Лапароскопическая кольпосуспензия

24 Февраля в 21:33 1198 0


Лапароскопическая кольпосуспензия (операция Ванкаля-Шусслера [Vancaille-Schuessler])

ЧРЕЗБРЮШИННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОЛЬПОСУСПЕНЗИЯ

Перед операцией необходимы подготовка кишечника и применение антибиотиков широкого спектра действия. Операцию производят под наркозом. Устанавливают уретральный катетер и назогастральный зонд. Бальную укладывают на спину в положение для камнесечения. Живот и влагалище обрабатывают антисептическим раствором.

После наложения пневмоперитонеума вводят 10- или 11-миллиметровый троакар через нижний край пупка, 11-миллиметровый троакар -посредине между лобковым симфизом и пупком и два 5-миллиметровых троакара - латеральнее прямых мышц живота, посредине между пупком и передней верхней подвздошной остью с обеих сторон. Разделяют спайки в брюшной полости.

Входят в предбрюшинное пространство над лобком медиальнее левой медиальной паховой складки. Обнажают заднюю поверхность лобковой кости. Ассистент отводит мочевой пузырь в сторону и удерживает его в этом положении. Входят в позадилобковое пространство, ограниченное спереди лобковой дугой, сзади - влагалищем и уретрой. Тщательно коагулируют кровоточащие сосуды.

Вводят 2 пальца во влагалище и поднимают его, через надлобковый порт прошивают синтетической рассасывающейся нитью 2-0 влагалищную фасцию несколько латеральнее уретры, затем проводят нить через гребешковую связку. Подтягивая нить, определяют положение шейки мочевого пузыря. Второй шов накладывают с другой стороны от уретры.
Нити завязывают вне брюшной полости, затем узел затягивают, одновременно приподнимая шейку мочевого пузыря пальцем, введенным во влагалище. Вместо швов можно наложить рассасывающиеся скобки (LapraTy, Ethicon), приподняв влагалище до необходимого уровня и приблизив его к лобковому симфизу. Вторую пару швов накладывают вблизи шейки мочевого пузыря. Дефект брюшины закрывают с помощью скобок. Брюшную полость не дренируют.

ВНЕБРЮШИННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОЛЬПОСУСПЕНЗИЯ

Внебрюшинный доступ не показан у больных, которым производились поперечные разрезы внизу живота или большие операции на органах малого таза.

Положение больной. После введения в мочевой пузырь катетера Фолея 24F и раздувания баллона до 5 мл больную укладывают на спину. Нижние отделы живота и промежность обрабатывают антисептическим раствором. Необходим баллонный диссектор, сделанный из пальца резиновой перчатки или шготовденный промышленным способом (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Разрез и доступ. Производят горизонтальный разрез кожи чуть ниже пупка и обнажают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. В области углов разреза на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота накладывают по 1 шву синтетической рассасывающейся нитью 1-0 и рассекают белую линию живота. Волокна мышцы разводят зажимом, вводят указательный палец между мышцей и задней стенкой ее влагалища и, расслаивая ткани, выделяют место для баллона. Вводят баллон и располагают его на уровне дугообразной линии.



Инсуффляция. Наполняют баллон физиологическим раствором или воздухом под контролем сфигмоманометра до 800 или 1000 мл. Баллон сдувают и удаляют. Вводят канюлю Хассона и фиксируют ее, подшивая к тканям. Инсуффлируют углекислый газ с высокой скоростью потока под давлением 15 мм рт. ст. до тех пор, пока не будет достигнуто достаточное для операции расслаивание тканей (меньше, чем для лимфаденэктомии, но больше, чем для позадилобковых операций).
Введение троакаров. Вводят лапароскоп диаметром 10 мм с косой оптикой (30°). Затем внебрюшинно устанавливают 2 дополнительных порта: один, 10- или 12-миллиметровый, - посредине между пупком и лобковым симфизом, другой, 5-миллиметровый, - чуть выше лобкового симфиза. Возможна иная методика, по которой 2 последних порта устанавливают внизу живота с обеих сторон. Следует остерегаться повреждения брюшины.

Идентифицируют и обнажают лобковую кость, отводя от нее ткани слева направо (отслаивание тканей в основном проводится с помощью баллона). Отделяют жировую ткань от уретры и части передней стенки влагалища, используя в качестве ориентира баллон катетера, находящийся внутри мочевого пузыря. Кровотечение из крупных вен останавливают наложением скобок.

Во влагалище вводят указательный палец левой руки (или тупфер). На стенку влагалища латеральнее уретры накладывают 1 или 2 шва синтетической нерассасывающейся нитью 2-0, нить проводят через лобковый симфиз, что по существу является модификацией операции Маршалла-Марчетти-Крантца.

Для более надежной фиксации обнажают гребешковые связки и с каждой стороны проводят нити через них, что является модификацией кольпосуспензии по Берчу. Приподнимая влагалище пальцем, нити завязывают вне раны и «толкателем» смещают узел в зону операции. Концы нитей можно скреплять также рассасывающимися скобками (LapraTy). Проводят эндоскопический контроль фиксации.

Под визуальным контролем инструменты удаляют. Дефекты фасции ушивают синтетической рассасывающейся нитью 1-0. После эвакуации газа канюлю Хассона удаляют. Закрывают дефект в околопупочной области, завязывая швы-держалки, и ушивают кожу внутрикожным швом. Уретральный катетер удаляют на следующее утро.

К послеоперационным осложнениям относятся кровотечение из позадилобкового пространства и перфорация мочевого пузыря.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология