нефрэктомии по поводу доброкачественного процесса. При наличии плотных рубцовых тканей вокруг почки операцию продолжают чрезбрюшинным доступом, но такая необходимость возникает редко. Главным анатомическим ориентиром во время операции служит поясничная мышца. По ее медиальному краю можно легко обнаружить мочеточник. Выделяя мочеточник кверху, можно увидеть почечную лоханку и почечную артерию.

Послеоперационные осложнения. Большинство сообщений об осложнениях после лапароскопических операций отражают главным образом недостаток опыта в таких операциях, а не истинные погрешности метода. После лапароскопических операций возникают различные осложнения, в том числе и довольно серьезные, но большинства этих осложнений удается избежать по мере накопления опыта. Согласно последним сообщениям о лапароскопической и о ретроперитонеоскопической адреналэктомии, частота осложнений после этих операций меньше, чем после выполняемых открытым способом.

Лапароскопическая уретеролитотомия. Ретроперитонеоскопия создает быстрый и удобный доступ к проксимальной части мочеточника, а чрезбрюшинная лапароскопическая техника - к дистальной его трети. Поэтому лапароскопический подход к проксимальному и дистальному отделам мочеточника предпочтительнее, чем открытая операция. Дальнейшее накопление опыта позволит провести сравнительную оценку эффективности лапароскопической операции, антеградной или ретроградной уретероскопии, а также дистанционной ударно-волновой литотрипсии при крупных камнях мочеточника. Для ушивания разреза после лапароскопической уретеролитотомии достаточно 1-2 узловых швов.

Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением урете-ропиелоанастомоза. Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента является более инвазивным вмешательством, чем эндоскопическая пиелотомия. Однако последние исследования свидетельствуют о том, что эндоскопическая пиелотомия неэффективна при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, обусловленной добавочным сосудом. Следует отметить, что частота этой патологии составляет 40-60%. При лапароскопической пластике лоханочно-мочеточникового сегмента мы используем модифицированный чрезбрюшинный доступ к почке через промежуток между фасцией Героты и заднебоковой стенкой брюшной полости.

В дальнейшем для непосредственного доступа к лоханке почку можно повернуть в переднемедиальном направлении. Если добавочные сосуды пересекают лоханку, располагаясь позади нее, операцией выбора является резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением уретеропиелоанастомоза. По нашим данным, при лапароскопическом методе более пригодны другие варианты реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента без его резекции. Например, при стенозе небольшой протяженности мы прибегаем к пластике по Фенгеру (Fenger), рассекая стенозированный участок в продольном направлении и ушивая дефект - в поперечном.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология