Лапароскопическая и мини-лапаротомическая тазовая лимфаденэктомия

24 Февраля в 11:21 2545 0


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ЧРЕЗБРЮШИННЫМ ДОСТУПОМ

Лапароскопическую лимфаденэктомию обычно выполняют непосредственно перед радикальной промежностной простатэктомией.

Помимо внебрюшинного, иногда используют чрезбрюшинный доступ. Последний более удобен у тучных пациентов или больных, ранее перенесших большие операции на органах брюшной полости. Поскольку выполнение операции каждым из этих доступов требует значительного времени и длительного периода обучения, то часто пользуются минилапаротомным доступом при длине разреза до 6 см (п. 5). К недостаткам лапароскопического метода относятся возможность внедрения петли кишки в образующуюся забрюшинную грыжу и повышенный риск ее повреждения во время лучевой терапии; кроме того, развитие тяжелой кишечной непроходимости значительно увеличивает угрозу расхождения краев раны после позадилобковой простатэктомии.

Больного перед выполнением лапароскопической операции обязательно предупреждают о возможности продолжения ее (в случае осложнений) открытым способом. Определяют группу крови и резус-фактор. Полную подготовку кишечника проводят больным, которые ранее перенесли операции на органах брюшной полости, и больным, которым при отрицательных результатах гистологического исследования лимфатических узлов будет выполнена простатэктомия. В остальных случаях накануне перед операцией ставят очистительную клизму.

За 1 ч до вмешательства и дважды в послеоперационном периоде вводят антибиотики широкого спектра действия.
Инструметы. В лапароскопический набор инструментов должны входить пара 5-миллиметровых коагуляционных ножниц, два 5-миллиметровых коагуляционных и препаровочных пинцета, иглодержатель, инструмент для наложения лигатур, кровоостанавливающие зажимы, клипаторы, веерообразный кишечный ретрактор, 10-миллиметровый ложкообразный зажим, УЗ-датчик, корзинки или сетки, а также ирригационно-аспирационная система. Дополнительно используют устройство для удерживания инструментов («механическая рука»), аквадиссектор, биполярную или монополярную систему коагуляции, аргоновый и другие лазеры. «Механическая рука» позволяет хирургу управлять видеокамерой.

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Мочевой пузырь катетеризируют, в желудок вводят назогастральный зонд. Обрабатывают кожу живота. Под крестец подкладывают валик, а под места, подверженные длительному давлению, - мягкие подкладки. Больного переводят в положение Тренделенбурга под углом 15°, предварительно подложив под плечи специальные упоры. Операционное поле изолируют таким образом, чтобы были доступны половые органы на случай необходимости тракции за яичко или выполнения орхиэктомии при раковом поражении лимфатических узлов.
Инсуффляция. Проведение инсуффляции описано ранее. Если планируется позадилобковая простатэктомия, то вместо поперечного разреза используют небольшой вертикальный в проекции нижней пупочной складки. Вводят иглу Вереша и наполняют брюшную полость воздухом, создавая давление в ней несколько выше обычного (от 15 до 20 мм рт. ст.), что помогает при проведении троакара.

Через пупок вводят 10- или 11-миллиметровый троакар и устанавливают лапароскоп, подсоединенный к видеосистеме
Рис.1. Через пупок вводят 10- или 11-миллиметровый троакар и устанавливают лапароскоп, подсоединенный к видеосистеме

Через пупок вводят 10- или 11-миллиметровый троакар и устанавливают лапароскоп, подсоединенный к видеосистеме. Осматривают органы брюшной полости для исключения их повреждения, в дальнейшем подобные осмотры регулярно повторяют. Под непосредственным лапароскопическим контролем устанавливают еще 3 рабочих порта так, чтобы места введения всех троакаров напоминали ромб. После трансиллюминации брюшной стенки и исключения возможности повреждения сосудов 10- или 11-миллиметровый порт устанавливают по срединной линии над лобковым симфизом, а 2 боковых (5- или 10-миллиметровых) - на середине или на границе наружной и средней трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком.

Троакары желательно вводить не через прямые мышцы живота, а рядом с ними. Для лучшей маневренности, особенно у тучных больных, используют 4 рабочих порта. Вместо одного надлобкового троакара устанавливают два 5-миллиметровых порта на границе внутренней и средней трети линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с лобковым симфизом. Порты подшивают к коже живота. Увеличивают угол наклона операционного стола (положение Тренделебурга 30°), затем стол поворачивают на 15-30° вправо или влево, приподнимая сторону операции.

Ориентируют видеокамеру для визуализации органов брюшной полости
Рис.2. Ориентируют видеокамеру для визуализации органов брюшной полости

Ориентируют видеокамеру для визуализации органов брюшной полости. Идентифицируют медиальную пупочную складку (облитерированная пупочная артерия), идущую рядом с мочевым пузырем к пупку, латеральную пупочную складку (нижние эпигастральные сосуды) и срединную пупочную складку (заросший мочевой проток), отходящую от верхушки мочевого пузыря, семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды, проникающие во внутреннее паховое кольцо (легко обнаруживаются при потягивании за яички), нижние надчревные сосуды, идущие вертикально вверх по передней брюшной стенке латеральнее медиальной пупочной складки, кпереди и медиальнее внутреннего пахового кольца. Кроме того, идентифицируют мочеточник и заметно пульсирующую наружную подвздошную артерию. Рассекают спайки. Для лучшей визуализации запирательных лимфатических узлов необходимо мобилизовать слева сигмовидную кишку, справа - червеобразный отросток и слепую кишку.

Вначале рассекают листок брюшины над лобковым симфизом непосредственно кнаружи от медиальной пупочной складки. Рассечение продолжают кзади, ориентируясь на медиальную стенку наружной подвздошной артерии, вплоть до бифуркации общей подвздошной артерии. Второй разрез, произведенный латеральнее 1-го на 2-3 см, позволяет улучшить обзор путем откидывания образовавшегося треугольного лоскута заднего листка брюшины.

Семявыносящий проток в месте пересечения с подвздошными сосудами клипируют
Рис.3. Семявыносящий проток в месте пересечения с подвздошными сосудами клипируют

Семявыносящий проток в месте пересечения с подвздошными сосудами клипируют или коагулируют и пересекают, чтобы облегчить удаление подвздошных и запирательных лимфатических узлов.

С помощью пальпации идентифицируют лобковую кость
Рис.4. С помощью пальпации идентифицируют лобковую кость

С помощью пальпации идентифицируют лобковую кость. Обнажают медиальный край наружной подвздошной вены, выделяют ее переднюю поверхность, лишенную каких-либо притоков. Выделение продолжают вдоль медиальной стенки вены вплоть до лонной кости, которая служит нижнебоковой границей лимфаденэктомии. При выполнении этого этапа следует остерегаться повреждения глубокой вены, огибающей подвздошную кость, и добавочной запирательной вены, которые могут проходить вблизи лобковой кости.

Медиальную пупочную связку оттягивают медиально и непосредственно рядом с ней проникают в клетчатку
Рис.5. Медиальную пупочную связку оттягивают медиально и непосредственно рядом с ней проникают в клетчатку

Медиальную пупочную связку оттягивают медиально и непосредственно рядом с ней проникают в клетчатку, определяя медиальную границу лимфаденэктомии. Лимфатические узлы отсекают от лобковых костей, коагулируя мелкие кровоточащие сосуды.

Идентифицируют лобковую кость, переднюю поверхность запирательного нерва и запирательных сосудов для определения дистальной границы лимфаденэктомии.

Жировую клетчатку вместе с лимфатическими узлами тупо выделяют из запирательной ямки по направлению к бифуркации общей подвздошной артерии. Кровотечение из мелких сосудов легко останавливают коагуляцией. Ассистент, отводя латерально наружную подвздошную вену, обнажает глубокий слой рыхлой соединительной ткани, покрывающий глубокую подвздошную вену. Последнюю выделяют до бифуркации наружной подвздошной артерии, которая является верхней границей лимфаденэктомии. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочеточник, который пересекает подвздошные сосуды ниже, чем показано на рисунке.

При извлечении инструмента клапан на канюле удерживают открытым, чтобы не создать отрицательного давления. Ткань захватывают ложкообразным зажимом и извлекают под контролем зрения через 10- или 11-миллиметровый надлобковый порт. Препарат отправляют на срочное гистологическое исследование. После рассечения спаек с сигмовидной кишкой приступают к лимфаденэктомии слева.

По окончании лимфаденэктомии осматривают органы малого таза и брюшной полости. Троакары последовательно удаляют под контролем зрения. Послеоперационные отверстия, особенно в фасции, ушивают, накладывают повязки. Удаляют назогастральный зонд. Однако мочевой баллонный катетер целесообразно оставить в мочевом пузыре для контроля диуреза. Пить больному разрешают в тот же день вечером. На следующий день больного выписывают, проинструктировав его, что нужно делать в случае возникновения болей в животе, вздутия живота, появления лихорадки, отека ног, одышки и воспаления в области швов.

Выделение семенных пузырьков перед промежностной простатэктомией. При отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах по данным гистологического исследования, когда планируется выполнить промежностную простатэктомию, можно лапароскопически выделить семенные пузырьки (Teichman et al., 1995). Для этого прямую кишку веерообразным ретрактором смещают кзади. Мочевой пузырь с помощью отсоса приподнимают, обнажая позадипузырное пространство. Пинцетами захватывают семявыносящие протоки, пересеченные при лимфаденэктомии, и выделяют их в ретровезикальном пространстве до достижения медиальной поверхности семенных пузырьков. Захватывают верхушку семенного пузырька зажимом и выделяют его из ложа, пользуясь ножницами, диатермокоагулятором и 5-миллиметровым световодом аргонового лазера. Выделение продолжают до места впадения семявыносящего протока в семявыбрасывающий проток.

По завершении операции проверяют, нет ли кровотечения и не повреждены ли случайно внутренние органы, обязательно осматривают места введения портов. Рану промывают с помощью ирригационно-аспирационной системы. Порты удаляют, выпускают газ из брюшной полости. Места проколов брюшной стенки ушивают, накладывают стерильные повязки. Приступают к радикальной промежностной простатэктомии.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При повреждении крупных сосудов, возможно, потребуется переход на открытую операцию. Сосуд пережимают выше и ниже места повреждения, поддерживают пневмоперитонеум для временной остановки кровотечения (пока сосуд не будет ушит путем открытой операции). К значительному кровотечению может привести пересечение проксимального отдела медиальной пупочной складки. Повреждение мочевого пузыря во время операции удается устранить лапароскопически, но если оно не распознано во время операции, то для восстановления целостности мочевого пузыря может потребоваться повторное вмешательство. Повреждение мочеточников, как и кишечника, независимо от того, когда оно обнаружено, должно быть устранено с помощью открытой операции. Частота этих осложнений коррелирует с опытом и квалификацией хирурга. Кроме того, отказ от продолжения лапароскопической операции может возникнуть при значительных технических трудностях или некоторых анатомических особенностях тела больного.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Кровотечение в послеоперационном периоде может потребовать выполнения экстренной лапаротомии. Лимфоцеле часто развивается при неполном восстановлении брюшинного покрова. В качестве метода лечения этого осложнения возможна лапароскопическая марсупиализация. Тонкокишечная непроходимость развивается редко. Повреждение мочеточников обычно диагностируется поздно, при появлении у больного боли и тошноты. При обследовании выявляют скопление мочи. Методом лечения является резекция поврежденного мочеточника. Повреждение внутренних органов встречается довольно редко, но является показанием к переходу на открытую операцию. В местах проколов брюшной стенки могут образовываться грыжи. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей не характерен для лапароскопических операций; для профилактики этого осложнения используют эластическое бинтование ног.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЕЗИКУЛЭКТОМИЯ (операция Кавусси [Kavoussi])

Удаление семенных пузырьков можно произвести лапароскопически после завершения лимфаденэктомии непосредственно перед выполнением радикальной промежностной простатэктомии. Этот этап операции выполняют в период ожидания результатов срочного гистологического исследования иссеченных лимфатических узлов.
Для везикулэктомии используют уже установленные 4 или 5 портов для лапароскопической тазовой лимфаденэктомии. В прямокишечно-пузырном углублении рассекают передний листок брюшины, ориентируясь на медиальную поверхность семявыносящего протока. Ассистент отводит кпереди передний листок рассеченной брюшины и мочевой пузырь, а хирург смещает прямую кишку кзади. Брюшину отсепаровывают, выделяют и берут на зажимы ампулы обоих семявыносящих протоков.

Подтягивая их кверху, определяют расположение семенных пузырьков. Последние выделяют тупым путем, начиная с медиальной поверхности и помня, что мочеточники проходят сзади и сбоку от семявыносящих протоков. Выделяют и клипируют артерию семенного пузырька. Затем пузырек приподнимают и отсепаровывают его латеральную поверхность от сосудисто-нервного пучка. При этом вблизи пучка стараются не пользоваться коагулятором. Ампулы семявыносящих протоков подтягивают кпереди, а прямую кишку отводят от задней поверхности предстательной железы. Введение ассистентом указательного пальца в прямую кишку уменьшает возможность повреждения прямой кишки и облегчает ее выделение.



Операционную рану промывают изотоническим раствором с добавлением гепарина, после чего осторожно снижают внутрибрюшное давление, чтобы выявить кровоточащие сосуды. Семенные пузырьки подгибают подпредстательную железу, степлером сшивают брюшину. Порты удаляют, а больного укладывают в положение для высокого камнесечения с целью выполнения радикальной промежностной простатэктомии.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ВНЕБРЮШИННЫМ ДОСТУПОМ (операция Даса-Ташимы [Das-Tashima])

Внебрюшинный доступ более труден, поскольку нельзя воспользоваться основными ориентирами - семявыносящим протоком и медиальной пупочной складкой, которые приподнимаются вместе с брюшиной. Для определения границ лимфаденэктомии хирург должен ориентироваться на подвздошные сосуды и запирательный нерв. При этом доступе всасывается больше углекислого газа, однако он предпочтителен у тучных больных, ранее перенесших операции или дистанционную лучевую терапию.

Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга под углом наклона стола 15°. Производят разрез длиной 3 см вдоль нижнего края пупка или отступя от последнего на 2 см. Рассекают подкожную жировую клетчатку до белой линии живота. На фасцию прямых мышц живота накладывают швы-держалки. Тупым путем пальцем проникают в забрюшинное пространство, отслаивая брюшину от фасции прямых мышц живота по направлению к лобковому симфизу. По достижении лобка проникают в ретциево пространство, отсепаровывая боковые отделы брюшины. Устанавливают баллонный диссектор (Gaur). Наполняют его изотоническим раствором (800-1200 мл) и оставляют наполненным на 5 мин для тампонирования кровоточащих сосудов. После этого баллон опорожняют и удаляют.

Устанавливают троакар Хассона и подшивают его к коже. Начинают инсуффляцию углекислого газа до достижения давления 10-15 мм рт. ст. Вводят лапароскоп и при необходимости намечают места введения других троакаров. По срединной линии на 3 см выше лобкового симфиза устанавливают второй 10-миллиметровый троакар и выделяют боковые отделы предпузырного пространства. Затем вводят еще два 5-миллиметровых рабочих порта, располагая их у наружного края прямых мышц живота примерно на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом.

При этом стараются не повредить брюшину, поскольку тогда газ из забрюшинного пространства будет попадать в брюшную полость и операция будет осуществляться чрезбрюшинным доступом (вероятность такого осложнения велика у больных, ранее перенесших операции на нижнем этаже брюшной полости). Хирург вместе с ассистентом становятся с противоположной от операции стороны, через боковой порт вводят видеокамеру и осматривают через малый таз запирательную ямку. Традиционные ориентиры при этом отсутствуют. Идентифицируют ветвь лобковой кости и начинают рассекать ткани латеральнее ее.

В бедренном канале иссекают лимфатический узел Клоке, выделяют клетчатку с лимфатическими узлами латеральнее наружной подвздошной вены. Вену отводят в сторону и обнажают боковую стенку малого таза. Мочевой пузырь и околопузырную клетчатку смещают медиально, что позволяет выделить запирательный нерв - заднюю границу лимфаденэктомии. Запирательные лимфатические узлы выделяют по направлению к бифуркации подвздошных сосудов. Для предотвращения лимфореи лимфатические сосуды тщательно коагулируют или клипируют. Затем хирург переходит на противоположную сторону для выполнения аналогичной лимфаденэктомии на этой стороне. Давление газа постепенно снижают, следя за появлением кровоточащих сосудов, после чего порты удаляют. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах выполняют простатэктомию. (Отсроченная позадилобковая простатэктомия после внебрюшинной лапароскопической лимфаденэктомии связана с большими техническими трудностями.)

Частота осложнений при внебрюшинном доступе ниже, поскольку брюшная полость не вскрывается, однако лимфоцеле наблюдается чаще.

Комментарий X. Винфилда (H. Winfield)

Минимальная инвазивность диагностической лапароскопической лимфаденэктомии может быть соблюдена при тщательным отборе больных и достаточном опыте хирурга. Работа в составе лапароскопической операционной бригады специалистов, владеющих всем необходимым инструментарием, методикой инсуффляции, навыками работы в условиях изображения, получаемого с помощью лапароскопической видеоаппаратуры, позволяет снизить риск этого метода лечения.

Решающим в проведении лапароскопического вмешательства внутрибрюшинным доступом является создание пневмоперитонеума углекислым газом. Если провести иглу Вереша по нижнему краю пупка не удается, я пытаюсь ввести ее по верхнему краю, направляя конец иглы в сторону мыса крестца. Это позволяет проникнуть в брюшную полость непосредственно ниже пупка, где брюшная стенка представлена только сухожильной пластинкой. В случае неудачи я без колебаний устанавливаю троакар Хассона («открытая лапароскопия»). Многие хирурги сразу используют этот метод для уменьшения риска повреждения сосудов и внутренних органов во время слепого введения иглы Вереша и пункции троакаром.

Внебрюшинный доступ более удобен у тучных больных, при этом необходимое рабочее пространство создают, используя принцип баллонной диссекции. Изолируют петли кишечника и брыжейку, не нарушая целостности париетальной брюшины. Брюшинный мешок мобилизуют и смещают кверху до введения боковых троакаров. Повреждение брюшины приводит к просачиванию углекислого газа в брюшную полость, что вызывает сдавление, а затем, возможно, и спадение ретциева пространства. В этом случае опытный хирург-лапароскопист способен продолжить операцию чрезбрюшинным доступом. При внебрюшинном доступе возможны появление значительной подкожной эмфиземы и повышенное всасывание углекислого газа, что является относительным противопоказанием у больных с нарушенной функцией легких. Кроме того, при этом доступе чаще развивается лимфоцеле. У больных нормостеников я предпочитаю внутрибрюшинный доступ.

Более чем у 85% больных первые метастазы рака предстательной железы обнаруживаются в запирательных лимфатических узлах. Лапароскопическое удаление этих лимфатических узлов с целью исключения опухали связано с минимальной травмой для больного. Я предпочитаю вначале идентифицировать медиальный край наружной подвздошной вены и затем продолжить выделение до лобковой кости. Этот прием безопаснее, так как при наличии добавочной вены ее можно без особого риска отделить от удаляемой группы лимфатических узлов. Ориентируясь на переднюю поверхность запирательного нерва как на плоскость иссечения, можно избежать повреждения заднемедиальных ветвей запирательных сосудов.

Однако, если они проходят через скопления лимфатических узлов, я пересекаю эти сосуды. Расширенная лапароскопическая лимфаденэктомия выполняется некоторым больным при подозрительном увеличении лимфатических узлов, расположенных вдоль наружной или общей подвздошной артерии, и больным, страдающим злокачественными заболеваниями мочевого пузыря, полового члена и мочеиспускательного канала. При этом травматичность диагностической процедуры зависит от протяженности лимфаденэктомии.

В руках урологов, регулярно выполняющих лапароскопические операции и потому в совершенстве владеющих их техникой, лапароскопический метод серьезно конкурирует с традиционным, отличаясь от него меньшей травматичностью, высокой эффективностью и меньшей стоимостью.

МИНИ-ЛАПАРОТОМИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ (операция Стейнера-Маршалла [Steiner-Marshall])

Диагностическую лимфаденэктомию можно выполнить из небольшого разреза, который не требует специальных инструментов и навыков, приобретаемых в процессе длительного обучения. Длится она меньше, чем лапароскопическая лимфаденэктомия. При отрицательном результате гистологического исследования лимфатических узлов небольшой разрез можно расширить и выполнить позадилобковую простатэктомию или, придав больному соответствующее положение, промежностную простатэктомию.

Инструменты. Выполнение операции облегчается при наличии специальных ретракторов (Mohler, 1995), в частности узкого венного ретрактора для отведения подвздошной вены и узкого длинного (10 см) с суживающимся мягким зеркалом - для отведения нижнего и верхнего краев раны.

Положение больного - на спине; операционный стол слегка разгибают, чтобы приподнять таз. В мочевой пузырь вводят катетер с баллоном емкостью 30 мл, баллон раздувают до 50 мл.

Разрез. Выполняют вертикальный нижний срединный разрез длиной 6 см, отступя 2 см от лобкового симфиза. Рассекают апоневроз прямых мышц живота по белой линии и поперечную фасцию. Ретрактором Ричардсона операционную рану смещают вправо. Выделяют брюшину и проникают в ретциево пространство. Затем операционный стол наклоняют влево на 20° для лучшего обзора запирательной ямки.

Брюшину отслаивают от наружных подвздошных сосудов до бифуркации и смещают с ней кверху семявыносящий проток.
Рис.6. Брюшину отслаивают от наружных подвздошных сосудов до бифуркации и смещают с ней кверху семявыносящий проток.

Брюшину отслаивают от наружных подвздошных сосудов до бифуркации и смещают с ней кверху семявыносящий проток. Для отведения латерального края раны устанавливают средний ретрактор Ричардсона. Мочевой пузырь отводят широким зеркалом, а в верхнем углу раны устанавливают ретрактор Дивера, которым удерживают брюшину и семявыносящий проток. Можно также использовать малый ретрактор Бальфура или, как показано на рисунке, универсальный ретрактор Омни (Minnesota Scientific). Затем выполняют тазовую лимфаденэктомию справа. Рассекают фасцию на уровне пересечения наружной подвздошной вены и внутренней подвздошной артерии вдоль медиального края наружной подвздошной артерии, удаляют лимфатические узлы, скелетируя при этом запирательный нерв. Аналогичную операцию выполняют с другой стороны, предварительно наклонив операционный стол вправо. Удаленные лимфатические узлы отправляют на срочное гистологическое исследование (микроскопия замороженных срезов). При отсутствии метастазов в лимфатических узлах выполняют радикальную простатэктомию, при их обнаружении рану ушивают.

Альтернативный (амбулаторный) метод (Mohler, 1995). Операцию вначале выполняют на стороне, внушающей большее подозрение. Производят косой разрез длиной 3 см на ширину пальца выше точки, которая проецируется на линию, соединяющую лобковый симфиз и переднюю верхнюю подвздошную ость, на расстоянии 1/3 от последней. Выделяют наружную косую мышцу живота и фасцию его прямой мышцы. В месте их соединения выполняют разрез длиной 4 см, располагая его чуть медиальнее фасциального футляра прямых мышц живота, после чего последние смещают к срединной линии тела. Устанавливают кольцевой ранорасширитель и отводят верхний и нижний края раны с помощью глубоких зеркал. Ассистент может отвести медиальный край раны угловым зажимом Фогерти (60°) с подложенной под него марлевой салфеткой. При хорошем освещении, создаваемом лампой, закрепленной на лбу хирурга, выполняют лимфаденэктомию. Удаленные лимфатические узлы отправляют на срочное гистологическое исследование. Аналогичную операцию производят с другой стороны.

При отсутствии метастазов в лимфатических узлах разрез расширяют и выполняют позадилобковую радикальную простатэктомию. При положительном результате гистологического исследования или если планируется промежностный доступ, рану ушивают без дренирования, накладывая на фасции непрерывный шов синтетической монофиламентной нитью (1-0) и внутрикожный шов синтетической рассасывающейся нитью. Затем изменяют положение больного.

Комментарий М. Стейнера (M. Steiner)

Мини-лапаротомическая диагностическая тазовая лимфаденэктомия является превосходной альтернативой стандартному или лапароскопическому методу. Она выполняется через небольшой разрез, который позволяет осуществить полное удаление всех лимфатических узлов под прямым визуальным контролем. Выполнение мини-лапаротомии не требует дополнительной технической подготовки, дорогостоящего оборудования или специальных ретракторов. Более того, если после получения отрицательного результата гистологического исследования лимфатических узлов планируется выполнение промежностной или позадилобковой простатэктомии, то не требуется дополнительной анестезии. Послеоперационный период, как и после лапароскопической операции, характеризуется минимальным обезболиванием, непродолжительным пребыванием пациента в стационаре (от 24 до 48 ч) и более ранним восстановлением трудоспособности, чем после стандартной тазовой лимфаденэктомии.

После выполнения срединного абдоминального разреза очень важно достаточно глубоко проникнуть в ретциево пространство, при необходимости увеличения обзора разрез фасции можно продлить на 1-2 см. С помощью ретрактора Ричардсона рана легко смещается в сторону операции, что позволяет обойтись без дополнительного разреза. Кроме того, для улучшения обзора мочевой пузырь можно отвести медиально широким зеркалом, а брюшину и семявыносящий проток отмобилизовать и сместить вверх и латерально глубоким ретрактором Дивера. Для полного обзора запирательной ямки необходимо наклонить операционный стол на 15-30°.

Во время выполнения тазовой лимфаденэктомии следует остерегаться повреждения добавочной запирательной вены, которая выходит из запирательного отверстия и впадает в наружную подвздошную вену. Возникшее кровотечение трудно остановить, поэтому добавочные запирательные вены можно считать дистальной границей резекции. Эти сосуды встречаются чаще, чем было принято считать. Мы обнаружили их у 80% больных (причем в 96% случаев - с обеих сторон). После выполнения тазовой лимфаденэктомии с одной стороны рану можно сместить и выполнить подобную операцию с другой стороны.

При мини-лапаротомическом доступе средняя продолжительность операции составила 32 мин (от 27 до 45 мин), а объем кровопотери во время вмешательства - менее 20 мл. Количество удаленных лимфатических узлов в среднем аналогично таковому при традиционном методе.

Мини-лапаротомическая лимфаденэктомия сочетает преимущества традиционной и лапароскопической операции. Она позволяет удалять лимфатические узлы под непосредственным визуальным контролем, как при традиционной лимфаденэктомии. Более того, если при гистологическом исследовании метастазы в лимфатических узлах не обнаруживаются, радикальную простатэктомию можно выполнить в условиях обезболивания лишь одним препаратом. Подобно лапароскопической лимфаденэктомии, преимуществами этой операции являются низкая травматичность, короткий период пребывания в стационаре, лучший косметический эффект. По этим причинам мини-лапаротомическая лимфаденэктомия является прекрасным методом выбора у больных с высоким риском метастазов рака в лимфатические узлы, которым показана диагностическая лимфаденэктомия.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50040 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36435 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20037 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология